Стратегии совладания со стрессом беременных женщин с хроническими гепатитами В и С

and cooperation. Non-adaptive styles in women with chronic viral hepatitis manifested themselves in the behavior of active avoidance, resignation; in the cognitive sphere – dissimulation, neglect, and humility; in the emotional sphere – obedience, selfaccusation and aggressiveness. Healthy women actively used the whole range of adaptive styles throughout pregnancy: in the field of behavioral altruism, cooperation, appeal; in the cognitive sphere of preservation of self-control, problem analysis, identification of self-worth; in the emotional sphere protest and optimism. Non-adaptive styles rarely used: active avoidance behavior, dissimulation in cognitive images. Only in the emotional sphere, use of non-adaptive styles before childbirth increased: suppression of emotions, self-blame, aggressiveness were registered. Key words : pregnant women, viral hepatitis C and B, mental health, strategy of coping with stress.

Механизмы совладания (копинг-поведение) рассматриваются в литературе как важнейшие формы адаптационных процессов индивида [1, 3]. Пациенты с невротическими и соматическими расстройствами имеют множество внутри-и межличностных конфликтов, являющихся этиопатогенетическими факторами развития заболевания, поэтому необходимо учитывать копинг-механизмы и копинг-ресурсы [2, 6].

Копинг, копинговые стратегии (от англ. coping, coping strategy) – это то, что делает человек, чтобы справиться (англ. to cope with) со стрессом. Понятие объединяет когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии, которые используются, чтобы справиться с запросами обыденной жизни. Cтратегии группируются в копинговые стили, представляющие собой функциональные и дисфункциональные аспекты копинга [8—10]. Функциональные стили представляют собой прямые попытки справиться с проблемой (болезнью), с помощью других или без неё (работать над проблемой, сохраняя оптимизм, социальную связь с другими и тонус). В то время как дисфункциональные стили связаны с использованием непродуктивных стратегий (стратегии избегания, которые связаны с неспособностью справиться с ситуацией).

Как показано в работе R. S. Lazarus, S. Folkman [11], стресс понимается как дискомфорт, испытываемый при отсутствии равновесия между индивидуальным восприятием запросов среды и ресурсов, доступных для взаимодействия с этими запросами. Индивиды оценивают для себя величину потенциального стрессора, сопоставляя запросы среды с собственной оценкой ресурсов, которыми они владеют, чтобы справиться с этими самыми запросами [4, 12]. Факторами, влияющими на выбор стиля и стратегии совладающего поведения, являются как особенности ситуации и воспринимаемый контроль над ней, так и особенности личности. Чаще всего среди личностных детерминант называют самопринятие, уровень тревожности, социальную компетентность, социальную роль.

В предыдущих публикациях [5, 7] мы указали, что обнаружение гепатита у беременных является стрессогенным фактором, влияющим на состояние психического здоровья, снижающим качество жизни и увеличивающим уровень тревоги.

Цель исследования – оценить стратегии совладания со стрессом у беременных женщин с хроническими гепатитами В и С.

Материал и методы. Исследование у беременных женщин с хроническими гепатитами В и С проведено согласно правилам национального стандарта РФ (ГОСТР 52379-2005). В исследование вошли беременные женщины в возрасте от 20 до 42 лет, подписавшие информированное согласие. Под наблюдением находились 153 беременных женщин с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ), из них 49 женщин с хроническим гепатитом В (ХГВ) и 104 – с хроническим гепатитом С (ХГС). Средний возраст составил 28,7±0,3 года. В группу контроля включены 34 практически здоровых беременных в возрасте 29,6±0,7 года. Высшее образование имели 49,6 % женщин с ХВГ и 61,7 % женщин в группе контроля. Состояли в браки 73,2 % женщин с ХВГ и 82,3 % женщин группы контроля. Брак не был зарегистрирован у 26,8 % женщин с ХВГ и у 17,7 % здоровых женщин.

Изучение акушерского анамнеза показало преобладание повторнобеременных женщин как в группе с ХВГ, так и в группе контроля – 68,6 и 64,7 % соответственно. Однако в группе с ХВГ 56,8 % женщин являлись первородящими за счет абортов и выкидышей в анамнезе.

Исследование в первом триместре беременности (до 13 недель гестации) было проведено у 14 беременных с ХВГ и у 12 здоровых беременных. Во втором триместре беременности (от 14 до 27 недель) было обследовано 96 беременных с ХВГ и 22 здоровых беременных. В третьем триместре беременности (от 28 до 38 недель) обследовано 153 беременных женщин с ХВГ и 34 здоровых беременных.

Соматическое состояние всех беременных женщин с ХГВ и ХГС было удовлетворительным. Проявлений интоксикационного и желтушного синдромов не отмечалось. Биохимические показатели у 88,5 % беременных женщин с ХГВ и ХГС не имели отклонений от нормы.

В работе применялась методика исследования копинг-поведения E. Heim (механизмов совладания), разработанная на основе изучения психологического стресса L. Murphy и R. Lazarus. С ее помощью определялись способы преодоления трудностей в сферах копинг-поведения: поведенческой, когнитивной, эмоциональной. Виды стратегий совладания распределялись по основным уровням: адаптивные, относительно адаптивные, неадаптивные.

Испытуемые ранжировали предложенные варианты действий, мыслей, чувств по частоте использования в стрессовых ситуациях. При обработке результатов особый интерес представляли три первых выбора, которые обозначались как предпочитаемые стратегии совладания и три последних выбора – как отвергаемые стратегии.

Таблица 1

Стратегии совладания со стрессом у беременных с хроническим вирусным гепатитом и здоровых женщин

	Группа	N	Среднее	Стд. отклонение	Стд. ошибка среднего	р
I триместр
Поведен-	ХВГ	8	18,7500	11,57275	4,09159	<0,001
ческая	Контроль	12	40,6250	5,65334	1,63198
Когни-	ХВГ	7	18,5714	13,45185	5,08432	0,195
тивная	Контроль	12	25,8333	9,96205	2,87580
Эмоцио-	ХВГ	7	30,3571	18,89822	7,14286	0,060
нальная	Контроль	12	44,7917	12,45256	3,59474
II триместр
Поведен-	ХВГ	71	29,7535	13,25677	1,57329	0,004
ческая	Контроль	22	39,7727	16,20018	3,45389
Когни-	ХВГ	70	23,9643	11,67567	1,39551	0,371
тивная	Контроль	22	26,3636	7,89542	1,68331
Эмоцио-	ХВГ	70	35,3929	13,79611	1,64895	<0,001
нальная	Контроль	22	50,5682	6,07159	1,29447
III триместр
Поведен-	ХВГ	126	30,7540	13,47691	1,20062	<0,001
ческая	Контроль	34	45,2206	8,15028	1,39776
Когни-	ХВГ	126	27,5397	11,64038	1,03701	0,824
тивная	Контроль	34	27,0588	9,05519	1,55295
Эмоцио-	ХВГ	125	37,1000	12,21200	1,09227	<0,001
нальная	Контроль	34	45,9559	12,20120	2,09249

Мы сравнили стратегии совладания со стрессом в разные триместры беременности (табл. 1) и сопоставили с данными, полученными от соматически здоровых беременных женщин (группа контроля).

В первом триместре адаптивные поведенческие стратегии у беременных женщин с хроническим вирусным гепатитом С и В статистически достоверно отличались от стратегий контрольной группы. Беременные с ХВГ чаще применяли стратегию «обращение» (64,3 %). Эмоциональные и когнитивные стили совладания со стрессом в исследуемых группах почти совпадали: на эмоциональном уровне преобладал оптимизм (84,6 %), а на когнитивном – проблемный анализ (68,6 %).

Во втором триместре отличия между беременными с ХВГ и здоровыми женщинами нарастали: страдала не только поведенческая, но и эмоциональная сфера. Адаптация со стрессовыми ситуациями осуществлялась за счет обращения (поведенческая сфера) – 66,6 %, проблемного анализа (когнитивная сфера) – 58,9 % и оптимизма (эмоциональная сфера) – 75,8 %. Неадаптивные стили использовались в поведении (активное избегание – 35,4 %), когнитивном осмыслении (диссимуляция – 17,4 %) и эмоциональном реагировании (подавление эмоций – 43,2 %).

В третьем триместре совладание со стрессом происходило в соответствии с данными, отмеченными у беременных во втором триместре: отличались показатели в поведенческой и эмоциональных сферах, а когнитивные стили были представлены аналогичными показателями. Качественные характеристики совладания также осуществлялись через обращение (66 %), проблемный анализ (64,1 %), оптимизм (75,6 %). Дополнительно беременные женщины с ХВГ использовали сотрудничество (32,7 %). Неадаптивные стили совладания со стрессом у женщин с ХВГ проявлялись в поведении активным избеганием (35,9 %), отступлением (5,9 %); в когнитивной сфере – диссимуляцией (20,9 %), игнорированием (1,3 %) и смирением (12,4 %); в эмоциональной сфере – покорностью (4,6 %), самообвинением (11,2 %) и агрессивностью (7,9 %).

Динамика адаптивных стили у пациенток ХВГ в течении беременности характеризовалась снижением категорий «проблемный анализ» и «оптимизм» во II триместре, усилением адаптивных поведенческих стилей в III триместре за счет присоединения категории «сотруд-ничество»и более частого использования категории «проблемный анализ».

Неадаптивные стили активно использовались женщинами с ХВГ в течении беременности. Если в поведении активно применялось «активное избегание» в течение I и II триместров, то в III триместре присоединялось «отступление». Динамически развивались и неадаптивные когнитивные стратегии: если в I триместре доминировало «отвлечение», а во II – «диссимуляция, то в III триместре были активны три стратегии: «диссимуляция», «игнорирование» и «смирение». Эмоциональные неадаптивные стратегии характеризовались «подавлением эмоций» в I и II триместрах, а в III триместре происходило накопление неадаптивных стилей за счет присоединения «покорности», «самообвинения» и «агрессивности».

Здоровые женщины активно применяли широкий спектр адаптивных стилей на протяжении всей беременности: в поведенческой сфере – «альтруизм, «сотрудничество, «обращение»; в когнитивной сфере – «сохранение самообладания», «проблемный анализ», «установка собственной ценности»; в эмоциональной сфере – «протест» и «оптимизм». Неадаптивные стили использовались редко: «активное избегание» в поведении (I триместр – 16,7 %; II триместр – 18,2 %; III триместр – 8,8 %), «диссимуляция» в когнитивных представлениях (I триместр – 33,3 %; II триместр – 13,6 %; III триместр – 26,5 %). Лишь в эмоциональной сфере нарастало применение неадаптивных стилей перед родами (I триместр – «подавление эмоций» 41,7 %; II триместр – «подавление эмоций» – 18,2 %, «самообвинение» – 18,2 %; III триместр

– «подавление эмоций» – 35,3 %, «самообви- 8. нение» – 5,9 %, «агрессивность» – 2,9 %).

Таким образом, изменение копинг-стратегий является существенным фактором в системе «адаптация-дезадаптация» у беременных женщин с хроническими вирусными гепатитами. 9. Существенное отличие адаптивных поведенческих стилей в течении всей беременности и адаптивных эмоциональных стилей в II и III триместрах беременности от показателей здо- 10. ровых беременных женщин показывает значительный вклад в патогенез заболевания психологических составляющих. У беременных 11.

с хроническими вирусными гепатитами увеличивается спектр неадаптивных стилей. Пассивные стратегии являются когнитивноповеденческими переменными и влияют на прогноз заболевания. Активное проблемноориентированные действия в условиях стресса, в том числе болезни, обеспечивают высокий

уровень адаптации и положительную динамику заболевания. Учитывая сложность применения лекарственных средств у данной группы пациенток, приведенные данные будут являться одним из общих ориентиров психотерапии в системе лечения и реабилитации.