Стратегия выбора дренажного устройства для хирургического лечения рефрактерной глаукомы

Corresponding author — Yulia N. Stepantsova

Тел.: +7 (927) 1175639

Важную роль в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы играют операции с применением шунтирующих устройств, которые можно разделить на две группы — бесклапанные и клапанные [2].

Антиглаукомные дренажные устройства предназначены для отведения водянистой влаги из передней камеры во внешний резервуар с формированием фильтрационной подушки в течение 4–6 недель после операции [3].

Показатель заболеваемости глаукомой за 11 лет вырос на 24%. По данным Всемирной организации здравоохранения, численность больных глаукомой в мире к 2030 г. достигнет 95,4 млн человек [4].

Цель — определить тактику выбора дренажного устройства исходя из клинико-анамнестических данных пациентов, а также выявить ранние послеоперационные осложнения при имплантации отдельных видов дренажных устройств.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 65 историй болезни (65 глаз) пациентов офтальмологического отделения Университетской клинической больницы № 2 ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им В. И. Разумовского» Минздрава России, из них 30 мужчин (46%) и 35 женщин (54%), средний возраст 62±7 лет. Все пациенты подразделены на три группы в зависимости от выбора дренажного устройства: I группа — имплантация клапана Ахмеда (16 глаз, 24,6%), II группа — имплантация металлического антиглаукомного шунта Ex-press (27 глаз, 42,5%), III группа — имплантация дренажа Репер А-1 (22 глаза, 32,9%). Оценивали следующие параметры: уровень ВГД до и после операции (метод Маклакова), стадия глаукомного процесса. Биомикро- и офтальмобиомикроскопию проводили с использованием щелевой лампы Reichert, XCEL 400. Учитывали также факторы, имеющие влияние на эффективность хирургического лечения: длительность гипотензивной медикаментозной терапии; лазерное и (или) хирургическое лечение глаукомы в анамнезе; наличие сопутствующих заболеваний глаз (пролиферативная диабетическая ретинопатия, посттромботическая ретинопатия, оперированная отслойка сетчатки с длительной силиконовой тампонадой, увеальный процесс).

Статистическая обработка производилась с использованием программы StatTech v. 1.2.0., 2020. Проверка распределения признака на соответствие с нормальным законом проводилась с помощью критериев Шапиро — Уилка и Колмогорова — Смирнова. Формат представления данных в статье — среднее арифметическое ( M ) и ошибка среднего ( m ). Для оценки значимости различий использовали t -критерий Стьюдента для независимых групп. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Результаты. После проведенного оперативного лечения с установкой дренажных устройств ВГД снизилось до оптимальных значений (таблица).

Имплантация клапана Ахмеда производилась в глаза с уровнем ВГД более 35 мм рт. ст. и низкими зрительными функциями. Данный вид дренажа имплантировали пациентам с закрытоугольной глаукомой (2 глаза), вторичной неоваскулярной глаукомой на фоне пролиферативной диабетической и посттромботической ретинопатиями (6 глаз), вторичной глаукомой при длительной силиконовой эндотампонаде на фоне оперированной регматогенной или тракционной отслойки сетчатки (2 глаза), а также первичной оперированной терминальной некомпенсированной глаукомой (6 глаз).

Предпочтение при далеко зашедшей глаукоме с высоким давлением в сочетании с артифакией (20 глаз) или в сочетании на момент имплантации с факоэмульсификацией осложненной катаракты (5 глаза) отдавалось постановке Ex-press-шунта. ВГД этих больных до операции составляло 29±3 мм рт. ст. Имплантация шунта как повторная антиглауком-ная операция при некомпенсации ВГД произведена в 13 глазах.

Дренаж Репер А-1 имплантировался в глаза с развитой не оперированной глаукомой при умеренно высоком ВГД с неблагоприятным анамнезом по первичной оперированной рефрактерной глаукоме на парном глазу (18 глаз), а также при постувеальной глаукоме (4 глаза).

В 11 глазах (15%) в первые сутки после имплантации всех видов дренажей наблюдалось осложнение в виде гифемы, которое самостоятельно разрешалось на третий день после операции.

При имплантации клапана Ахмеда в глаза с вторичной неоваскулярной глаукомой (3 глаза) возникала гифема, связанная с выраженным рубеозом угла передней камеры.

Цилиохориоидальная отслойка на первые сутки после операции была выявлена у ряда больных: после имплантации клапана Ахмеда — 1 глаз, шунта Ex-press — 5 глаз, Репер А-1–4 глаза.

Некомпенсация ВГД в первые сутки после операции выявлена в 3 глазах с имплантированным шунтом Ex-press, которое связано с предшествующей трансконъюнктивальной хирургией глаукомы, длительной гипотензивной консервативной медикаментозной терапии, а также активизацией фибропластического процесса вновь созданных путей оттока.

Обсуждение. Недостаточная эффективность медикаментозного лечения, а также традиционных хирургических операций проникающего и непроникающего типов привела к поиску методов хирургического лечения, сочетающих малоинвазивность и хороший гипотензивный эффект при минимализа-ции послеоперационных осложнений [4]. По нашим наблюдениям, дренаж антиглаукомный Репер А-1 предпочтительно имплантировать в глаза с первичной глаукомой при неудовлетворительном результате операции на парном глазу и в глазах с постувеальной глаукомой. Шунт Ex-press обладает хорошим гипотензивным действием при далеко зашедшей оперированной глаукоме с высоким давлением в сочетании с артифакией (20 глаз). Возможно сочетать имплантацию шунта Ex-press с одномоментной фа-коэмульсификацией осложненной катаракты. Предпочтение имплантации клапана Ахмеда отдается вторичной рефрактерной некомпенсированной глаукоме остаточными зрительными функциями. Результаты исследования показывают эффективность дренажной хирургии в лечении рефрактерной глаукомы и позволяют рекомендовать использование различных видов дренажей с учетом особенностей индивидуальной клинической картины.

Заключение. Использование шунтов и дренажных устройств является современным подходом в достижении целевого ВГД у больных рефрактерной

Динамика внутриглазного давления после хирургического лечения больных рефрактерной глаукомой ( M±m )

Саратовский научно-медицинский журнал. 2022. Т. 18, № 4.

глаукомой, что позволит сохранить зрительные функции, предотвратить инвалидизацию и избежать слепоты. Операции с применением указанных дренажных устройств обладают достаточным гипотензивным эффектом в ранний послеоперационный период.