Старческая астения и артериальная гипертензия (лекция)

Часто старческая астения наблюдается у человека, страдающего артериальной гипертензией (АГ). У людей в возрасте старше 75 лет АГ встречается почти в 80% случаев [1, 3, 5]. Сама по себе АГ может ускорить время появления старческой астении, а также является бесспорным независимым фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и смертности [10, 11].

Цель лекции: рассмотрение особенностей клинических проявлений, диагностики и лечения АГ в сочетании с СА.

Старческая астения. Старческая астения (СА) (англ. frailty) является финальным проявлением возрастных изменений в сочетании с морбидными изменениями и приводит к неуклонному снижению параметров, характеризующих функционирование организма. Распространенность старческой астении составляет 12,9%. Развитие СА повышает риск развития неблагоприятных исходов, в том числе смерти, в 1,8–2,3 раза, падений и переломов в 1,2–2,8 раза, физических ограничений в 1,5–2,6 раза [5, 7, 8].

К факторам риска развития СА относят старческий возраст, социальные факторы (низкий уровень дохода, одинокое проживание, низкий уровень образования), а также низкий уровень физической активности, депрессию, недостаточное и некачественное питание, полипрагмазию [8].

В настоящее время выделено около 65 гериатрических синдромов, которые могут привести к развитию старческой астении. Наиболее часто в гериатрической практике встречаются следующие гериатрические синдромы: саркопения, нарушения слуха и зрения, падения, нарушения памяти, запор, недержание мочи и/или кала, нарушение аппетита, сна, хронические болевые синдромы, пролежни, гипотермия, депрессия, а также синдром насилия над стариками.

Существуют две модели, описывающие возникновение СА: фенотипическая и модель накопления дефицитов. Фенотипическая модель включает пять критериев: значительное снижение физической активности, снижение скорости передвижения, потерю веса из-за саркопении, выраженную слабость и повышенную утомляемость, снижение силы кисти. Модель накопления дефицитов включает в себя оценку от 40 до 70 дефицитов и расчет индекса СА [5, 8, 9].

Алгоритм диагностики старческой астении [12, 13].

Вопросы:

• 1.    Наблюдаете ли Вы снижение веса тела на 5кг и более за последние 6 месяцев? (Да/Нет)

• 2.    Снижение зрения и/или слуха приводят Вас к каким-либо ограничениям в повседневной жизни? (Да/Нет)

• 3.    Отмечались ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением? (Да/Нет)

• 4.    Имеется ли у Вас в течение последних недель ощущение подавленности, тревоги или грусти? (Да/Нет)

• 5.    Испытываете ли Вы сложности с запоминанием, способностью планировать, пониманием, ориентацией? (Да/Нет)

• 6.    Имеется ли у Вас недержание мочи? (Да/Нет)

• 7.    Возникают ли у Вас затруднения при перемещении на улице или по дому (ходьба до 100 м/подъ-ем на один лестничный пролет)? (Да/Нет)

Результаты:

• ≥3    положительных ответов: «хрупкие пациенты». Обязательны: комплексная гериатрическая оценка, консультация врача-гериатра, составление индивидуального плана ведения пациента;

• 1– 2 положительных ответа: «прехрупкие пациенты». Целесообразна консультация врача-гериатра;

• 0    положительных ответов: «крепкие пациенты».

Сочетание старческой астении и артериальной гипертензии. Время появления СА может ускорить имеющаяся у пациента артериальная гипертензия (АГ) [10], которая встречается у большинства людей старше 75 лет. АГ является состоянием, характеризующимся устойчивым повышением уровней артериального давления (АД): систолического АД (СаД) 140мм рт. ст. и выше и/или диастолического АД (ДАД) 90мм рт. ст. и выше. 70% всех случаев гипертонии пожилых составляет изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ): САД≥140 мм рт. ст., ДАД<90 мм рт. ст. С увеличением возраста организма человека наблюдается повышение САД по меньшей мере до 80 лет. По мере старения организма увеличивается ригидность сосудистой стенки, в том числе аорты, соответственно увеличивается скорость пульсовых волн, движение прямой и обратной волны навстречу друг другу, что приводит к повышению САД в аорте [2; 5]. В то же время ДАД имеет тенденцию к повышению только до 50–60 лет, а затем остается на прежнем уровне или же несколько снижается. Чем старше возраст пациента, тем чаще у него встречается ИСАГ. Особенно велика вероятность ИСАГ в группе «хрупких» пациентов, т. е. пациентов, имеющих признаки старческой астении. Если в возрасте до 40 лет распространенность ИСАГ составляет 0,1%, то в 70-80-летнем возрасте ее распространенность достигает 23,6% [1,2, 5, 10]. Различают два типа ИСАГ: I тип (первичная систолическая гипертония) и II тип (трансформация систолодиастолической АГ в ИСАГ) [14].

Высокое пульсовое АД при ИСАГ за счет высокого САД приводит к повышению нагрузки на левый желудочек и повышению потребности миокарда в кислороде. Снижение ДАД при высоком САД способствует снижению коронарной перфузии и также влияет на кровоснабжение миокарда. Имеются данные о том, что уровень ДАД ниже 70 мм рт. ст. взаимосвязан с повышенным риском смерти [5, 10].

Важные механизмы формирования АГ в старших возрастных группах [14]:

• а)    снижение растяжимости аорты — основной механизм развития ИСАГ;

• б)    формирование нефросклероза — возникновение объемзависимых подъемов АД;

• в)    повышение чувствительности к поваренной соли сосудистой стенки — увеличение вазоконстрикции;

• г)    повышение порога вкусовых восприятий поваренной соли — увеличение употребления поваренной соли.

Клинические особенности АГ в сочетании со СА у пациентов старших возрастных групп [14]: (часто) ИСАГ; высокое пульсовое давление; значительная вариабельность артериального давления; (часто) ортостатическая гипотония; (часто) пост-прандиальная гипотензия; (часто) феномен Ослера (повышенная ригидность стенки плечевой артерии); (часто) «гипертония белого халата»; (часто) метаболические нарушения (сахарный диабет, дислипидемия, подагра); течение на фоне полиморбидности; частое применение НПВС; утренний подъем артериального давления.

Многие пациенты старших возрастных групп отмечают высокую вариабельность АД в течение дня: часто утренний подъем цифр АД и вечерний их спад.

У многих пациентов пожилого и старческого возраста после приема пищи отмечается снижение АД более чем на 20 мм рт. ст., т. е. постпрандиальная гипотензия.

При перемене положения тела с горизонтального на вертикальное у людей старше 60 лет нередко отмечается снижение АД более чем на 20 мм рт. ст., что называют ортостатической гипотензией [15]. Она является доказанным независимым фактором риска сердечно-сосудистых катастроф и смерти у людей старше 60 лет. В некоторых исследованиях показано, что ортостатическая гипотензия чаще встречается при применении β-адреноблокаторов, гидрохлортиазина, ингибиторов АПФ, α-адреноблокаторов. Риск появления ортостатической гипотонии повышается в случае падения объема циркулирующей крови или при развитии острых заболеваний. Развитию ортостатической и постпрандиальной гипотонии способствует снижение чувствительности барорефлекса, которое отмечается в пожилом возрасте. Более выраженный утренний подъем АД и недостаточное ночное снижение АД у пожилых людей также могут быть связаны со снижением чувствительности барорефлекса.

Псевдогипертония при старении возникает из-за «несдавливаемости» периферических сосудов вследствие их кальцификации (феномен Ослера). Это приводит к получению более высоких показателей АД при аускультативном измерении, чем при внутриартериальной регистрации. Для обнаружения феномена Ослера следует нагнетать воздух в манжету тонометра выше САД и одновременно пальпировать плечевую или лучевую артерию. Проба считается положительной при сохранении на одной из артерий пульсации [5].

Исследование National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) показало, что СА ассоциирована с АД и смертностью в большей мере, чем хронологический возраст. Аналогичная тенденция получена и для риска возникновения инсульта [5, 11].

В возрасте 70–80 лет без СА высокое АД имеет связь с замедлением ходьбы и зависимостью. Но у людей старше 80 лет со СА, наоборот, низкое АД имеет связь с уменьшением силы кисти при динамометрии и снижением функционирования, а также способствует ускорению формирования когнитивных нарушений и деменции. Характер взаимосвязи между АД и нарушениями когнитивных функций меняется в возрасте примерно 75 лет [5].

Согласно современным представлениям, повышенное АД в возрасте до 60 лет, бесспорно, способствует развитию когнитивных и физических нарушений в более старшем возрасте, но эта ассоциация с возрастом меняется на противоположную. У пациентов со СА ассоциация между АД и риском смерти может быть обратной. Высокое АД, вероятно, является хорошим признаком у пациентов 80 лет и старше. При низком уровне АД у человека 75 лет и старше регуляторные механизмы сохранения перфузии жизненно важных органов при наличии ригидности стенки артерий могут не работать. У очень пожилых людей в течение трех лет перед смертью АД начинает постепенно снижаться [2, 5, 11]. Следовательно, повышенное АД у людей старших возрастов, возможно, является компенсаторным механизмом сохранения перфузии органов, способствует снижению заболеваемости и функциональных нарушений.

Диагностика АГ. Диагностика АГ у пожилого пациента имеет особенности. Следует помнить, что начало АГ в молодом возрасте повышает вероятность ее вторичного генеза. В то же время впервые появившаяся АГ в возрасте старше 60 лет возможна при почечном паренхиматозном происхождении гипертонии и при ишемической болезни почек [14]. АГ в сочетании с дневной сонливостью или жалобы на появление храпа могут свидетельствовать о синдроме обструктивного апноэ во сне. Высокий уровень АД и внезапное начало болезни встречаются при тромбозе или сужении почечных артерий иной природы. Неэффективность проводимого ранее гипотензивного лечения требует исключения вазоренального механизма АГ. Кризовое течение АГ у пожилых возможно как при гипертонической болезни, так и при феохромоцитоме, случаи выявления которой впервые в пожилом возрасте иногда встречаются [14]. Гипертонические кризы у пациентов старше 60 лет обычно клинически менее яркие, чем у молодых пациентов.

При обследовании пожилого и/или старого пациента с АГ во время выполнения комплексной гериатрической оценки рекомендовано [5, 9]:

• 1)    проводить аускультацию сонных артерий и сердца и обращать внимание на наличие систолического шума над сонными артериями (признак стеноза сонных артерий) и над аортальным клапаном (признак стеноза аортального клапана);

• 2)    во время первой комплексной гериатрической оценки измерять АД на обеих руках, для дальнейших измерений использовать руку с более высоким уровнем САД;

• 3)    измерять АД не менее трех раз в положении лежа и рассчитывать среднее значение двух последних измерений;

• 4)    проводить ортостатическую пробу для выявления ортостатической гипотонии (после не менее

чем 7-минутного отдыха в горизонтальном положении измерить АД 3 раза с интервалом в 1 минуту) и ЧСС, попросить пациента перейти в вертикальное (при невозможности — сидячее) положении и измерить АД и ЧСС через 1, 2 и 3 минуты, отметить наличие симптомов;

• 5)    измерять ЧСС, обращать внимание на наличие брадикардии и нарушений ритма сердца;

• 6)    оценивать пульсацию артерий нижних конечностей (признак атеросклероза артерий нижних конечностей).

Лечение АГ. Лечение АГ у людей пожилого и старческого возраста без СА предотвращает сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность), потенциально ведущие к зависимости и развитию СА [5]. Однако эффективность антигипертензивного лечения пациентов со СА в отношении функционального статуса изучена в меньшей степени.

Немедикаментозные методы коррекции артериального давления [14] следующие: снижение избыточной массы тела (возможно уменьшение АД на 5–20 мм рт. ст. на 10 кг веса тела); низкокалорийная диета (с достаточным содержанием белка) приводит к снижению АД на 8–14 мм рт. ст.); ограничение поваренной соли может снизить АД на 5–16 мм рт. ст.; дозированная физическая нагрузка позволяет уменьшить АД на 4–9 мм рт. ст.; ограничение употребления алкоголя уменьшает АД на 2–4 мм рт. ст.

Медикаментозная терапия АГ. В Рекомендациях ЕОК/ЕОАГ 2013 г. значение САД >160 мм рт. ст. оценено как уровень АД для пациентов 80 лет и старше, при котором следует начинать антигипертензивную терапию. В США (Объединенный национальный комитет США (ОНК) — 8, Американское общество по АГ (АОАГ)) предложен более низкий уровень САД (150 мм рт. ст и выше) для начала лечения пациентов старших возрастов с АГ. Однако у людей в возрасте

80 лет и старше такой подход к лечению АГ не изучался, поэтому рекомендации по назначению антигипертензивной терапии при САД меньше 160 мм рт. ст. пациентам в возрасте 80 лет и старше не имеют должной доказательной базы [5; 10; 11].

Европейские эксперты устанавливают цифры АД для начала антигипертензивной терапии у пожилых пациентов как >140/90 мм рт. ст., для очень пожилых >160/90 мм рт. ст.; целевые значения для пожилых и очень пожилых людей составляют >130-139/70-79 мм рт. ст. [10]. Показано, что среди пациентов в возрасте 80 лет и старше низкие значения АД чаще связаны с повышением смертности [5]. Российские эксперты не выделяют в отдельную группу население старше 80 лет, поэтому целевое САД у всех больных АГ пожилого и старческого возраста составляет менее 140 мм рт. ст., но при этом подчеркивается, что важно избегать резкого снижения АД. Рекомендации по началу антигипертензивной терапии и целевым уровням АД у людей старших возрастов представлены в табл. 1 [5].

При лечении АГ у пациентов старшего возраста желательна монотерапия [10, 11, 15]. У очень пожилых пациентов назначение всего двух антигипертензивных препаратов в низких дозах может способствовать развитию гипотонии, так как все механизмы поддержания нормального кровотока у людей с увеличением возраста нарушаются. Назначение двух и более лекарственных препаратов может значительно увеличить вероятность появления нежелательных лекарственных взаимодействий и развития негативных эффектов у людей старших возрастных групп вследствие сочетания сердечно-сосудистых проблем с заболеваниями других органов и систем. Важно и то, что увеличение количества назначаемых препаратов не способствует приверженности к лечению, особенно у пациентов 80 лет и старше, у которых вследствие когнитиных нарушений и деменции нередко встречаются ошибки

Таблица 1

Рекомендации по началу антигипертензивной терапии и целевым уровням АД у людей пожилого и очень пожилого возраста [5]

Категория пациентов	Начало антигипертензивной терапии и целевые значения	Примечания
60–79 лет без СА	Начинать антигипертензивную терапию в зависимости	При развитии СА у пациентов
≥80 лет без СА	от категории риска сердечно-сосудистых событий. Антигипертензивная терапия показана всем пациентам с САД ≥160 мм рт. ст. Целевой уровень САД 140–150 мм рт. ст. Начало антигипертензивной терапии может быть рассмотрено при САД ≥140 мм рт. ст. с достижением целевого уровня <140 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости лечения Начинать антигипертензивную терапию при САД ≥160 мм	в возрасте 60–79 лет применяются рекомендации для пациентов 80 лет и старше со СА Обязательно проведение ортостати-
≥80 лет со СА	рт. ст. либо продолжать ранее хорошо переносимую антигипертензивную терапию. Целевое САД 140–150 мм рт. ст. При достижении уровня САД <130 мм рт. ст. дозы препаратов должны быть уменьшены вплоть до отмены. Начинать антигипертензивную терапию с низкой дозы и монотерапии. Комбинированную антигипертензивную терапию начинать только при неэффективной полнодозовой монотерапии. Тщательно мониторировать состояние в отношении появления признаков СА Индивидуальный подход на основе результатов комплексной гериатрической оценки с определением целевых значений АГ и тактики антигипертензивной терапии. Систолическое АД >180 мм рт. ст. есть во всех случаях показание к началу антигипертензивной терапии. Начинать антигипертензивную терапию с низких доз и монотерапии	ческой пробы до и на фоне проведения антигипертензивной терапии. При выявлении ортостатической гипотонии следует оценивать способствующие ей факторы (сопутствующее лечение, недоедание, обезвоживание). Начало антигипертензивной терапии или смена лекарственных препаратов и их доз увеличивает риск падений. Не рекомендовано снижение веса и ограничение соли

в соблюдении режима приема и доз назначенных лекарственных препаратов. [1]. При отсутствии эффекта монотерапии следует рассматривать лечение комбинацией двух лекарственных препаратов, но только если польза от назначения второго препарата больше, чем вероятный риск. У пациентов 80 лет и старше следует избегать лечения более чем тремя лекарственными средствами. Но если до возраста 80 лет пациент принимал более трех лекарственных препаратов и по-прежнему хорошо их переносит или если АД продолжает быть неконтролируемым, возможно использование трех и более препаратов для лечения АГ [5, 10, 11]. Следует особенно внимательно наблюдать за такими пациентами, поскольку вероятность ятрогенных эффектов резко возрастает с увеличением количества назначенных лекарственных препаратов, особенно у пациентов со СА.

В гериатрической практике рекомендуются к применению те же антигипертензивные препараты, что и в терапевтической практике [1, 5]. Все эксперты едины во мнении, что антигипертензивную терапию людям старших возрастных групп можно начинать с назначения тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, блокаторов рецепторов к ангиотензину II, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, однако возможность применения β-адреноблокаторов в качестве стартовой терапии прописана исключительно в рекомендациях ЕОАГ/ЕОК. Тиазидовые диуретики и антагонисты кальция являются препаратами выбора при изолированной систолической АГ [5, 10, 11].

Тактика применения ингибиторов АПФ при АГ у пациентов пожилого и старческого возраста [14]: назначать при отсутствии эффекта от немедикаментозных методов коррекции АГ и назначения диуретиков; первую дозу оценивать по «эффекту первой дозы» в первые 3 часа; начинать с минимальных доз; при недостаточном антигипертензивном эффекте проводить титрование дозы до терапевтически эффективной (каждые 2 недели); обязателен мониторинг калия и креатинина сыворотки крови.

Тактика применения блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) при АГ у пациентов пожилого и старческого возраста [14]. Эти препараты можно назначать «впереди ингибиторов АПФ» в следующих случаях: при неосложненной АГ, АГ у больных сахарным диабетом 2-го типа при наличии диабетической нефропатии. Они могут применяться «при непереносимости ингибиторов АПФ» в следующих случаях: при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, сахарном диабете 2-го типа без поражения почек, сахарном диабете 1-го типа независимо от наличия поражения почек.

Тактика применения диуретиков при АГ у пациентов пожилого и старческого возраста [14]: препараты выбора на начальном этапе антигипертензивной терапии; использование препаратов в минимальных дозах; обязательно уменьшение потребления поваренной соли до 2,5 г/сут.; при отсутствии эффекта использовать комбинацию с ингибиторами АПФ; повышение дозы диуретика не приводит к значительному увеличению эффективности, но увеличивает риск побочных эффектов; возможен синдром ускользания эффекта (активация РААС); необходим контроль уровня электролитов, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы.

Тактика применения β-адреноблокаторов при АГ у пациентов пожилого и старческого возраста [14]. При исходно нестабильном состоянии больного нельзя начинать терапию β-адреноблокаторами. Наиболее опасным периодом лечения β-адреноблокаторами является стартовый период: от 2 до 6 недель. Лечение β-адреноблокаторами следует начинать с назначения минимальных доз, составляющих ⅛ терапевтической. Дозу β-адреноблокаторов должна постепенно титроваться до максимально возможной. Конечной дозой должна быть либо максимальная терапевтическая доза, либо доза, меньшая той, при которой невозможно преодолеть стойкий побочный эффект. Терапию β-адреноблокаторами следует проводить, как правило, пожизненно. β-адреноблокаторы не могут считаться идеальными антигипертензивными препаратами у лиц старшей возрастной группы из-за снижения с возрастом эффективности их применения (табл. 2).

Таблица 2

Причины снижения эффективности β-адреноблокаторов при АГ у пожилых [14]

Патофизиологические механизмы	Специфические возрастные изменения	Эффект β-блокады
Системная гемодинамика	↓ сердечного выброса ↓ ЧСС ↑ системного сосудистого сопротивления	Дальнейшее ↓ сердечного выброса, ↓ ЧСС ↑ системного сосудистого сопротивления
Тип повышения АД	Преобладание ИСАГ	Невыраженный эффект на САД
Сердце	ГЛЖ	Невыраженный эффект в отношении уменьшения ГЛЖ
Почки	↓ почечного кровотока ↓ клубочковой фильтрации ↑ микроальбуминурии	Дальнейшее ↓ почечного кровотока и клубочковой фильтрации ↑ микроальбуминурии
Периферические сосуды	↑ жесткости артерий, гипертрофия сосудистой стенки	Нет эффекта
Метаболические эффекты	Инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемии	↑ риска развития сахарного диабета ↑ триглицеридов в 4–6 раз ↓ холестерина ЛПВП
β-адренергические ответы	Снижены	↓ эффективности
Переносимость физических нагрузок	Снижена	Дальнейшее снижение
Сопутствующие заболевания	ХОБЛ, болезни периферических сосудов, сахарный диабет, депрессии	Негативные эффекты на все перечисленные заболевания

Применение β-адреноблокаторов в лечении АГ возможно у людей старшего возраста, если необходима «вторичная профилактика» сердечнососудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность). Место β-адреноблокаторов в качестве препаратов для «первичной профилактики» у людей старше 60 лет менее ясно [11].

Для пациентов с сахарным диабетом, которым показано применение β-адреноблокаторов, в качестве препаратов выбора могут использоваться карведилол и небиволол, поскольку они обладают менее выраженными метаболическими побочными эффектами в сравнении с другими представителями β-адреноблокаторов.

Тактика применения блокаторов медленных кальциевых каналов при АГ у пациентов пожилого и старческого возраста [14]:

Антигипертензивный эффект достаточен по выраженности у препаратов «второй линии». Некоторым из них свойственны дополнительные благоприятные эффекты (метаболическая нейтральность или даже позитивные эффекты в отношении липидного и гликемического профиля). Однако, поскольку данные представительных рандомизированных исследований о благоприятном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз этих препаратов отсутствуют, они обыч- но занимают вспомогательную позицию в терапии АГ (могут применяться в качестве дополнения к основным классам антигипертензивных препаратов) [1, 5, 10, 11].

Альфа1-адреноблокаторы обычно используют лишь у людей с АГ, имеющих аденому предстательной железы.

Применение клофелина возможно при купировании гипертонического криза.

Моксонидин может использоваться в комбинированном антигипертензивном лечении у пациентов с АГ и сахарным диабетом, метаболическим синдромом, при сниженной функции почек.

Алискирен применяется обычно только в терапии неосложненной АГ. Его не назначают одновременно с ингибиторами АПФ и сартанами.

В настоящее время в лечении резистентной АГ начинают использоваться инвазивные лечебные процедуры [14]: катетерная почечная денервация; имплантация устройств, активирующих каротидные адренорецепторы; создание артериовенозной фистулы; хирургическая нейроваскулярная декомпрессия. Применение этих методов в гериатрической практике недостаточно изучено.

Основные положения лекции .

• 1.    Эффективность лечения, тактика терапии АГ, долгосрочные результаты лечения у пациентов с сочетанием СА и АГ мало изучены.

• 2.    Антигипертензивная терапия небезопасна для пациентов со СА, а снижение риска сердечно-сосудистых катастроф при использовании антигипертензивной терапии у людей со СА не доказано.

• 3.    В случае достижения САД <130 мм или ДАД <60–70 мм рт. ст. либо развития ортостатической гипотонии у пациентов 80 лет и старше со СА антигипертензивная терапия должна быть пересмотрена или ослаблена вплоть до отмены препаратов.

• 4.    У пациентов со СА рекомендовано начинать антигипертензивную терапию с одного препарата в низкой дозе, переходить к комбинированной терапии только при неэффективности монотерапии. Не рекомендуется применение более трех антигипертензивных препаратов.

• 5.    Для лечения АГ у данной категории пациентов предпочтительно использование дигидропиридиновых антагонистов кальция, тиазидных/тиази-доподобных диуретиков в низких дозах, блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. β-адреноблокаторы следует назначать только при наличии установленных показаний (например, сердечная недостаточность).