Стентирование выводного отдела правого желудочка у новорожденного и взрослого пациентов с тетрадой Фалло

Тетрада Фалло (ТФ) — наиболее распространенный цианотический врожденный порок сердца (ВПС), достигающий 66–80%. В общей структуре пороков сердца составляет 12– 15% [1]. При многовариантности анатомии ТФ характеризуется четырьмя основными патологическими изменениями: стенозом выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ), дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), декстра-позицией аорты и гипертрофией правого желудочка [2].

Сложность и многофакторность данного ВПС предъявляют особые требования к срокам, объему и этапности хирургической коррекции, которая носит характер обширного реконструктивного вмешательства в раннем возрасте. Нередко хирургическая коррекция ТФ включает два этапа. Первым этапом выполняют аортолегочное шунтирование, целью которого является устранение выраженного гипоксемического синдрома. Вторым этапом устраняют ДМЖП. Из-за периоперационной летальности пациентов с ТФ, достигающей 6%, и риска развития сопутствующих осложнений данную схему хирургической коррекции ТФ нельзя назвать оптимальной [3].

В ряде случаев имплантация стента в выводной отдел правого желудочка в силу малой инвазивности может быть достойной альтернативой паллиативному хирургическому вмешательству и позволяет добиться восстановления необходимого уровня насыщения крови кислородом. Клиничес- кая эффективность такой методики подтверждена не только у детей массой тела до 10 кг, но и недоношенных детей c ТФ [1, 4, 5]. Важно отметить, что при дальнейшем хирургическом лечении извлечение стента из ВОПЖ не представляет особых сложностей. Преимуществом данного малоинвазивного метода является отсутствие спаек, возникающих в результате торако- и стернотомии при открытом вмешательстве, что упрощает последующий хирургический доступ.

В статье представлен анализ нестандартного клинического случая стентирования ВОПЖ у взрослого пациента с ТФ в сравнении с аналогичным вмешательством у новорожденного пациента. ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» имеет опыт выполнения поэтапного хирургического лечения ТФ с применением рентгеноэндоваскулярной и хирургической методик коррекции. С 2013 по 2015 г. технологию успешно применили 10 новорожденным пациентам.

Клинический случай стентирования выводного отдела правого желудочка у новорожденного

Недоношенному пациенту массой тела 1 800 г с ТФ в возрасте 12 дней первым этапом коррекции ВПС выполнено стентирование ВОПЖ. Ребенок страдал одышечно-цианоти-ческими приступами, сатурация крови на фоне искусственной вентиляции легких не превышала 40–45%. Сосудистый доступ обеспечен посредством установки интродьюсера 5F

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

A

B

Рис. 1. Вентрикулография у новорожденного пациента: A — исходная ангиографическая картина при правой вентрикулографии в прямой проекции; визуализируются критический клапанный и подклапанный стенозы легочной артерии (показаны стрелками); B — ангиографический результат после имплантации стента в выводной отдел правого желудочка

в правую общую бедренную вену. При помощи многоцелевого катетера 4F катетеризированы правые отделы сердца и легочная артерия. При правой вентрикулографии визуализированы критические стенозы подклапанного и клапанного аппаратов легочной артерии (рис. 1, A). По проводнику в легочную артерию заведены проводниковый катетер JR 5F и коронарный проводник. В область клапанного и подклапанного стенозов легочной артерии давлением 12 атм. имплантирован коронарный стент (Prokinetic, BIOTRONIK Cobalt/Chromium Stent, USA) длиной 30 мм и диаметром 5 мм (рис. 1, B).

Стентирование ВОПЖ позволило устранить критические стенозы, восстановить адекватный кровоток в малом круге кровообращения и купировать тяжелую системную гипоксию. Непосредственно после имплантации стента сатурация крови возросла до 95–99%. Состояние ребенка стабилизировалось, пациент выписан для дальнейшего наблюдения и лечения на амбулаторный этап. Спустя 3 мес. ребенку провели радикальную коррекцию ТФ в объеме удаления стента из ВОПЖ, пластики клапана легочной артерии, закрытия ДМЖП в условиях искусственного кровообращения. Послеоперационный период протекал без осложнений, ребенок в стабильном состоянии выписан из клиники.

Клинический случай стентирования выводного отдела правого желудочка у взрослого пациента

Пациент 21 года с некорригированной ТФ поступил в ФГБНУ «НИИ КПССЗ» (Кемерово, Россия) для хирургического лечения. Ранее родители пациента категорически отказывались от хирургической коррекции ВПС. У больного

Рис. 2. Исходная ангиографическая картина при правой вентрикулографии в прямой проекции; визуализируются критический клапанный и подклапанный систолический стенозы легочной артерии (показаны стрелками)

дьюсер 6F. При правой вентрикулографии в двух проекциях визуализированы клапанный и подклапанный стенозы выводного отдела правого желудочка (рис. 2).

На проводнике в легочную артерию установлен проводниковый катетер JR 9F. По сверхжесткому проводнику в

Рис. 3. Финальная ангиографическая картина после имплантации стентов в выводной отдел правого желудочка при правой вентрикулографии в боковой проекции; стрелками показаны стенты в зоне подклапанного систолического и клапанного стенозов

Рис. 4. Контрольная ангиографическая картина на следующий день после имплантации стентов в выводной отдел правого желудочка при правой вентрикулографии в боковой проекции; деформация проксимальной части стента, имплантированного в зону систолического стеноза (показана стрелкой)

зоне клапанного стеноза позиционирован периферический стент (Omnilink, Abbot Balloon-Expandable Stent System, USA) длиной 18 мм и диаметром 10 мм, который имплантирован давлением 18 атм. Второй аналогичный стент имплантирован в область систолического подклапанного стеноза (рис. 3).

Непосредственно после имплантации стентов в ВОПЖ отмечено возрастании сатурации с 65 до 90%, вмешательство завершено. Однако на следующий день при мониторировании показателей гемодинамики выявлено снижение сатурации до исходных значений — 64–68%, что послужило поводом для выполнения диагностической ангиографии. По результатам правой вентрикулографии диагностирована деформация проксимальной части стента, имплантированного в зону систолического подклапанного стеноза (рис. 4).

С учетом стабильного состояния пациента и риска осложнений при повторной интервенции (деформация стента, тромбоз) принято решение о консервативной стратегии с радикальной коррекцией ТФ через 3 мес. Спустя 3 мес. больному в условиях искусственного кровообращения выполнена радикальная коррекция ВПС в объеме закрытия ДМЖП, миотомии и миоэктомии из ВОПЖ, трансаннулярной пластики и извлечения стентов. Послеоперационный период протекал без осложнений, через 12

сут. после операции пациент переведен на амбулаторный этап лечения.

Заключение

Стентирование выводного отдела правого желудочка технически выполнимо как у новорожденных, так и взрослых пациентов с ТФ и представляет альтернативу аортолегочному шунтированию. Однако у взрослых пациентов при рентгеноэндоваскулярном вмешательстве и стентировании систолического подклапанного стеноза легочной артерии следует учитывать выраженную гипертрофию миокарда правого желудочка, требующую стента оптимальной длины и диаметра с высокой радиальной устойчивостью. Вероятно, имплантация стента большего диаметра и длины (с выходом стента в правый желудочек) в систолический подклапанный стеноз могла бы предотвратить деформацию устройства и привести к устранению тяжелой гипоксемии перед хирургическим этапом лечения аналогично результатам, достигаемым при поэтапном лечении новорожденных пациентов с тетрадой Фалло.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской или грантовой поддержки. Финансирование представленных операций осу- ществлялось в рамках основной деятельности ФГБНУ «НИИ КПССЗ» (федеральные квоты).