Страховая медицина: международный опыт, пути развития в России

В целом, понятие «страховая медицина» можно рассматривать как исторически сложившаяся и устоявшаяся в обществе система охвата населения России медицинскими услугами за счет страхования, как обязательного, так и добровольного. Объем и характер предоставляемой лечебно-диагностической помощи определяется условиями страхового договора. Появление страховой медицины было обусловлено специфичными экономическими отношениями в системе здравоохранения и развивающимся сектором платных медицинских услуг.

На современном этапе социально-экономического развития России принципами страховой медицины выступают следующие:

• -    комбинация обязательного и добровольного страхования в коллективной или индивидуальной форме;

• -    полное участие населения страны в обязательном медицинском страховании (ОМС);

• -    предоставление равных прав застрахованных граждан;

• -    обеспечение бесплатными лечебно-диагностическими услугами в диапазоне ОМС.

По характеру предоставляемых медицинских услуг страховая медицина РФ подразделяется на следующие:

• -    обязательное медицинское страхование (ОМС), которое является составной частью государственного всеобщего социального страхования, покрывающее все страховые риски и обеспечивающее всем гражданам в равной степени и возможности получение медицинской лекарственной помощи за счет средств ОМС в объеме и на условиях программ ОМС;

• -    добровольное медицинское страхование (ДМС) как коллективное, так и индивидуальное выступает дополнением к ОМС, предусматривает получение населением страны дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

По мнению Масловой Т.А. обязательное страхование в России подверглось существенному реформированию с 2011 в связи с изменением законодательства в сфере медицинского страхования и здравоохранения [1, с.15]. Сейчас наблюдается картина борьбы за потребителей страховых услуг и медицинское обслуживание становится более качественным.

Стоит отметить, что при коллективном добровольном страховании страхователем является организация или предприятие, которое заключает договор о страховании своих работников или физических лиц со страховой компанией на определенный период, а при индивидуальном добровольном страховании граждане страхуют себя или другое физическое лицо за счет собственных средств.

Известно, что существование организаций взаимопомощи наблюдалось в Древней Греции и Римской империи, которые собирали и проводили выплаты средств в случае наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительной болезни или увечья.

Историческое развитие общества на рубеже XVI-XVIII вв. положило начало развитию страховой деятельности. Шулико Е.В., Кузьмина И.Н.

отмечают, что «существование социального страхования начиналось с наиболее простых его видов — страхования жизни и от несчастных случаев, которыми занимались небольшие частные страховые компании. В средние века цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь занимались защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности» [2, с. 316].

И только в 19 веке социальная помощь превратилась в форму медицинского страхования в связи с развитием профсоюзного движения и появлением страховых больничных касс во многих странах Европы. «Небольшие фонды в каждом городе сливались в более крупные и устойчивые. В таком виде социальная защита рабочих в странах Европы существовала в период XVIII-XIX вв. А в Германии такая структура сохранилась до наших дней в виде страховых фондов по профессии (Die Innungskrankenkassen)» [2, с.317].

«К началу прошлого столетия были приняты законы о страховании работающих на случай болезни, инвалидности, старости, безработицы во многих европейских странах. Согласно этим законам в формировании страховых взносов кроме самих работников стали участвовать предприниматели, владельцы фабрик и мануфактур, которые выплачивали от 25 до 40% страховых взносов. В более поздний период в страховые фонды обязательного страхования здоровья стали поступать субсидии и дотации государства, которое все больше контролировало и регулировало этот процесс. Одной из главных предпосылок формирования государственного (бюджетного) здравоохранения стало стремление создать регулируемое страхование здоровья в некоторых европейских странах» [2, с.317].

На сегодняшний день все мировые системы здравоохранения имеют смешанную структуру финансирования, в которой преобладает одна из 4 моделей. Рассмотрим эти модели.

Бюджетная модель -это основной источник финансирования, который исходит из общего налогообложения. А.К. Тургамбаева, Л.С. Ермуханова отмечают, что «бюджетная модель присуща странам мира (Великобритания, Австралия, Канада и др.) из 54, гарантирующих всеобщий охват населения медицинской помощью» [4, с.356].

Социальное медицинское страхование финансируется за счет солидарных взносов государства, работодателей и работников в 30 странах из 54 (Германия, Франция, Япония, Корея).

Третья модель - частное медицинское страхование, «финансируется за счет добровольных взносов работодателей или работников (США до Реформы здравоохранения и защиты пациентов 2009 г.)» [4, с.356].

Четвертая модель - накопительные счета здравоохранения, финансируемые за счет дохода работающих граждан (Сингапур).

А.К. Тургамбаева, Л.С. Ермуханова отмечают тот факт, что для бюджетной модели характерно высокий уровень стабильного финансирования и социальной защищенности, но она не влияет «на индивидуальную ответственность граждан за собственное здоровье и конкуренцию поставщиков медицинских услуг», а социальное медицинское страхование , напротив, влияет на осуществление солидарной ответственности всех социальных партнеров за состояние здоровья, этим самым повышая конкуренцию, качество и эффективность, обеспечивая высокий уровень саморегулирования системы здравоохранения, охватывая население страны медицинскими услугами полностью. [4, с.355]. Показатель полного охвата в Эстонии, Чехии, Венгрии и других странах был достигнут при финансировании систем здравоохранения в пределах 5-8 % от ВВП [4, с.356]. Размеры страховых взносов социального медицинского страхования зависят от экономического развития страны. Так, в Германии страховой взнос составляет 14 ,1% от фонда оплаты труда, в Австрии взносы фермеров составляют 6, 5%, пенсионеров - около 11%, во Франции – 13, 6%, в России – 5,6% [4, c.356].

Стоит отметить тот факт, что большую проблему вызывает конкуренция между страховыми фондами за пациентов, причем старики, беременные и дети, которые могут вызывать высокий риск страховых случаев, являются нежелательными. Во избежание неравенства среди граждан в получении медицинских услуг, Всемирная организация здравоохранения рекомендует создавать один фонд средств, как в Корее, Японии, в Венгрии или поэтапное слияние фондов, как, например, в Эстонии.

В научных трудах отмечается успешная государственная система финансовой поддержки системы здравоохранения наряду с медицинским страхованием В Великобритании. При государственном монопольном контроле медицинских и страховых компаний наблюдается сравнительно дешевый доступ для населения к услугам, однако имеются сложности с выбором врача, лечебного заведения, либо контроля со стороны пациентов.

При солидарном участии предпринимателей, трудящихся, государства в финансировании здравоохранения во Франции, Германии, Голландии, Австрии, Бельгии, Швейцарии и других странах возможен контроль за использованием страховых средств и выбор врача, лечебного заведения застрахованными. Однако, проблема возникает при обеспечении равного распределения средств, равного доступа и оплаты медицинских услуг для лиц повышенного риска, среди которых инвалиды, малоимущие граждане, престарелые.

Если говорить об опыте Германии, то там присутствует государственное медицинское страхование при определенной законом сумме дохода граждан, а при повышении этой суммы граждане должны страховаться самостоятельно в 50 частных страховых компаниях.

В отличии от многих стран, страховая медицина США основана на добровольных страховых действиях граждан. Причем, стоит отметить, что превалирует дорогостоящая, качественная частная система медицинского страхования с высокоразвитой сетью страховых организаций без государственного регулирования.

Высокоэффективное японское медицинское страхование сочетает государственное и социальное страхование, основанное на частных медицинских услугах, стоимость которых регулируется правительством.

Страховая медицина в Российской Федерации выступает эффективным источником финансирования системы здравоохранения за счет накопления средств и формирования платной медицинской системы.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что страховая медицина имеет долгий путь исторического развития как в России, так и за рубежом, продолжает развиваться, заимствуя положительный опыт разных стран и применяя его в своих страховых медицинских системах, исключая тем самым негативные стороны финансового характера за счет страховой медицины.