Стереотипии у детей с расстройствами аутистического спектра как фактор риска развития тревожных расстройств у их родителей

Результаты исследований показывают, что всё большее число детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) в течение последних 10 лет ежегодно выявляется за рубежом и в России [1]. При анализе опубликованных данных из разных стран (Великобритания, 2006, 2009; Япония,

2008; США, 2009; Норвегия, 2010; Южная Корея, 2011; Исландия, 2013) становится очевидным, что анализируемая переменная находится в диапазоне 0,87-2,64%, несмотря на различия в возрасте обследованных детей, объеме выборок и перечне использованных инструментальных методов [2].

РАС – это пожизненное расстройство развития нервной системы, характеризующееся дефицитом социального общения, повторяющимся и ограниченным паттерном поведения и необычной сенсорной чувствительностью или интересами. РАС оказывает значительное влияние не только на жизнь самих детей, но и на образ жизни их семей. Дети, которые живут с этим расстройством, имеют больше трудностей в регуляции поведения, испытывают затруднения при общении с окружающими, в том числе с членами семейного окружения и ровесниками [3]. Наличие РАС может привести так же к агрессивному поведению и самоповреждениям. Таким образом, с этой проблемой связаны многие последствия как у самого ребенка, так и у членов его семьи. Что касается родителей, то имеющиеся исследования показывают наличие у них возможности развития тревоги или проявления депрессивных симптомов [4].

Учитывая масштабы РАС и значительные негативные последствия заболевания, оказывающие влияние на благополучие семьи, важно оценить уровень тревоги у родителей, чтобы определить их потребности и оказать адекватные меры поддержки. Однако в нашей стране по столь актуальной тематике проводилось мало исследований. В рамках собственного сравнительного исследования, посвященного изучению клиникодинамических характеристик стереотипий у детей с аутизмом, был проанализирован уровень тревоги у родителей в зависимости от тяжести проявлений стереотипий у их детей при РАС.

В последние годы большинство исследований стереотипного поведения преимущественно осуществляется на выборках детей с аутизмом. Однако стереотипии не являются специфическим симптом и могут довольно часто проявляться у пациентов с различной психической патологией, в том числе без аутистической симптоматики. Например, стереотипии могут наблюдаться при органических психических расстройствах, шизофрении, аффективных и эмоциональных нарушениях, умственной отсталости, хромосомных и генетических заболеваниях, дистониях, непроизвольных движениях (моторных автоматизмах), моторных тиках, орофациальных дискинезиях (в том числе патологических мимических нервномышечных рефлексах), фокальных эпилептических пароксизмах, а также при различных вариантах сенсорной и социальной депривации. Таким образом, под стереотипиями следует понимать неспецифические, устойчиво повторяющиеся нефункциональные действия, слова или фразы, форма проявления которых зависит от влияния или связи как с биологическими (генетическими, экзогенно-органическими и др.) патогенными факторами, так и с неблагоприятными длитель- ными микросоциально-психологическими средовыми влияниями, а также с разнообразными сочетаниями обоих компонентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление уровня тревоги у родителей, воспитывающих детей с РАС, и влияния степени тяжести стереотипий у этой группы детей на уровень тревоги их родителей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе филиала ГБУЗ «ПКБ № 1 ДЗМ» «ПНД № 15». Деятельность филиала ГБУЗ «ПКБ № 1 ДЗМ» «ПНД № 15» включает профилактику, диагностику, консультативно-лечебную помощь, медицинскую реабилитацию и диспансерное наблюдение населения Мещанского, Басманного, Красносельского, Тверского, Пресненского, Замоскворецкого муниципальных районов Центрального административного округа г. Москвы. Сроки исследования: в течение 1 года (с 2022 по 2023 г.).

Выраженность стереотипий у детей (n=407) в возрасте 3-10 лет определяли по результатам опроса родителей (n=507) с помощью специально разработанного валидизированного опросника. Применяли количественную шкалу (от 3 до 12 баллов) степени тяжести стереотипий по результатам оценки частоты стереотипных действий, прерывания стереотипного поведения, влияния стереотипий на повседневное общение ребенка с окружающими. Диапазон балльной оценки: 3-4 балла – легкая степень, 5-7 баллов – средняя степень, 8-12 баллов – тяжелая степень. Средний возраст обследованных детей составил 3,7±1,2 года. В обследованной выборке преобладали мальчики (n=364, 71,8%) в сравнении с девочками (n=43, 28,2%). Средний возраст постановки диагноза составил 3,0±1,2 года (от 1 до 4 лет). Большинство (65,4%) детей на момент исследования находились на домашней форме обучения.

С целью исследования уровня тревоги у родителей, воспитывающих детей с РАС, была проведена психодиагностика с помощью методики самооценки тревоги Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) (подшкала тревоги). Оценка степени тяжести проявлений тревоги выполнена по дополненной шкале, клиническую выраженность определяли в зависимости от степени тяжести проявления тревоги: 0-7 баллов (нормальный уровень, тревога/депрессия отсутствуют), 8-10 баллов (субклиническая тревога/депрессия), 11-15 баллов (клиническая умеренно выраженная тре-вога/депрессия), 16-21 балл (тяжелый клинически выраженный уровень тревоги/депрессии).

Кроме того, проводили исследование зависимости выраженности тревоги родителей от степени выраженности стереотипий у детей с использованием корреляционной диаграммы связи.

Взрослые участники исследования подписали добровольное информированное согласие.

Статистическую проработку полученных результатов проводили с помощью программного пакета Microsoft Excel 2020 и Statistica 10.0. Перед статистическими расчетами полученные данные были проверены на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью долевого соотношения в выборке, медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3). Направление и теснота (сила) корреляционной связи между парными количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для интерпретации результатов корреляционного анализа использовалась шкала Чеддока. Учитывали наличие связей в соответствии со значениями показателей: 0,50-0,69 – средняя связь, 0,70-0,89 – сильная связь, свыше 0,90 – очень сильная связь. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В таблице 1 приведены результаты, полученные по данным опроса родителей с помощью ва-лидизированного опросника, оценивающего выраженность стереотипий у детей с РАС (по 4 шкалам: частота возникновения стереотипий, отвлечение ребенка от стереотипического поведения, трудности в связи с наличием стереотипий в процессе общения ребенка с окружающими, средний показатель тяжести стереотипий).

Т а б л и ц а 1. Результаты исследования степени выраженности стереотипий у детей с РАС (в баллах) по данным психодиагностического тестирования родителей

Шкала	Критерий	Абс.	%	Ме	Макс	Мин	Q1	Q3	М±м
Частота возникновения стереотипий	Редко (1 раз в неделю)	120	23,67	2	3	1	2	2	1,88± 0,58
	Часто (ежедневно)	327	64,50
	Очень часто (несколько раз в день)	60	11,83
Легкость отвлечения ребенка или прерывания стереотипного поведения	Легко	134	26,43	2	3	1	1	2	1,9± 0,65
	Трудно	288	56,80
	Очень трудно	85	16,77
Помехи стереотипий в общении ребенка с окружающими	Отсутствует	14	2,76	4	6	1	4	4	3,82± 1,2
	Мешает общаться с другими детьми	454	89,55
	Препятствует в общении с родителями и родственниками	389	76,73
	Мешает насущным занятиям	422	83,23
Средний показатель тяжести стереотипий	Легкая степень	103	20,32	8	12	3	7	8	7,6± 2,3
	Средняя степень	31	6,11
	Тяжелая степень	373	73,57

Установлено, что большая доля (64,5%) детей с РАС характеризуется ежедневными стереотипиями в виде монотонных повторяющихся действий с трудным отвлечением или прерыванием стереотипного поведения (56,8%). Cтереотипные действия мешают ребенку общаться в совместной деятельности с другими детьми (89,55%), с родителями и родственниками (76,73%), а также доставляют затруднения в самостоятельной бытовой и игровой деятельности (83,23%). Средний показатель частоты возникновения стереотипий составил 1,88±0,58 балла (Ме 2, Мах 3, Мин 1, Q1:Q3 2:2). Средний показатель легкости отвлечения ребенка или прерывания стереотипного поведения составил 1,9±0,65 балла (Ме 2, Мах 3, Мин 1, Q1:Q3 1:2). Средний показатель влияния стереотипий на общение ребенка с окружающими составил 3,82±1,2 балла (Ме 4, Мах 6, Мин 1, Q1:Q3 4:4). Средний общий балл тяжести стерео- типий (средняя степень тяжести стереотипий) составил 7,6±2,3 балла (Ме 8, Мах 12, Мин 3, Q1:Q3 7:8).

На следующем этапе психодиагностического тестирования определяли уровень тревоги у родителей, воспитывающих детей с РАС, с помощью стандартной методики самооценки тревоги HADS (подшкала тревоги). Полученные результаты представлены в таблице 2. В соответствии с результатами скрининга тревоги выяснено, что большинство родителей детей с РАС характеризуются клинически умеренно выраженной тревогой (47,93%) или субклинической тревогой (35,31%). Средний показатель тревоги (клиническая умеренно выраженная тревога) в анализируемой выборке родителей составил 11,6±3,01 балла (Ме 12, Мах 21, Мин 3, Q1:Q3 9,5:14). Достаточно часто (11,83%) был зарегистрирован тяжелый клинически выраженный уровень тревожности.

Т а б л и ц а 2. Результаты исследования степени выраженности тревоги у родителей детей с РАС (в баллах) по данным психодиагностического тестирования

Шкала	Критерий	Абс.	%	Ме	Макс	Мин	Q1	Q3	М±м
HADS (подшкала тревоги)	Нормальный уровень, тревога отсутствует	25	4,93	12	21	3	9,5	14	11,6±3,01
	Субклиническая тревога	179	35,31
	Клиническая умеренно выраженная тревога	243	47,93
	Тяжелый клинически выраженный уровень тревожности	60	11,83

На заключительном этапе психодиагностического тестирования определяли наличие зависимости выраженности тревоги у родителей от степени выраженности стереотипий у детей с РАС, по итогам которого выявлено наличие статистически значимой (р=0,0001) сильной связи влияния степени тяжести стереотипий у детей на уровень тревоги у родителей (r=0,819) (рис. 1).

Р и с у н о к 1 . Результаты исследования наличия зависимости выраженности тревоги у родителей от степени выраженности стереотипий у детей с РАС

ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам тестирования при участии группы родителей (законных представителей) выбранной когорты выявлено, что большинство детей с РАС характеризуются ежедневными стереотипиями с трудным отвлечением или прерыванием стереотипного поведения, что препятствует их эмоциональному общению со сверстниками в детских коллективах, с родителями и родственниками в домашних условиях, в самостоятельном поддержании своего жизненного распорядка в связи с низким уровнем развития или отсутствием элементарных бытовых навыков из-за индивидуальных особенностей. Полученные данные аргументируют выводы более ранних исследований о влиянии РАС на социализацию детей [5, 6], однако в них не учитывалась тяжесть проявления стереотипий, что является актуальным и показало высокую частоту возникновения и тяжесть течения стереотипного поведения.

Большая доля родителей детей с РАС характеризуется клинически умеренно выраженной тревогой в связи с восприятием болезни ребенка и невозможностью контролировать и изменить ситуацию. Наши собственные данные соответствуют основным положениям других работ о влиянии психиатрической патологии у ребенка на психическое состояние родителей [7, 8]. Установлена взаимосвязь степени тяжести стереотипий с уровнем тревоги у родителей: с увеличением степени тяжести стереотипного поведения у ребенка повышается уровень тревоги у родителей. Заключительные данные подтверждают исследования, зарубежных авторов [9]. Необходимо отметить, что модель терапевтического вмешательства, в рамках которой учитываются потребности всех членов семьи, наиболее эффективна с точки зрения психофизического развития ребенка и прогноза заболевания.

Таким образом, всесторонняя оценка личностных характеристик родителей, в том числе и родительской тревожности, может содействовать в разработке комплексных психосоциальных программ и точности конкретных вмешательств, ориентированных на семейно-ориентированную поддержку.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тяжесть повторяющегося поведения у ребенка с РАС указывает на риск развития симптомов тревоги у его родителя (r=0,819, р=0,0001). Понимание того, что у родителей детей с РАС возможно развитие тревожных расстройств актуально для практических врачей и нуждается в дальнейшем исследовании. Полученные результаты могут использоваться в рамках программ раннего вмешательства и индивидуального сопровождения и оказания психолого-психиатрической поддержки семьям детей с РАС.