Структура и уровень самоактуализации пациентов с алкогольной зависимостью на разных сроках ремиссии заболевания

Актуальность. Общепризнанным является мнение о том, что в возникновении и развитии хронического алкоголизма играют роль многие биологические, психологические и социальные факторы. Вместе с тем признается, что «отсутствуют единые и всесторонние показатели, отражающие динамику психического и социального статуса больного алкоголизмом в процессе лечения, в силу чего имеется насущная необходимость разработки критериев эффективности терапии и качества реадаптации больных алкоголизмом на различных этапах заболевания, в том числе – ремиссии. В наркологии ремиссия рассматривается как динамическое состояние с особыми закономерностями развития и определенной этапностью заболевания» (Дубинина, и др., 2012, с. 3). Проведенные ранее исследования и клинический опыт показывают, что переход к трезвой жизни требует решения задач предшествующего периода: «…по мере уг- лубления ремиссии биологические факторы теряют свое превалирующее значение в формировании ее устойчивости, уступая его личностным, а затем социальным факторам» (Ерышев и др., 2002, с. 20). В свою очередь, «…дезадаптированное реагирование человека обуславливается не столько изолированным патогенным вторжением в ту или иную часть биологической основы психической деятельности или нарушением конкретных социально-психологических взаимоотношений личности, сколько дезинтеграцией определяемой ими функциональной системы адаптированного поведения» (Александровский, 1976, c. 23). Кроме того, в условиях лишенной новизны монотонной и однообразной деятельности наблюдается пресыщение ею, функциональная активность барьера психической адаптации падает ниже уровня. Нарушения адаптированного психического состояния вынуждают человека к проявлению поисковой активности новизны. В основе нарушения психического состояния (что и делает его динамичным), лежат «противоречия между стремлениями человека и реальными возможностями их осуществления, между ожидаемым и фактическим результатом того или иного действия. Эмоциональное реагирование во многом формирует поведение человека и играет весомую роль в формировании адаптационной деятельности (Александровский, 1976).

Таким образом, излечение больного алкоголизмом может наступить не только в результате достижения полной ремиссии, но в результате формирования активной позиции личности, при которой обеспечивается ее субъективность, сохраняется целостность, автономность, индивидуальность (Маслоу, 2011; Шостром, 2008).

Цель исследования: получить сравнительные данные об особенностях самоактуализации зависимых от алкоголя пациентов с разными сроками воздержания от употребления алкоголя (установленными в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра, МКБ-10), провести их анализ в сравнении с нормативными данными.

Методы исследования: Характеристики самоактуализации как многомерного психологического феномена, изучались с помощью опросника личностных ориентаций Э. Шост-рома (Shostrum, E. L., and R. R. Knapp. 1966), адаптированного Ю.Е. Алешиной, Л.Я. Гозманом, М.В. Загика и М.В. Кроз в виде оригинальной психодиагностической методики «Самоактуализационный тест» (САТ), которая позволяет исследовать самоактуализацию по двум базовым шкалам («Ориентация во времени», «Поддержка») и по нескольким дополнительным шкалам.

Материал исследования составили данные психологического исследования 93 мужчин с синдромом зависимости от алкоголя (код F10.2, по МКБ-10), проходивших лечение в наркологических учреждениях г. Санкт-Петербурга. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в психологическом исследовании.

В соответствии с целью и задачами исследования вся выборка пациентов была разделена на четыре группы по критерию продолжительности периода воздержания от употребления алкоголя к моменту психологического исследования:

1-я группа (группа А численностью n A =26 человек) – больные с периодом и условиями воздержания, установленными по критериям раздела F10.2 («воздержание в предохраняющих условиях наркологической больницы, диспансера или терапевтического сообщества», код F.10.210);

2-я группа (группа В численностью n В =16 человек) – пациенты с ранней ремиссией («в период до 6 месяцев воздержания от алкоголя», код F.10.200);

3-я группа (группа С численностью nС=15 человек) – пациенты с частичной ремиссией («эпизодическое употребление алкоголя на фоне наличия не более 2 признаков зависимости», код F. 10.201);

4-я группа (группа D численностью n D =36 человек) – пациенты с полной ремиссией («воздержание более 6 месяцев», код F. 10.202).

Результаты исследования. В таблице приведены статистические данные исследования выборки пациентов по методике САТ, представленные раздельно по каждой из четырех клинических групп (групп А, В, С, D), в сравнении с полученными авторами адаптации методики на выборке здоровых лиц с нормативными данными (Гозман и др., 1995).

По данным таблицы, тенденция к статистически значимым различиям обнаруживается между показателями по шкале «Ценностные ориентации» у больных с воздержанием от приема алкоголя в условиях наркологического стационара и у пациентов с полной ремиссией. Показатели по шкале «Ценностных ориентаций» у пациентов на этапе воздержания, в соответствии с представлениями Э. Шострома (Shostrum et al., 1966) и авторов адаптированного опросника САТ (Гозман и др.), приближаются к показателям, характерным для больных неврозами или другими формами пограничных психических расстройств (при том, что аналогичные показатели у пациентов с полной ремиссией соответствуют статистической норме). Как следствие, больные алкоголизмом на начальном этапе воздержания от алкоголя в условиях наркологического стационара не принимают идеалы, ценности, по которым живут самоактуализи-рующиеся личности, в то время как пациенты с длительной ремиссией разделяют такие ценности и, возможно, пытаются руководствоваться ими в жизни.

Результаты сравнительного анализа подтверждает наличие статистически высокозна- чимых различий ценностных ориентаций вынужденно воздерживающихся от приема алкоголя больных алкоголизмом и ценностных ориентаций здоровых образованных людей в нормативной выборке, при том, что у пациентов со стойкой ремиссией каких-либо различий с нормативной группой не выявлено. Как следствие, можно предположить наличие определенного созвучия ценностных ориентаций находящихся в ремиссии больных алкоголизмом и здоровых лиц.

Выявленные статистически значимые различия по шкале «Принятие агрессии» также подтверждают вывод о том, что у страдающих алкоголизмом пациентов в стадии воздержания эти показатели в целом соответствуют результатам обследования больных неврозом или другими пограничными психическими расстройствами (при том, что у находящихся в ремиссии пациентов эти данные соответствуют статистической норме). Как следствие, вынужденно воздерживающиеся от приема алкоголя зависимые от него мужчины стараются скрыть свою природную агрессивность, не проявлять ее вовне. Находящиеся в полной ремиссии больные алкоголизмом принимают свое раздражение и гнев как естественное проявление человеческой природы, могут проявлять свою агрессивность в межличностных контактах, однако в силу специфики своего заболевания, вероятно, еще испытывают трудности в выражении гнева в социально приемлемых формах. Дополнительным аргументом к этому выводу служат результаты сравнения статистических данных в подгруппах по сравнению со здоровыми лицами нормативной выборки: наличие таких достоверно значимых различий у вынужденно воздерживающихся стационарных больных и отсутствие таких различий у находящихся в полной ремиссии пациентов. Еще одним дополнительным аргументом является аналогичное различие между находящимися на ранней стадии ремиссии больными алкого-

Шкальные значения показателей самоактуализации больных алкоголизмом, обследованных на разных сроках ремиссии (в сравнении с нормативными данными методики САТ1)

Шкалы методики САТ	Результаты в клинических группах								Результаты сравнения среднегрупповых данных
	Группа А (воздержание)		Группа В (ранняя ремиссия)		Группа С (частичная ремиссия)		Группа D (полная ремиссия)
	М	δ	М	Δ	М	δ	М	δ
Ориентация во времени	44,9	9,5	42,9	7,2	49,8	11.9	49,5	10,9	AE**; BD***
Поддержка	44,1	8,8	46,9	7,6	48,1	11,9	47,9	12,0	AE***
Ценностные ориентации	40,3	8,0	46,9	8,2	43,0	13,6	47,2	11,3	АD*;AE****; CE*
Гибкость поведения	46,4	11,1	46,8	5,9	47,7	11,9	48,2	9,8	BE**
Сензитивность	46,3	8,5	42,1	6,2	48,5	7,4	48,3	11,9	AE**; BE****
Спонтанность	43,1	6,5	45,9	9,7	47,2	8,2	47,7	9,0	AE
Самоуважение	52,1	10,4	51,7	6,1	51,2	9,9	52,3	9,7
Самопринятие	48,2	12,4	53,4	3,9	52,2	10,3	51,6	9,7	BE***
Представление о природе человека	46,5	7,4	49,4	10,3	41,7	12,5	47,8	9,2	AE**; CE**
Синергия	43,0	10,3	47,4	9,9	43,5	13,0	46,6	9,5	AE***; CE*; DE**
Принятие агрессии	43,2	8,5	45,9	8,1	47,8	11,3	51,1	10,4	АD**; AE***; BE**
Контактность	51,5	8,4	50,2	7,7	51,9	12,6	47,6	11,7
Познавательные потребности	38,2	8,3	31,5	11,2	32,7	11,8	37,1	7,6	AE****;BE****; CE****; DE****
Креативность	48,4	7,9	48,3	8,2	48,7	12,3	48,5	9,5

Примечания: 1) нормативные данные методики по всем шкалам имеют значение М±δ = 50±5, результаты сравнения с нормативными данными представлены в аббревиатурах с индексом «Е»

* – тенденция к статистически значимым различиям при 0,05< p<0,1; ** – статистически значимые различия при р<0,05; ***– статистически значимые различия при р<0,01; ****– высоко статистически значимые различия при р<0,001 .

лизмом и здоровыми людьми. Можно предположить, что по мере увеличения срока ремиссии зависимые от алкоголя люди начинают принимать должным образом свою природу во всей ее полноте, в частности, природную агрессивность.

При сравнении результатов обследования больных алкоголизмом и здоровых людей обращает на себя внимание то, что наиболее часто статистически значимые различия показателей самоактуализации с нормативными данными проявляются у больных на начальных этапах ремиссии (воздержания и ранней ремиссии, группы А и В соответственно).

В частности, такие различия обнаруживаются у воздерживающихся от употребления алкоголя больных (группа А) в результатах обследования по шкалам «Сензитивность» и «Спонтанность», что отражает наличие у них определенных трудностей в осознании и проявлении своих чувств, а также тенденцию скрывать свои истинные эмоции. Такого же рода различия по шкалам «Ориентация во времени» и «Поддержка» свидетельствуют о том, что больные алкоголизмом, в отличие от здоровых лиц, вероятно, недостаточно используют прошлый опыт, живут настоящим – сиюминутными желаниями, не соотносят свои поступки с будущим, легко поддаются убеждению и влиянию других, поскольку их собственные установки и принципы неустойчивы. Обращает на себя внимание, что у больных, находящихся на следующем этапе выхода из заболевания («ранняя ремиссия»), такого рода различия выявлены только по базовой шкале «Ориентация во времени». Вероятно, это объясняется пониманием специфики этапа ранней ремиссии как периода течения алкоголизма, при котором пациент полностью поглощен своим настоящим, сконцентрирован исключительно на плохом психическом и физическом состоянии. Аналогично следует расценивать и различия у пациентов этой группы по шкалам «Сензитивность», «Гибкость поведения» и «Самопринятие». Больные алкоголизмом, в отличие от здоровых лиц, испытывают трудности в рефлексии своих чувств, возможно, испытывают опустошенность, бесчувственность, но при этом жестко придерживаются выработанных ранее навыков и стереотипов поведения, оказавшихся в их жизни малоэффективными и неконструктивными. Вместе с тем, они принимают себя со всеми недостатками и слабостями, что позволяет предположить у них некоторый дефицит критичности к себе и нарушение рефлексии, соотносимые с представлениями о характере формирования нозоспецифических изменений личности.

У больных алкоголизмом с нестойким воздержанием от употребления алкоголя (группа С, «Воздержание») наиболее информативными являются показатели по шкалам «Самоуважение» и «Контактность», отражающие высокий уровень наиболее выраженной у зависимых от алкоголя лиц потребности в этот период их заболевания – потребности в общении и принятии их чувства собственного достоинства.

Анализ сходства показателей в группах пациентов, находящихся на стадиях ранней и частичной ремиссии (группы В и С), показывает, что высокие показатели по шкалам «Самоуважение», «Самопринятие», «Контактность» отражают начальную фазу утраты критичности к своему состоянию, что также соответствует существующим в клинике зависимостей представлениям об особенностях формирования нозоспецифических изменений личности. Сравнение такого рода данных с результатами обследования пациентов, воздержание которых обеспечивается предохраняющими условиями нахождения в наркологическом подразделении (группа А), показывает, что характерное для первого этапа воздержания зависимых от алкоголя пациентов стремление к повышению своей социальной роли сменяется желанием принимать себя и в алкогольном опьянении, снижением чувства критики к своему состоянию и функций контроля за поведением.

У больных алкоголизмом на стадии полной ремиссии наибольшие показатели по шкалам «Самоуважение», «Самопринятие», «Принятие агрессии» свидетельствуют о качественном изменении, лежащем в основе излечения от алкогольной зависимости. В этот период пациенты начинают пытаться осознавать свои чувства, пусть даже негативные и даже эпизодически, что является основанием для формирования рефлексии и самокритики как психологических составляющих лечебнореабилитационного процесса.

Обращает на себя внимание определенная дискордантность различий по шкалам «Познавательные потребности» и «Креативность» во всех трех группах больных, с одной стороны, и полученных в группе здоровых лиц нормативных данных, с другой. Статистически значимое снижение познавательных по- требностей больных алкоголизмом на фоне сохраненного уровня креативности свидетельствует, что зависимые от алкоголя люди сохраняют творческий потенциал, но познавательный интерес к реалиям их жизни существенно снижен. Принимая все ограничения в сравнениях больных алкоголизмом и наркоманией, считаем необходимым отметить, что такой вывод согласуется с известным мнением В.Д. Менделевича в отношении больных наркоманией: «Для наркозависимых (как это ни парадоксально) характерными оказываются некоторые качества самоактуализирую-щейся личности: высокая потребность в познании, открытость новому опыту, автономность, стремление к самораскрытию в общении с другими людьми» (Руководство по ад-диктологии…, 2007, с. 16).

Заключение . Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что больные алкоголизмом сохраняют определенный уровень креативного потенциала, однако при этом они нуждаются в постоянной стимуляции, самой легкой и доступной формой которой оказывается алкоголь, прием которого позволяет достичь чувства эмоционального контроля над психической беспомощностью (Dodes, 2002). Именно в этом проявляется один из факторов формирования аддиктивно-го поведения: «Спектр зависимостей распространяется от адекватных привязанностей, увлечений… до расстройств зависимого поведения, приводящих к психосоциальной дезадаптации» (Руководство по аддиктологии…, 2007, с. 24). Результаты описываемого исследования показывают, что больные алкоголизмом на протяжении всех установленных МКБ-10 сроков ремиссии обладают существенным творческим потенциалом, наличие которого позволяет преодолеть «психическую беспомощность», в том числе с помощью профессиональной психологической коррекции, одним из важных факторов в которой является имеющаяся у них потребность в самоуважении и самопринятии как стимуле для личностного роста пациентов в процессе формирования ремиссии заболевания и в реабилитации таких больных.

Статистически значимые различия само-актуализационных характеристик, определяемых по шкалам «Ценностные ориентации» и «Принятие агрессии», у находящихся на первоначальном и на заключительном этапе ремиссии больных алкоголизмом дополняют ранее установленные нами данные о наличии у пациентов с полной ремиссией глубоких (или разнообразных) увлечений, а также оптимистичного (но адекватного) и деятельностного подхода по отношению к жизни (Миронова, Щелкова, 2014). В плане прогноза успешности ремиссии и реабилитации больных алкоголизмом полученные в нашем исследовании данные о формировании социально одобряемых ценностных ориентаций позволяют обосновать вывод о возможности проведения коррекционнореабилитационных мероприятий уже на первом этапе реабилитации. При этом реабилитационным потенциалом могут являться в том числе социально одобряемые ценностные ориентации, исходя из которых пациенты ставят собственные цели и стремятся к достижению своих жизненных перспектив, а также учатся понимать свои эмоции и чувства, принимать и выражать их в социально приемлемой форме.