Стенозирующий лигаментит пальцев кисти

Стенозирующий лигаментит (СЛ) («щелкающий» палец, болезнь Нотта) — распространенное заболевание пальцев кисти, которое вызвано поражением сухожильно-связочного аппарата, приводящим к нарушению двигательной функции [1]. Болезнь щелкающего пальца получила свое название из-за болезненного щелкающего звука, издаваемого при движении пораженного пальца [2]. Заболевание впервые описано в 1850 г. французским хирургом Альфредом Ноттом [2, 3] и характеризуется типичным «защелкиванием» пальца или пальцев при максимальном сгибании в кулак, ограничением движений, болью у основания пальцев при надавливании, утренней скованностью движений в кисти [4]. СЛ нередко приводит к выраженному снижению функции кисти и силы захвата. При прогрессировании болезни может изменяться качество жизни пациента [5, 6].

Цель работы — на основании анализа российских и зарубежных литературных источников определить современное состояние проблемы лечения стенозирующего лигаментита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для поиска публикаций использовали электронные базы PubMed, MedLine и электронную библиотеку eLibrary. Поиск осуществляли по ключевым словам и словосочетаниям на русском и английском языках: стенозирующий лигаментит (stenosing ligamentitis), частота встречаемости патологии (incidence of pathology), консервативная терапия (conservative therapy), оперативные методы лечения (operative methods of treatment), отдаленные результаты лечения (long-term treatment results), осложнения (complications).

Критерии включения:

• —    полнотекстовые научные статьи, в которых представлены основополагающие сведения о стенозирующем лигаментите (этиология, патоморфология, классификация);

• —    полнотекстовые научные публикации, содержащие современную информацию о методах лечения СЛ (консервативного и оперативного);

• —    полнотекстовые научные статьи, представляющие результаты многоцентровых когортных исследований, а также конкретные клинические примеры, посвященные лечению СЛ, его осложнений и отдаленным результатам терапии.

Критерии невключения: тезисы научно-практических конференций, статьи без полнотекстовой версии, а также публикации, которые не удовлетворяли в полной мере критериям включения.

Для анализа отобрано 70 публикаций (59 иностранных и 11 отечественных), преимущественно использовали литературу за последние 10 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Этиология заболевания . В литературе описано несколько причин возникновения щелкающего пальца, хотя точная этиология до настоящего времени не выяснена. Возможной причиной являются повторные, монотонные движения пальцев и локальная травма [7]. Имеются литературные данные, связывающие щелкающий палец с профессиями, требующими длительного захвата предметов и сгибания руки, такими как использование ножниц или ручных инструментов [7–10]. Помимо этого, развитию болезни Нотта способствуют деформирующий артроз суставов пальцев кисти, теносиновит сухожилий сгибателей и другие воспалительные заболевания кисти [11]. СЛ нередко возникает на фоне системных заболеваний — сахарного диабета, подагры или ревматоидного артрита [12]. Кроме вышеперечисленных в качестве причин болезни упоминаются выполнение однообразных движений руками (печать на клавиатуре, вождение автомобиля); регулярные, интенсивные нагрузки на пальцы; воспалительный процесс, локализованный в кисти; травмы и повреждения; наследственная предрасположенность; атеросклероз; заболевания щитовидной железы; постоянное сдавливание связок; физический труд с нагрузкой на руки [13, 14].

Хотя естественное течение СЛ не изучено полностью, D. McKee et al. определили, что у 52 % пациентов в когорте из 348 человек симптомы заболевания полностью исчезли к 8 мес. без какого-либо лечения [15]. По статистике СЛ встречается у 2–3 % населения, чаще у женщин старше 40 лет [16]. Стоит отметить, что нередко данное поражение встречается у детей [17]. Как правило, СЛ поражает в первую очередь безымянный и большой пальцы: безымянный палец — 44 %, большой палец — 26 %, средний палец — 20 %, мизинец — 7 %, указательный палец — 3 % случаев [18].

Патоморфология . При СЛ воспаление и гипертрофия кольцевидной связки постепенно ограничивают нормальную экскурсию сухожилий сгибателя [19, 20]. Биомеханическая основа эффективного функционирования сухожилий кисти обеспечивается системой, состоящей из кольцевидных и крестообразных блоков в каждом пальце, которые служат для максимизации силы, вырабатываемой сухожилием сгибателя, и эффективности движения (рис. 1) [19].

Рис. 1. Схема костно-фиброзного канала:

А — кольцевидные блоки (А1–А5);

С — крестообразные блоки (С1–С3);

РА — ладонный апоневроз [19]

Наиболее часто поражаемым блоком при СЛ является первый кольцевидный блок (A1) на головке пястной кости, хотя известны случаи во втором и третьем кольцевидных блоках (A2 и A3), а также в ладонном апоневрозе [19]. Это связано с тем, что из-за своего расположения блок А1 подвергается воздействию самых высоких сил и градиентов давления как при нормальном, так и при силовом захвате. Болезнь Нотта характеризуется утолщением сухожильного влагалища и связки А1, а иногда и образованием узелков на сухожилии вместе с сужением просвета, что приводит к нарушению связи между сухожилием и его влагалищем на уровне головки пястной кости.

Классификация . Согласно классификации D.P. Green [11] выделяют четыре степени тяжести СЛ (табл. 1).

Таблица 1

Классификация СЛ (D.P. Green)

Стадия		Клинические признаки
I (начальная)		Боль, защемление, сообщаемое пациентом, болезненность над блоком А1
II (активная)		Фиксация при разгибании пальца при физикальном обследовании
III (пассивная)	III А	Исправление защемления с помощью пассивного разгибания пальца
	III Б	Потеря активного сгибания
IV (контрактура)		Защемление с фиксированной сгибательной контрактурой проксимального межфалангового сустава

На ранних стадиях заболевания у пациентов может наблюдаться безболезненное щелканье или скованность пораженного пальца (стадия I) [21]. По мере прогрессирования заболевания возникает болезненное защемление или блокировка пальца, что может потребовать пассивного разгибания непораженной руки (стадия II). При осмотре суставы пораженного пальца обычно не опухают и не эритематозны, несмотря на жалобы на боль. При щелкающем пальце утолщенный и болезненный блок A1 можно пропальпировать сразу дистальнее поперечной ладонной складки, что отличает его от других заболеваний рук (ревматоидный артрит, подагра и др.). Наличие этого «болезненного узелка» и отсутствие предшествующей травмы подтверждают подозрение на СЛ III стадии. На поздней стадии заболевания (степень IV) пациенты намеренно стараются избегать активного использования пальца, что приводит к развитию фиксированной контрактуры проксимального межфалангового сустава [21].

Лечение стенозирующего лигаментита . Наиболее эффективный метод терапии болезни Нотта все еще остается предметом дискуссий [23, 24, 25, 26]. В зависимости от степени болезни в медицинской практике используют различные методы, однако, как правило, следует начинать с консервативной терапии [27].

Консервативное лечение. Первоначальное консервативное лечение СЛ включает использование нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома, иммобилизацию пястно-фалангового сустава, инъекции кортикостероидов, физиотерапию и массаж [25, 28, 29].

Рис. 2. Варианты шинирования пальцев кисти [29]

Иммобилизация пястно-фалангового сустава . Целью шинирования является предотвращение трения, вызванного движением сухожилия сгибателя через пораженный блок А1, пока воспаление не купируется [29]. Считается, что шинирование является подходящим вариантом лечения для пациентов, которые отказываются от инъекций кортикостероидов [30]. Данный метод менее эффективен у пациентов с тяжелыми триггерами или длительной продолжительностью симптомов. При этом используют различные варианты шин: изготовленные по индивидуальному заказу кольцевые шины, шины из термопластика, металла или готовые шины (рис. 2) [29].

Следует шинировать палец в течение 6 нед. или дольше, если воспаление продолжается. D. Lunsford et al. рекомендуют иммобилизацию сустава на 6–10 нед., при этом эффективность лечения составляет 47–93 % [27]. По мере уменьшения боли и воспаления пациент может самостоятельно накладывать шину на ночь и постепенно возобновлять обычную деятельность руки [29]. Некоторым пациентам может потребоваться до 6 мес. На основе европейского исследования HANDGUIDE сделан вывод, что оптимального режима ортопедии не существует, и продолжительность лечения должна подбираться индивидуально в зависимости от продолжительности симптомов, тяжести и предпочтений каждого пациента [22].

Инъекция кортикостероидов . Инъекция кортикостероидов для лечения щелкающего пальца описана еще в 1953 г. L.D. Howard [30]. В исследованиях ряда авторов указывается достаточно высокая эффективность (до 93 %) на начальных стадиях СЛ при отсутствии сопутствующих эндокринологических заболеваний, продолжительности болезни менее 6 мес., одном пораженном пальце [31, 32, 33, 34]. Многие исследователи подчеркивают, что при болезни Нотта, продолжающейся более 6 мес., происходит хондроидная метаплазия связки A1, следовательно, консервативная терапия не будет эффективна [32, 33]. В доступной литературе указан широкий диапазон эффективности — от 49 до 93 % после первой инъекции [32, 34]. J. Castellanos et al. описывают долгосрочную эффективность кортикостероидной терапии в 69 % (продолжительность наблюдения составила 8 лет, в исследование включен 71 пациент) [35].

Инъекцию традиционно вводят непосредственно в оболочку [36]. Имеются сообщения о внесиновиальной инъекции, которая может быть столь же эффективной, но при этом снижается риск повреждения сухожилия (рис. 3) [29]. Если симптомы не исчезают после первой инъекции или возвращаются после нее, вероятность успеха второй инъекции обычно вдвое ниже, чем при первоначальном лечении [29].

Рис. 3. Место инъекции: А1 — проекция расположения блока А1; NV — проекция сосудисто-нервного пучка [29]

C.S. Polat et al. оценили эффективность кортикостероидной терапии у 43 пациентов, инъекции проводили под контролем УЗИ [37]. Авторы описывают высокую эффективность инъекции глюкокортикостероидов в сочетании с иммобилизацией сустава.

В проспективном анализе 99 щелкающих пальцев K.J. Shultz et al. наблюдали постоянные симптомы после инъекции кортикостероидов в течение одного месяца у пациентов с несколькими щелкающими пальцами в 5,8 раза чаще, чем у пациентов с одним пораженным пальцем [38].

Физиотерапия и массаж включают:

• —    ультразвуковое воздействие на воспаленное сухожилие и влагалище для уменьшения воспаления и рубцовых спаек;

• —    фрикционный массаж сухожилий, который может разрушить и уменьшить спайки, узелки и отеки;

• —    пассивный диапазон движений в пястных и межфаланговых суставах;

• —    пассивное внутреннее и внешнее растяжение кисти и запястья [29].

P.E. Ferrara et al. рекомендуют использование экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ESWT) с частотой 15 Гц и плотностью потока от 0,1 до 3 бар [39]. Результаты показали, что ESWT является эффективной и безопасной терапией для консервативного лечения СЛ: значимо купирует болевой синдром, улучшает функциональный уровень и качество жизни.

Хирургическое лечение . При неэффективности консервативного лечения и блокад, а также при наличии поздних стадий заболевания рекомендовано оперативное вмешательство — рассечение кольцевидной связки А1 у основания пальца [40–43].

При болезни Нотта операцию выполняют двумя основными способами:

• 1)    открытый метод с небольшим разрезом кожи, наложением швов и последующими повязками (под местной анестезией хирург-ортопед рассекает кольцевидную связку А1, которая ограничивает движение сухожилия) [44, 45];

• 2)    малоинвазивный метод, при котором делают лишь небольшие проколы кожи иглой, без наложения швов и повязок [46, 47].

Хирургическое открытое вмешательство является «золотым стандартом» лечения СЛ, поскольку оно позволяет более тщательно осмотреть область операции, является высокоэффективным (эффективность приближается к 100 %) и имеет низкий уровень осложнений [48]. Существует множество техник хирургического открытого лечения СЛ [49, 50, 51].

• A. Kosiyatrakul и S. Luenam предлагают следующую хирургическую технику [52]. Кисть пациента устанавливают в супинаторном положении, большой палец — в положении радиального отведения. Линию разреза планируют до инъекции местной анестезии. Лучевая борозда находится между блоком А1 и лучевой сесамовидной костью. Длинный сгибатель большого пальца и проксимальную фалангу большого пальца идентифицируют пальпаторно и обозначают маркером (рис. 4). Кожу инфильтрируют 3–4 мл 1 % лидокаина без адреналина, вокруг плеча накладывают жгут. Производят разрез кожи по намеченной линии. При рассечении глубокого дермального слоя кожи проводят мягкую тупую диссекцию для идентификации лучевого пальцевого нерва в подкожном слое. Связку А1 рассекают скальпелем вдоль ее радиального края (рис. 5). Кожу зашивают нейлоновыми швами 4–0.

  

  Рис. 4. Иллюстрация разреза кожи (красная линия), радиальной борозды (пунктирная синяя линия) и лучевой сесамовидной кости (пунктирная черная линия) [52]

  
  
  

  Рис. 5. Рассечение блока А1 большого пальца по его лучевому краю [52]

  
  

Осложнения при открытом вмешательстве на блоке А1 могут варьировать от незначительных до значительных [53, 54]. Незначительные осложнения (болезненность в области рубца, в месте локализации блока А1 и небольшое отставание при разгибании) не требуют хирургического лечения. Значительные осложнения вызывают существенные нарушения функций руки, включая постоянное или рецидивирующее срабатывание, натяжение сухожилия сгибателя и повреждение пальцевого нерва [55].

Наиболее уязвимой структурой во время высвобождения блока А1 большого пальца является лучевой пальцевой нерв [56]. Нерв может быть поврежден, если разрез кожи сделан слишком глубоко. Анатомические исследования показали, что нерв расположен на глубине 1,29–2,19 мм в коже. Таким образом, как только будет рассечен самый глубокий дермальный слой кожи, следует провести осторожное тупое рассечение для идентификации и защиты лучевого пальцевого нерва [56].

В ретроспективном исследовании 3428 пациентов, перенесших открытое хирургическое вмешательство на щелкающем пальце, J.E. Koopman et al. сообщили, что у 16 % пациентов возникли осложнения, и только 2 % потребовалось оперативное лечение [57].

A.E. Federer et al. продемонстрировали значительно более высокий показатель осложнений (26,3 % против 13,0 %) у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с больными без диабета, что было связано со значительно более высоким показателем ограниченного послеоперационного диапазона движений у пациентов с эндокринологической патологией [58].

Чрескожное вмешательство на кольцевидной связке широко освещается в литературе, при этом эффективность данного метода приближается к 95 % [59, 60]. Чрескожное хирургическое вмешательство на блоке А1 впервые представлено J. Lorthioir в 1958 году [61]. D.M. Eastwood et al. еще в 1992 г. назвали его амбулаторной процедурой, показав эффективность 94 % [62]. При данном вмешательстве пястно-фаланговый сустав гиперэкстензируется ладонью вверх, тем самым растягивая блок А1 и смещая нейроваскулярные структуры дорсально. После инъекции лидокаина для купирования боли игла вводится через кожу в блок А1. Затем ее перемещают, чтобы надрезать блок проксимальнее и дистальнее места инъекции [60]. А.В. Жигало с соавт. разработали новый малоинвазивный способ подкожного рассечения связки A1 с помощью использования специальных игл малого диаметра (0,6–1,2 мм) [63, 64]. При применении данной техники у 215 пациентов в большинстве случаев получены отличные и хорошие результаты (70 % и 20,3 % соответственно); удовлетворительные — в 7,5 %, неудовлетворительные (рецидив заболевания) — в 2,2 % случаев [63].

Китайские исследователи M. Pan et al. оценили у 21 пациента эффективность технологии чрескожного рассечения кольцевидной связки с использованием игольчатого ножа под контролем УЗИ [65], получив эффект при однократном вмешательстве.

• Р. Xie et al. рандомизировали 76 пациентов в группы при открытом или чрескожном хирургическом вмешательстве и не обнаружили никакой разницы в диапазоне движений пальцев или рецидиве симптомов [60]. Однако некоторые авторы ссылаются на повышенный риск неполного освобождения, образования рубцов, повреждения нервов и рецидива [66]. A. Aksoy указывает на то, что чрескожная декомпрессия — это вмешательство, выполняемое вслепую, и нельзя забывать о возникновении непредвиденных осложнений, таких как повреждения пальцевого нерва (гипестезия), рецидива, болезненного рубца и разрыва сухожилия [66].

Несмотря на выявленную по данным многих авторов высокую эффективность хирургического лечения СЛ, имеются публикации, свидетельствующие о сохраняющемся болевом синдроме при долгосрочном исследовании пациентов. Так, D. Langer et al. показывают, что через год после вмешательства в 37 % случаев больные жаловались на умеренные или сильные боли [67].

Однако не только хирургическое вмешательство чревато последствиями. J. Oh описывает необычный случай разрыва глубокого сгибателя пальцев после однократной инъекции кортикостероидов у 57-летнего гольфиста-мужчины [68]. На подобные осложнения указывают и другие авторы [69, 70].

ОБСУЖДЕНИЕ

Стенозирующий лигаментит — это распространенная причина инвалидности кисти, часто встречается в практической работе профильных специалистов, однако до настоящего времени выбор оптимального метода лечения является предметом дискуссий.

Лечение следует начинать с консервативных методов при наличии показаний (I–III стадии заболевания). Инъекции кортикостероидов уменьшают толщину блока А1 и считаются терапией первой линии. При этом большинство авторов отмечает невысокую эффективность гормональной терапии (43–57 %) [16, 19, 27, 28, 30, 34, 38]. Инъекции кортикостероидов следует предлагать всем пациентам перед хирургическим вмешательством, независимо от сопутствующих заболеваний [12, 41]. Индивидуальные ортопедические шины позволяют уменьшить боль, но требуют длительной иммобилизации сустава. Показатели эффективности ортезов составляют 50–93 %, в случае поражения большого пальца — менее 50 % [22, 29]. Однако анализ литературных данных, включая рандомизированные когортные исследования, показал отсутствие убедительных доказательств эффективности высокого уровня [4, 14, 15].

Большинство авторов отдает предпочтение оперативным методам [6, 26, 40, 41, 43, 60, 66]. Хирургическое лечение СЛ не следует проводить в течение трех месяцев после инъекции кортикостероидов [19, 27]. По данным многих исследователей, показатели эффективности сопоставимы как при открытом, так и при чрескожном доступе [24, 27, 42, 52, 57, 60]. Чрескожный способ считается менее инвазивной операцией, однако присутствует риск ятрогенного повреждения лучевого пальцевого нерва [36, 46, 61, 62, 63]. Открытый метод является предпочтительным, по мнению многих авторов, хотя он и связан с риском инфицирования в краткосрочной перспективе, образованием рубцовой ткани, тем не менее, имеет более высокие показатели эффективности при ретроспективном долгосрочном изучении [1, 45, 52, 53]. Кроме того, данный метод позволяет хирургам идентифицировать редкий случай атравматического разрыва сухожилия глубокого сгибателя пальцев [27].

Мы считаем, что лечение болезни Нотта должно быть индивидуальным. Каждый вариант лечения имеет свои преимущества, риски и ограничения. Перед принятием обоснованного решения необходимо обсудить эти вопросы с пациентом. Мы согласны с тем, что лечение следует начинать с консервативных методов при I–III стадии СЛ. Хирургические методы имеют более высокие показатели эффективности, однако они должны применяться в случае неэффективности консервативной терапии, при рецидиве болезни и IV стадии заболевания (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм лечения стенозирующего лигаментита

Дальнейшее изучение этиологии, патогенеза и патоморфологии СЛ поможет разработать новые методы терапии. Отдельный интерес представляет разработка новых малоинвазивных способов лечения болезни Нотта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ современной литературы показал, что лечение СЛ следует начинать консервативно с инъекций кортикостероидов и/или ортопедической иммобилизации пястно-фалангового или проксимального межфалангового сустава.

Хирургическое вмешательство (открытый или чрескожный метод) показано при рецидиве после или неэффективности консервативного лечения или изначально в случаях продолжительностью > 6 месяцев. Открытое хирургическое вмешательство на связке A1 считается «золотым стандартом» вследствие минимизации осложнений и рецидивов.