Стентирование перешейка аорты в качестве метода коррекции коарктационного синдрома, вызванного окклюдером открытого артериального протока: клинический случай

Р.С. Тарасов, А.Ю. Колесников, И.Е. Верещагин,

Рентгенэндоваскулярное закрытие открытого артериального протока (ОАП) — эффективный и намного менее инвазивный метод по сравнению с хирургическим вмешательством. При лечении детей с изолированным ОАП это доминирующая стратегия коррекции [1]. Несмотря на безопасность и положительные результаты, в редких случаях вмешательство может сопровождаться серьезными осложнениями из-за неоптимально соответствующего анатомии ОАП устройства, приводящего к резидуальному шунту, компрометации окружающих анатомических структур или дислокации окклюде-ра в системный кровоток [2; 3].

Осложнения при установке окклюдера в ОАП наиболее вероятны в группе маловесных новорожденных детей с массой тела менее 2 кг. В литературе выделяют такие виды осложнений, как эмболизация устройством (0–8,3 %), обструкция аорты (0–2 %), обструкция левой ветви легочной артерии (0–4,1 %), трикуспидальная регургитация (0–5 %), повреждение сердца и сосудов (0–8,3 %), летальность (0–8,3 %) [4]. Информация по обструкции аорты представлена в отечественных и зарубежных исследованиях весьма ограниченно.

В данной публикации описан клинический случай редкого осложнения рентгенэндоваскуляр-ного закрытия ОАП: коарктационного синдрома, вызванного компрометацией кровотока на уровне перешейка аорты имплантированным в ОАП ок-клюдером у ребенка 7 мес. В возрасте 8 лет компрометацию кровотока в аорте полностью устранили стентированием перешейка аорты в зоне окклюде-ра открытого артериального протока.

Клинический случай

В апреле 2014 г. в клинику Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний поступил ребенок 7 мес. весом 7,5 кг с жалобами на частые респираторные заболевания, снижение аппетита. При эхокардиографии (ЭхоКГ) в стволе легочной артерии выявили систоло-диастолический кровоток, диаметр ОАП 0,6 см (градиент давления на ОАП 36 мм рт. ст.).

Выполнили рентгенэндоваскулярное закрытие гемодинамически значимого ОАП окклюдером Amplatzer Duct Occluder (Abbott, Эббот-Парк, США) размером 8 × 10 мм через билатеральный бедренный сосудистый доступ справа (общая бедренная артерия и общая бедренная вена). Провели аортографию с визуализацией ОАП диаметром 6 мм. Через общую бедренную вену в легочную артерию завели проводник, установили в аорту. По этому проводнику завели в аорту систему доставки ок-клюдера диаметром 7 Fr. Под контролем аортографии выполнили раскрытие проксимального диска окклюдера в ампуле протока со стороны аорты, а дистальной части — в самом протоке и легочной артерии. Положение окклюдера расценили корректным, для исключения компрометации аорты выполнили прямую тензиометрию (пиковый градиент давления 5 мм рт. ст.), отсоединили окклюдер от системы доставки, выполнили финальную аортографию и завершили процедуру. Результат аортографии удовлетворительный (рис. 1). Предположили, что по мере роста ребенка даже незначительный градиент давления в области имплантации окклю-дера исчезнет. Провели гемостаз, на области пункции общей бедренной артерии и общей бедренной вены справа наложили давящую повязку с сохранением кровообращения в конечности. Послеоперационный период протекал штатно. На следующий день удалили давящую повязку с места пункции общей бедренной артерии и общей бедренной вены, по результатам ультразвукового исследования зон сосудистых доступов патологии не выявили. При ЭхоКГ отметили ламинарный кровоток в легочной артерии, окклюдер в позиции ОАП, отсутствие резидуального лево-правого сброса и признаков обструкции аорты. Спустя два дня после рентгенэндо-васкулярного закрытия ОАП окклюдером ребенка выписали с рекомендациями под наблюдение кардиолога по месту жительства.

После выписки из стационара ребенок регулярно наблюдался в поликлинике. В 2017 г., через 3 года после транскатетерного вмешательства, его стали беспокоить повышенная потливость и одышка при физической нагрузке, частые простудные заболевания, снижение аппетита. При ЭхоКГ компрометации кровотока в аорте на уровне перешейка не описывали.

В июле 2021 г., через 7 лет после рентгенэндова-скулярного закрытия ОАП, ребенок в возрасте 7 лет 10 мес. весом 24 кг поступил в клинику НИИ КПССЗ с жалобами на одышку при физической нагрузке, потливость, цефалгии лобно-височной локализации, не связанные с физической нагрузкой, сниженный аппетит, носовые кровотечения. Со слов матери, клинические проявления возникли с зимы 2020 г. Тогда же при ЭхоКГ впервые документировали компрометацию кровотока в аорте на уровне перешейка окклюдером ОАП. При обследовании в кардиохирургическом отделении клиники по данным ЭхоКГ выявили пиковый градиент давления на перешейке аорты (зона имплантации окклюдера в ОАП) 40 мм рт. ст. с сужением просвета аорты до 0,5 см. В клинике доминирует синдром артериальной гипертензии, при офисном измерении артериальное давление на руках 115–130/65–75 мм рт. ст., на ногах 90–100/60–65 мм рт. ст., параклинически данных о текущем воспалительном процессе нет. С целью уточнения морфологии заболевания выполнили мультиспиральную компьютерную томографию сердца и аорты (рис. 2), установили, что окклюдер, имплантированный в ОАП, выступает диском в просвет аорты в зоне перешейка на 3 мм, что создает значимый градиент давления и клинику коарктации аорты. Диаметр аорты при морфометрии составляет на уровне брахиоцефального ствола 15,8 × 18,1 мм; на уровне левой подключичной артерии 13,6 × 14,7 мм; на уровне перешейка

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография сердца и аорты: A — стеноз аорты на уровне перешейка; B — аорта; С — окклюдер Amplatzer Duct Occluder, выступающий в просвет аорты

8,8 × 10,0 мм; в проксимальном отделе нисходящей аорты 11,5 × 12,7 мм; в дистальном отделе нисходящей аорты 10,4 × 10,5 мм.

Мультидисциплинарная команда в составе кардиохирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга и детского кардиолога при выборе тактики лечения рассматривала кардиохирургическую операцию с пережатием аорты и эксплантацией окклюдера и транскатетерный метод лечения с имплантацией стента, который имеет потенциал дальнейшего расширения до 25 мм по мере роста ребенка, в зону перешейка аорты для устранения градиента давления. Решили выполнить рентгенэндоваскулярное вмешательство со стентированием аорты — малоинвазивный метод, не требующий искусственной вентиляции легких, стерно- или торакотомии, пережатия аорты.

Вмешательство осуществляли в катетеризаци-онной лаборатории под местной и внутривенной анестезией с седацией и сохраненным спонтанным дыханием. Через правый бедренный доступ (общая бедренная артерия) выполнили аортографию с визуализацией перешейка и имплантированного в ОАП окклюдера, провели прямую тензиометрию отделов аорты: давление в восходящем отделе 99/47 мм рт. ст. (среднее 69 мм рт. ст.), в нисходящем 67/47 мм рт. ст. (среднее 58 мм рт. ст.). Таким образом, пиковый градиент давления в зоне окклюдера на фоне седации и анальгезии составил 32 мм рт. ст., что требовало коррекции. Для оценки

Рис. 3. Этапы стентирования перешейка аорты: аортография (визуализируется коарктация аорты, связанная с окклюдером Amplatzer) (A); придилатация баллоном 10 × 40 мм (B); позиционирование стента (С);

разрыв баллона (D); дилатация баллоном 4 × 30 мм (E); дилатация баллоном 10 × 40 мм (F);

дилатация баллоном 14 × 40 мм (G); аортография (сужение аорты устранено) (H)

потенциала ремоделирования зоны имплантированного в ОАП окклюдера стентом предварительно провели предилатацию данной области баллоном диаметром 10 мм, длиной 40 мм. Отметили возможность смещения диска окклюдера в зону ампулы протока стентом. Кобальт-хромовый стент AndraStent XL (Andramed GmbH, Ройтлинген, Германия) длиной 30 мм вручную монтировали на баллон системы доставки диаметром 14 мм, длиной 40 мм. Для доставки использовали длинный ин-тродьюсер Performer Guiding Sheath (Cook Medical LLC, Блумингтон, США), дизайна Mullins, диаметром 3 мм, длиной 85 см с гемостатическим клапаном 9 Fr. Кремпированный стент на баллоне Tyshak II (PFM Medical AG, Кельн, Германия) системы доставки через интродьюсер в общей бедренной артерии позиционировали в зоне окклюдера. При дилатации баллона системы доставки для имплантации стента смесью рентгеноконтрастного вещества и физиологического раствора в соотношении 1:5 произошел разрыв баллона без смещения стента. Вероятнее всего, баллонный катетер был поврежден стентом при его ручном монтировании. Поврежденный баллон удалили из стента, который остался в целевом сегменте на проводнике 0,035 дюйма. С использованием катетера этот проводник заменили на тонкий коронарный 0,014 дюйма. По нему внутрь стента завели коронарный баллонный катетер диаметром

4 мм, длиной 30 мм. Провели последовательную дилатацию стента баллонами 4 × 30 мм давлением 16 атм., 10 × 40 мм давлением 5 атм. и 14 × 40 мм давлением 5 атм. При контрольном контрастировании аорты паравазации не отметили, стент имплантировали в целевой сегмент аорты в зону имплантированного ранее в ОАП окклюдера. Основные этапы операции представлены на рис. 3.

При контрольной прямой тензиометрии давление в восходящем отделе аорты 117/71 мм рт. ст. (среднее 93 мм рт. ст.), в нисходящем отделе 117/72 мм рт. ст. (среднее 93 мм рт. ст.). Градиент давления на перешейке аорты отсутствовал. Выполнили гемостаз с наложением давящей повязки на область пункции общей бедренной артерии с сохранением кровотока по конечности, непосредственно после выполнения гемостаза пациент проснулся, после полного восстановления сознания и моторных реакций и наблюдения анестезиологом его перевели в реанимационное отделение для динамического наблюдения.

В раннем послеоперационном периоде состояние удовлетворительное, жалобы отсутствовали, место пункции (правая общая бедренная артерия) без признаков гематомы, нога телесного цвета, теплая, чувствительность сохранена. При ультразвуковом контроле кровоток в общей бедренной артерии магистральный, пульсирующих образований не выявили. По данным ЭхоКГ, градиент в аорте на уровне имплантации стента 15 мм рт. ст., при офисном измерении артериального давления на верхних и нижних конечностях градиент 5–10 мм рт. ст. Через 3 дня после вмешательства пациента выписали на амбулаторный этап под наблюдение детского кардиолога.

Спустя 7 мес. после стентирования аорты провели телефонный опрос матери пациента. Состояние в течение периода наблюдения удовлетворительное, носовые кровотечения прекратились. По результатам ЭхоКГ, пиковый градиент давления на перешейке аорты 16 мм рт. ст., что соответствует послеоперационным данным и свидетельствует об удовлетворительном ближайшем результате операции.

Обсуждение

Согласно данным литературы, легкая протрузия окклюдера в аорту хорошо переносится большинством детей, включая младенцев с массой тела более 1 кг, а в течение года наблюдения обструкция обычно проходит без какого-либо вмешательства по мере роста ребенка [5]. Однако в некоторых случаях, чаще у детей с массой тела не более 2 кг, стеноз перешейка аорты может стать клинически значимым и сопровождаться симптомами, требующими вмешательства [6]. Данный вариант осложнения имел место и в представленном клиническом случае, когда в зоне протрузии окклюдера в аорту возник гемодинамически значимый градиент давления, появились симптомы артериальной гипертензии с частыми носовыми кровотечениями. Действительно, при клинически яркой манифестации обструкции перешейка аорты наиболее значимыми симптомами являются разница в артериальном давлении между верхними и нижними конечностями (средний доплеровский градиент ≥ 20 мм рт. ст. на перешейке аорты), снижение пульса на нижних конечностях, в более тяжелых случаях снижение функции почек, некротизирующий энтероколит, ишемия кишечника, ухудшение респираторного статуса и ацидоз в зависимости от степени обструкции. В то же время острая декомпенсация вследствие обструкции аорты окклюдером чаще наблюдается у новорожденных с массой тела менее 1 кг [4].

Вероятнее всего, причиной поздней диагностики коарктационного синдрома через 7 лет после закрытия ОАП является отсутствие должной настороженности докторов по поводу градиента давления на перешейке аорты в зоне имплантированного ок- клюдера при ЭхоКГ. Одной из причин данного состояния может быть протрузия окклюдера в сторону аорты в среднеотдаленном послеоперационном периоде, вызванная неполным анатомическим соответствием окклюдера ОАП или спазмом последнего.

В литературе выделяют следующие механизмы протрузии окклюдера ОАП в аорту: имплантация устройства слишком большого размера, его избыточное натяжение системой доставки, что препятствует коаксиальному расположению, неадекватная визуализация, констрикция ОАП с выдавливанием окклюдера в аорту, неправильное позиционирование окклюдера с мальпозицией, ошибки хирурга, острое отхождение ОАП по отношению к нисходящей аорте [4]. В представленном клиническом случае наиболее вероятными причинами протрузии окклюдера в аорту были имплантация большого ок-клюдера при неоптимальной анатомии ОАП и частичное выдавливание окклюдера в аорту на фоне констрикции протока.

При возникновении симптомов умеренной обструкции аорты имплантированным в ОАП окклю-дером предлагается выжидательная тактика с мониторингом и динамическим наблюдением за пациентом. При выраженной компрометации аорты рекомендуют прибегнуть к одному из способов транскатетерного или хирургического извлечения окклюдера. Также в качестве метода коррекции рассматривают стентирование аорты [7]. Именно такой нестандартный и мало описанный в литературе способ коррекции выбрали при лечении ребенка в представленном клиническом случае. Выбор обоснован длительным нахождением окклюдера в ОАП (около 7 лет), умеренно выраженной обструкцией аорты и технической возможностью имплантации стента с потенциалом дальнейшего расширения по мере роста ребенка. В то же время следует признать факт поздней диагностики осложнения.

Тактика при разрыве баллона системы доставки стента может быть различной: извлечь поврежденный баллон и имплантировать стент с использованием нового баллона; убрать поврежденный баллонный катетер и попытаться извлечь стент с помощью различных приемов и инструментов (провести новый баллон через стент, раздуть его и извлечь стент, обвить стент двумя проводниками, извлечь его с помощью ловушки, петли, ретривера, щипцов). Каждый способ сопряжен с риском смещения стента с баллонного катетера при попытке его удаления [8]. В представленном случае тактика извлечения поврежденного баллонного катетера с заменой проводника на коронарный и поэтапной дилатаци- ей стента баллонами от 4 до 14 мм была эффективной. В то же время следует соблюдать осторожность при ручном кремпировании стента на баллонный катетер системы доставки, когда элементы стента могут проткнуть баллон, что сделает невозможной имплантацию.

Заключение

Протрузия окклюдера ОАП в аорту с возникновением симптомов обструкции аорты — редкое осложнение, в большей степени характерное для вмешательств у новорожденных детей с дефицитом массы тела. Тактика стентирования перешейка аорты устройством с потенциалом расширения по мере роста ребенка является обоснованной в силу эффективности, малоинвазивности и радикальности, показана у детей старшей возрастной группы и подростков. Между тем сложно сделать однозначный вывод из-за малого объема данных в источниках литературы, которые ограничиваются описанием единичных случаев или серий пациентов с небольшой выборкой.