Структура экстрагенитальной патологии у беременных с ожирением

Совершенствование охраны материнства и детства по-прежнему является приоритетным направлением современной медицины. В связи с этим сохраняется важность изучения влияния экстрагенитальной патологии женщины на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного, на его адаптационные возможности, заболеваемость и смертность [1–4, 11, 16].

Среди глобальных показателей достижения здоровья для всех – материнская смертность [7]. Подавляющее большинство исследователей считают, что основные причины материнской смертности – акушерские кровотечения и гестоз – развиваются только у женщин с явной или скрытой экстрагенитальной патологией [5, 8, 20, 21, 25].

Ожирение – одна из самых распространенных форм нарушений жирового обмена, частота которого не имеет тенденции к снижению. В экономически развитых странах число беременных с этой патологией достигает 15,5–26,9%. Сообщается, что при ожирении удельный вес сопутствующих экстрагенитальных заболеваний в период беременности значительно возрастает. Их частота в

• 1,5–2 раза превышает таковую аналогичной патологии у женщин с нормальной массой тела [12].

Цель исследования: изучить распространенность сопутствующей экстрагенитальной патологии у беременных в зависимости от степени тяжести ожирения и его давности.

Материал и методы

У 230 родивших проведен многоаспектный анализ течения и исходов беременностей по данным индивидуальных карт, историй родов, историй развития новорожденных. Из этого числа 180 женщин страдали ожирением и 50 женщин имели нормальную массу тела. Выделены 3 группы беременных. В I группу вошли 100 (43,5%) беременных с прогрессирующей формой “ожирения взрослых” (В.А. Алмазов, 1999 г.) [14]; во II группу – 80 (34,8%) беременных женщин с “ожирением в течение жизни”, со стабильной формой заболевания; в III группу – 50 (21,7%) женщин без ожирения, с индексом массы тела 18,5–24,9 кг/м2.

Беременных с ожирением также разделяли по степе- ням ожирения: 95 (41,3%) беременных женщин с 1-й степенью ожирения (ИМТ 30,0–34,9 кг/м2), 50 (21,7%) беременных – с ожирением 2-й степени (ИМТ 35,0–39,9 кг/м2) и 35 (15,2%) беременных – с ожирением 3-й степени (ИМТ>40 кг/м2). Вычисление индекса массы тела (ИМТ) проводилось в 1-й триместр беременности (1-я ранняя явка в женскую консультацию) по формуле Кетле (ИМТ = масса тела в кг/рост в м2). Из исследования исключались многорожавшие, женщины с многоплодной беременностью, со вторичным ожирением и индексом массы тела менее 30,0 кг/м2. Все пациентки включались в группы с информированного добровольного согласия. Исследования одобрены региональным этическим комитетом.

Статистическая обработка всех результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистической обработки данных (StatPlus 2009) с применением альтернативного вариационного анализа. Вычисляли среднее арифметическое значение (М) и ошибку среднего арифметического значения (m). Статистическая значимость различий между сравниваемыми показателями определялась с помощью критерия (t) Стьюдента. За уровень статистической значимости различий принималось значение p<0,05.

Результаты

У женщин с “ожирением взрослых” (I группа) продолжительность заболевания до текущей беременности составляла 4,3±0,2 года, у беременных с “ожирением в течение жизни” (II группа) – 29,9±0,2 лет. Средний возраст беременных в I группе составлял 28,4±0,6 лет, во II группе – 30,1±0,7 лет, в III группе – 24,0±0,5 года.

В I группе обследованных ежегодная прибавка веса составляла 5,89±0,8 кг, что подтверждает данные о том, что “ожирение взрослых” характеризуется прогрессирующим течением. У беременных же II группы, с “ожирением в течение жизни”, прибавка веса составляла 3,01±0,2 кг в год, что позволяет говорить о стабильной форме заболевания. То есть средний ежегодный прирост массы тела у беременных I группы был в 2 раза выше, чем у беременных II группы (p<0,001).

Клиническая характеристика соматической патологии показала, что частота инфекционно-воспалительных заболеваний уже с детского возраста была выше у пациенток с ожирением в сравнении с пациентками с нормальной массой тела. Вирусный гепатит А имел место в I группе в 9,5%, во II группе – у 16,7%, в III – у 10,0% обследованных; паротит – в 2,4, 2,4, 18,2% случаев; ветряная оспа – в 23,8, 26,2, 9,1%; корь – у 14,3, 9,5, 9,1% беременных и краснуха – у 9,1, 9,5, 7,1% соответственно.

Нами выявлены статистически значимые различия частоты экстрагенитальной патологии у беременных с ожи- рением (таблица). Лидирующее место принадлежало заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ССС) – 99 (55%), железодефицитной анемии (ЖДА) – 73 (40,6%), заболеваниям ЛОР-органов – 69 (38,3%), эндокринной патологии – 60 (33,3%), аллергическим заболеваниям – 55 (30,6%), заболеваниям органов зрения – 54 (30,0%), патологии мочевыделительной системы (МВС) – 43 (23,9%), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – 35 (19,4%).

При анализе частоты встречаемости экстрагениталь-ной патологии у женщин с ожирением в зависимости от его степени обращал внимание прирост соматической патологии соответственно увеличению степени тяжести ожирения. Как видно из таблицы 1, по структуре экстра-генитальных заболеваний патология сердечно-сосудистой системы оказалась в 3 раза выше (p<0,001), чем в группе женщин с нормальной массой тела. Среди сердечнососудистых заболеваний наиболее часто встречались: варикозная болезнь – 42,4±5,0% (42 женщины), вегетососудистая дистония по гипертоническому типу – 29,3±4,6% (29 чел.), артериальная гипертензия – 26,3±4,4% (26 чел.) и миокардиопатии – 2,0±1,4% (2 беременных).

Вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу отмечена у 24,2±4,3% (24 женщины) в группе с прогрессирующей формой ожирения против 5,1±2,2% (5 чел.) – в группе со стабильной формой (p<0,001). Артериальная гипертензия установлена у 7,1±2,6% (7 женщин) в I группе и у 19,2±4,0% (19) – во II группе (p<0,001). В ряде популяционных исследований показано, что ожирение является независимым фактором риска развития артериальной гипертензии [3]. По нашим данным выявлено, что частота развития артериальной гипертензии у беременных с ожирением зависит от степени ожирения. Так при ожирении 1-й степени артериальной гипертензией страдали 51,6±5,1% беременных, при 2-й степени – 56,0±7,0% и при 3-й степени – 62,9±8,2%.

По данным разных авторов, железодефицитные анемии у беременных с ожирением встречаются в 46,7% случаев. Как указывает В.Н. Серов (2002), частота железодефицитной анемии у беременных колеблется от 40 до 80% по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% – по уровню сывороточного железа [15]. В нашем исследовании число женщин с ожирением, страдающих анемией, составило

Таблица 1

Частота соматической патологии у беременных с ожирением, %

Экстрагенитальная патология	Беременные с ожирением		Беременные с НМТ (n=50)
	I группа (n=100)	II группа (n=80)
	M±m, %	M±m, %	M±m, %
Заболевания ССС	54,0±5,0**	56,3±5,5**	18,0±5,4
Железодефицитные анемии	39,0±4,9	42,5±5,5*	26,0±6,2
Заболевания ЛОР-органов	39,0±4,9*	37,5±5,4*	18,0±5,4
Другая эндокринная патология	37,0±4,8*	28,8±5,1	14,0±4,9
Аллергические заболевания	24,0±4,3	38,8±5,4*	14,0±4,9
Заболевания органов зрения	35,0±4,8*	23,8±4,8	18,0±5,4
Заболевания МВС	26,0±4,4*	21,3±4,6*	8,0±3,8
Заболевания ЖКТ	16,0±3,7*	23,8±4,9*	4,0±2,7
Перенесенные операции, травмы	31,0±4,6*	37,5±5,4*	14,0±4,9

Примечание: НМТ – нормальная масса тела; *, ** – различия между контрольной и сравниваемыми группами; * и ** – p<0,05 и p<0,001.

40,6±3,7% (73), что в 1,6 раза превышало таковое у женщин без ожирения – 26,0±6,2% (13), p<0,05. Установлено статистически значимое различие по частоте выявляемых анемий у женщин со стабильной формой ожирения в сравнении со здоровыми – 42,5±5,5% (34) и 26,0±6,2% (13) соответственно (p<0,05). По степени ожирения сложилась следующая картина: 1-я степень ожирения имела место у 37,8±5,0% беременных, 2-я степень – у 40,0±6,9% и 3-я степень ожирения – у 48,6±8,4% обследованных.

Заболевания ЛОР-органов нами диагностированы у 38,3±3,6% (69) беременных с ожирением и лишь у 18,0±5,4% (9) беременных женщин без ожирения (p<0,001). Увеличение частоты данной патологии оказалось сопряжено со значением ИМТ. При 1-й степени ожирения частота заболевания ЛОР-органов составила 36,8±4,9%, при 2-й степени – 38,0±6,9%, а при 3-й степени – 42,9±8,4%.

Беременные с ожирением болели острой респираторной вирусной инфекцией и гриппом в 1,3 раза чаще, чем беременные с нормальной массой тела. Причиной этого считается снижение устойчивости к простудным инфекционным заболеваниям вследствие уменьшения иммунологической реактивности организма. В этой связи такие беременные относятся к группе высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений, особенно после операции кесарева сечение [6, 13, 14]. Частые респираторно-вирусные заболевания в нашем наблюдении возникли у 24,4±3,2% (44) обследованных с ожирением и только в 8,0±3,8% (4) случаев среди беременных с нормальной массой тела (p<0,001).

В группе беременных с ожирением оказалась также высокой частота аллергических заболеваний, возникновение гиперчувствительности на пищевые продукты, лекарственные средства – 30,6±3,4% (45). Это двукратно превышало аналогичный показатель у беременных без ожирения, составивший 14,0±4,9% (7), p<0,05.

В исследованиях М. Akmal et al. (2009) установлено, что хроническое воспаление, вызванное в основном употреблением несовместимой пищи, лежит в основе многих метаболических заболеваний, включая ожирение, диабет и сердечно-сосудистую патологию [19]. В литературе приводятся данные, что скрытые аллергии на продукты питания препятствуют снижению веса тела, а также провоцируют развитие ожирения. Медиаторы иммунной системы блокируют рецепторы инсулина, а это в свою очередь ведет к накоплению жира за счет углеводов [19]. В нашем исследовании аллергическая патология среди беременных со стабильной формой ожирения встречалась в 38,8±4,9% (31) случаев, что в 2,8 раза чаще, чем у беременных без ожирения – 14,0±4,9% (7), p<0,05. Это подтверждает, что длительно текущее ожирение ведет к накоплению патологических иммунных комплексов, влекущих за собой иммунологическую дисфункцию. У беременных с ожирением 1-й степени аллергическая настроенность организма установлена в 27,3±4,6% случаев, с ожирением 2-й степени – в 38,0±6,9% и с ожирением 3-й степени – в 42,9±8,4%.

Эндокринные заболевания у беременных с ожирением в основной группе составили 33,3±3,5% (60) против 16,0±5,2% (8) среди беременных женщин без ожирения

(p<0,05). Из них наиболее часто наблюдались гиперплазия щитовидной железы 1–2-й степени и эутиреоз – у 86,7% (52) обследованных; у 13,3% (8) беременных выявлено нарушение толерантности к глюкозе и/или гестационный диабет. Частота выявления вышеуказанной патологии имела тенденцию к увеличению сопряженно со значениями индекса массы тела. Так по частоте диагностики она составила у беременных с ИМТ до 34,9 кг/м2 – 27,3±4,6%, до 39,9 кг/м2 – 38,8±6,9%, более 40 кг/м2 – 42,9±8,4%.

В нашем исследовании среди беременных очень часто встречались заболевания органов зрения, в частности миопии различной степени тяжести. Так, у беременных с ожирением частота миопий достигала 30,0±3,4% (54), что оказалось в 1,9 раза выше, чем в группе беременных с нормальным весом тела – 16,0±5,2% (8), p<0,05. По данным литературы, питание, богатое высокорафинированными углеводами, ведет к снижению уровня инсулин-свя-зывающего белка инсулиноподобного фактора роста-1 ( ИФР-1), который, предположительно, кроме своей основной функции способствует гармоничному развитию глазного яблока и хрусталика [24]. Это подтверждается тем, что у людей с нарушением углеводного обмена (ожирением и сахарным диабетом) миопия встречается чаще, чем в остальной популяции. Результаты нашего исследования соответствовали литературным данным, в которых отмечается увеличение частоты патологии органов зрения в зависимости от степени ожирения: при 1-й степени таковая выявлена в 28,4±4,6%, при 2-й степени – в 32,0±6,6%, при ожирения 3-й степени – в 40,0±8,3% случаев.

Заболевания почек, мочевыводящих путей установлены у 23,9±3,2% (43) беременных с ожирением. Это в 3 раза превышало аналогичные показатели среди беременных без ожирения – 8,0±3,8% (4), p<0,05. Несмотря на то, что заболевания, которые являются наиболее частой причиной возникновения хронической почечной недостаточности, напрямую связаны с избыточной массой тела, только в последнее время ожирение стали рассматривать в качестве возможной причины формирования почечной недостаточности. Связь ожирения с патологией почек обсуждается только в отдельных экспериментальных и клинических исследованиях [10]. Анализ обнаруживаемых у большинства больных ожирением изменений мочи, системного артериального давления и внутрипочечной гемодинамики позволил выделить типичные клинические признаки – микроальбуминурию и протеинурию. Микроальбуминурия является локальнопочечным маркером генерализованной эндотелиальной дисфункции и стойкой гиперфильтрации, тогда как протеинурия возникает вследствие прямого повреждения гломерулярной базальной мембраны (ведущим ее механизмом считают стойкую гиперфильтрацию) [9, 10, 22, 23].

Хронические неспецифические заболевания легких, бронхиальная астма среди обследованных нами беременных женщин диагностированы в 11,7±2,4% (21) случаев у пациенток с ожирением и у 6,0±3,3% (3) – среди пациенток без ожирения, однако статистически значимых различий не установлено (p>0,05). Между тем нами выявлена тенденция к росту заболеваний органов дыхания сопряженно со степенью ожирения. У беременных с 1-й степенью этот показатель составил в 8,4±2,8%, со 2-й степенью – в 14,0±4,9%, с 3-й степенью ожирения – 17,1±6,4%.

Операции и травмы в анамнезе среди обследованных женщин с ожирением перенесли 33,9±3,5% (61), тогда как без него – только 14,0±4,9% (7), p<0,001. Причем среди пациенток со стабильной формой ожирения число прооперированных оказалось больше в 1,2 раза, чем среди пациенток с прогрессирующей формой ожирения, составив 37,5±5,4% (30) и 31,0±4,6% (31) соответственно. Оперативные вмешательства и различные травмы среди пациенток с ожирением встречались в анамнезе со следующей частотой: аппендэктомии – у 41,0% (25); гинекологические операции – у 27,9% (17); холецистэктомия и грыжесечение – у 11,5% (7); черепно-мозговые травмы, сотрясения головного мозга, компрессионные переломы позвоночника, переломы бедер и голеней имели место у 19,7% (12) женщин с ожирением.

Заключение

Нами установлено, что частота возникновения и развития экстрагенитальной патологии растет прямо пропорционально увеличению степени ожирения, что согласуется с литературными данными [17, 18]. Также нами выявлено, что не только степень ожирения предполагает высокую частоту развития экстрагенитальной патологии. Немаловажную роль в этом играет и длительность заболевания. У беременных с ожирением “в течение жизни” со стабильной его формой чаще встречаются патологии сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, анемия, аллергия и высока частота перенесенных травм и операций в анамнезе.

Очевидно, что ожирение отрицательно влияет на функцию различных органов и систем организма, создавая предпосылки для развития экстрагенитальных заболеваний и снижения сопротивляемости инфекции, повышающих в свою очередь риск возникновения патологического течения беременности, родов, послеродового периода у женщин и увеличивая перинатальную заболеваемость и смертность среди новорожденных.

На основании установленных фактов проблема ожирения приобретает чрезвычайную важность в современной акушерско-гинекологической науке и практике. Тен- денция роста данной патологии среди беременных, частоты акушерских и перинатальных исходов диктует необходимость оценки патогенетических механизмов возникновения ожирения, углубленного изучения особенностей гомеостаза и выделения прогностических критериев для разработки соответствующих профилактических мер.