Структура нейрогенных расстройств мочеиспускания травматического генеза в современном вооруженном конфликте

экспериментальная и клиническая урология № 3 2025

клиническая урология № 3 2025

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) – это группа расстройств, связанных с нарушением накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря, которые развиваются вследствие заболевания или повреждения органов нервной системы [1]. Причинами нарушений мочеиспускания являются также повреждения центральной и периферической нервных систем (ЦНС, ПНС), полученные при ранениях и травмах.

В мире распространенность травм спинного мозга в среднем составляет 23 случая на 1 миллион человек, а в России по данным разных авторов этот показатель колеблется в пределах 16–15 [2–4]. При этом у мужчин они фиксируются в три раза чаще, чем у женщин [5]. Согласно отечественной статистике в общей структуре боевой хирургической патологии встречаемость черепно-мозговых повреждений достигает 12– 37%, позвоночника и спинного мозга – 0,5–2,4%. Также во внимание следует принять частоту ранений и травм таза (3–4%), где находятся периферические нервные структуры, обеспечивающие иннервацию нижних мочевыводящих путей [6–9].

Вероятность развития нарушений мочеиспускания после травм ЦНС и ПНС достигает крайне высоких значений. Так, симптомы наполнения и опорожнения мочевого пузыря у этой категории пострадавших наблюдаются в 60–95% случаев [10–12]. При поражениях головного мозга в структуре нейрогенных расстройств мочеиспускания преобладает детрузорная гиперактивность, реже развивается детрузорносфинктерная диссинергия и гипоконтрактильность детрузора.Это свидетельствует о преимущественном вовлечении надсегментарных регуляторных механизмов [10]. Согласно проведенному метаанализу частота встречаемости детрузорной гиперактивности и детрузорно-сфинктерной диссинергии была выше при повреждении всех отделов позвоночника, за исключением крестцового.В то же время гипо- или аконтрак-тильность детрузора в основном выявлялась при поражении крестцового и поясничного отделов, тогда как при травмах шейного и грудного отделов она наблюдалась значительно реже [13].

В настоящее время нет работ, посвященных изучению нейрогенных расстройств мочеиспускания травматического генеза при боевой травме, что и послужило поводом провести собственное исследование.

Цель исследования. Оценить частоту и предварительную структуру нейрогенных расстройств мочеиспускания у комбатантов с повреждением центральной и периферической нервных систем в условиях современных боевых действий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованы пациенты с боевой хирургической травмой, находившиеся на лечении в клиниках Военномедицинской академии имени С.М.Кирова в период с февраля 2022 г. по май 2025 г. Все обследуемые – мужчины, средний возраст 35,3±9,8 лет. Оценивалась частота развития дисфункции нижних мочевыводящих путей и связанных с ней осложнений у раненых с боевыми повреждениями ЦНС и ПНС.У пациентов с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием тяжесть и структура расстройств опорожнения мочевого пузыря анализировались на основании опросника IPSS (International Prostate Symptoms Score – Международная шкала симптомов предстательной железы), дневника мочеиспусканий, урофлоуметрии и ультразвукового исследования.Критерии исключения из исследования: органическая патология и повреждения нижних мочевыводящих путей, наличие расстройств мочеиспускания до получения ранения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди всех обследуемых с боевой хирургической патологией доля раненых с повреждениями нервной системы составила 19,8%. На травму ЦНС приходилось 70,7% комбатантов, ПНС – 21,7%, а их сочетание – 7,6%. По этиологии огнестрельные ранения (пулевые, осколочные и взрывные) превалировали (93,6%) над неогнестрельными (6,4%). По локализации сочетанная травма выявлена у 93,8% пострадавших, изолированные поражения нервной системы у 6,2%. Распределение пациентов с поражением нервной системы по степени тяжести состояния выглядело следующим образом: легкая – 18,9%, средняя – 43,4%, тяжелая и крайне тяжелая – 42,7%. По тяжести (клинической форме) ранений головного мозга градация пострадавших была представлена сл. образом: сотрясение – 5,7%, ушиб – 71,1%, сдавление – 8,5% и размозжение – 14,7%. Структура тяжести травм спинного мозга: сотрясение – 11,3%, ушиб – 64,1%, частичный перерыв – 19,5% и полный анатомический перерыв – 5,1%. Средний срок госпитализации составил 67,3±13,9 дня.

Таким образом, у пострадавших с повреждением нервной системы доминировали огнестрельные сочетанные ранения головного и спинного мозга средней, тяжелой и крайне тяжелой степени.Ведущими клиническими формами являлись ушиб и размозжение головного мозга, а также ушиб и частичный перерыв спинного мозга.

Частота развития расстройств мочеиспускания среди всех раненых с повреждениями нервной системы составила 55,3%, соответственно у 44,7% этих нарушений выявлено не было. Пациенты без патологии мочевыведения имели легкую (73,9%) и среднюю (12,1%) степень тяжести состояния, а также легкие и среднетяжелые клинические формы ранений (сотрясение – 55,4% и ушиб – 34,7% головного мозга, сотрясение – 67,3% и ушиб – 17,7% спинного мозга).

У большей части (65,7%) мужчин с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей самостоятельные микции отсутствовали, у них применялась периодическая катетеризация мочевого пузыря (35,2% ) или цистостомия (64,8 %). В этой группе с травмой ЦНС было 94,4% комбатантов, с травмой ПНС – 3,1%, их сочетанием – 2,5%. Все (100%) ранения были огнестрельными и сочетанными.По тяжести ранений головного мозга: ушиб – 20,1%, сдавление – 37 ,5% и размозжение – 42,4% ; травм спинного мозга: ушиб – 2,1%, частичный перерыв – 34,2% и полный анатомический перерыв – 63,7%.

Таким образом, у пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей в виде пол- ной утраты акта опорожнения мочевого пузыря превалировали огнестрельные сочетанные травмы центральной нервной системы тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести.

Доля пострадавших с сохраненным (восстановленным) мочеиспусканием равнялась 34,3%, из них большинство – 93,1% осуществляло микции самостоятельно, а часть – 6,9% периодически (при наличии большого объема остаточной мочи)применяла катетеризацию мочевого пузыря.У этих пациентов повреждение ЦНС было у 83,4%, ПНС – 15,4%, их сочетание – 1,2%. Огнестрельные ранения превалировали над неогнестрельными – 98 ,2% и 1,8% , сочетанные над изолированными – 96,5% и 3,5% соответ-ственно.Распределение по тяжести травм головного мозга: сотрясение – 66,1%, ушиб – 27,2%, сдавление – 6,7% ; травм спинного мозга: сотрясение – 75,1% и ушиб – 24,9%.

Средний общий балл IPSS составил 16,1±3,1, средние значения обструктивного и ирритативного доменов – 9,2±1,5 и 7,5±2,3 соответственно. Преобладающая часть раненых характеризовалась умеренной степенью нарушений мочеиспускания – 71,1%, с тяжелой и легкой симптоматикой – 19,7% и 9,2% соответственно. Согласно дневникам мочеиспусканий частота микций более 8 раз выявлена у 80,2% обследуемых, у оставшейся части (19,8%) она находилась в пределах 4–8 раз. По данным урофлоуметрии у большинства (75,2%) пациентов максимальная скорость мочеиспускания была в норме, у оставшейся части (24,8%) показатели были снижены. При ультразвуковом исследовании объем остаточной мочи более 150 мл диагностирован в 28,2% случаях, у остальных (71,8%) она отсутствовала или была меньше этого значения.

Таким образом, у пациентов с нейрогенными нарушениями нижних мочевыводящих путей с сохраненным (восстановленным) мочеиспусканием превалировали огнестрельные сочетанные травмы ЦНС легкой и средней степени тяжести.По совокупности данных опросника IPSS, дневников мочеиспусканий и урофлоуметрии с определением объема остаточной мочи превалировал ирритативный тип расстройств опорожнения мочевого пузыря.

Для наглядного представления частоты и структуры осложнений дисфункции нижних мочевыводящих путей в зависимости от вида опорожнения мочевого пузыря пациентов раздели на три группы – с цистостомическим дренажем (цистостома), применяющих периодическую катетеризацию мочевого пузыря (самокатетеризация) и сохраненными микци-ями (мочеиспускание) (табл. 1).

В группе пациентов с цистостомическим дренажем преобладали камни мочевого пузыря (15,7% ), микроцистис (12,1%) и инфекции верхних и нижних экспериментальная

клиническая урология № 3 2025 мочевыводящих путей (пиелонефрит 20,8%, цистит 74,1%). У раненых, находящихся на самокатетериза-ции, частота осложнений была ниже и проявлялась преимущественно инфекцией нижних мочевых путей (цистит 10,3% и орхоэпидидимит 5,6%). У мужчин с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием ведущими осложнениями являлись пузырно-мочеточниковые рефлюксы (18,9%) и дивертикулы мочевого пузыря (12,6%) – признаки начальных проявлений хронической почечной недостаточности. Инфекционные осложнения у этой же группы пациентов проявлялись в виде пиелонефрита (11,9%) и цистита (10,4%).

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашу выборку в основном входили комбатанты с тяжелыми сочетанными ранениями головного и спинного мозга.Необходимо отметить, что наше исследование может не отражать полную картину распространенности травм ввиду ограниченного срока наблюдения, а также анализа материала на базе одного медицинского учреждения.

Частота развития расстройств мочеиспускания среди всех раненых с повреждениями нервной системы составила 55,3%, что сопоставимо с литературными данными [12]. Практически у 2/3 мужчин с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей самостоятельные микции отсутствовали и у них использовалась периодическая катетеризация мочевого пузыря или цистостомия. У оставшейся части пациентов самостоятельное опорожнение преимущественно было сохранено, и оно характеризовалось ирри-тативным типом нарушения.

В отечественной и зарубежной литературе описывается наличие конкрементов у 21–64% пациентов с НДНМП после травмы ЦНС в мирное время [14, 15]. В структуре инфекционных осложнений при нейрогенных расстройствах мочеиспускания закономерно отмечается высокий процент воспаления мочевого пузыря (74,1%), что обусловлено наличием цистостоми-ческого дренажа или хронической задержкой мочи [14]. По нашим данным из числа осложнений в группе с цистостомой ведущие позиции занимает мочекаменная болезнь и инфекции мочевыводящих путей.При-менение постоянного уретрального катетера и эпи-цистостомического дренажа сопряжено с более высоким риском осложнений по сравнению с периодической катетеризацией [16]. Последняя является «золотым стандартом» дренирования мочевого пузыря у данной категории пациентов [17].

У раненых, находящихся на самокатетеризации, частота осложнений была ниже и проявлялась преимущественно инфекцией нижних мочевых путей. У мужчин с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием ведущими осложнениями являлись признаки начальных проявлений хронической почечной

Таблица 1. Осложнения нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей

Table 1. Complications of neurogenic dysfunction of the lower urinary tract

Осложнение Сomplication	Цистостома, %      Самокатетеризация, % Cystostomy, %         Self-catheterization, % Неинфекционные/Non-infectious		Мочеиспускание, % Urination, %
Камни почек Kidney stones	8,5	1,8	2,2
Камни мочевого пузыря Bladder stones	15,7	0,9	6,3
Дивертикулы мочевого пузыря Diverticulus of the bladder	–	–	12,6
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Vesicoureteral reflux	1,1	–	18,9
Микроцистис Microcystis	12,1	–	2,4
Инфекционные/Infectious
Пиелонефрит Pyelonephritis	20,8	2,3	11,9
Цистит Cystitis	74,1	10,3	10,4
Простатит Prostatitis	2,5	1,7	3,7
Орхоэпидидимит Orchyoepididymitis	2,2	5,6	1,9
Уретрит Urethritis	–	2,1	–

недостаточности – пузырно-мочеточниковый рефлюкс и дивертикул мочевого пузыря (последствия высокого внутрипузырного давления) [16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в современном вооруженном конфликте среди всех раненых с боевой хирургической патологией каждый пятый имеет повреждения центральной и периферической нервной системы.Из них более чем у половины (55,3%) развиваются нейрогенные расстройства мочеиспускания, при этом в

2/3 самостоятельное опорожнение мочевого пузыря утрачено и в 1/3 сохранено. Инфекции верхних и нижних мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, а также прогрессирующая хроническая болезнь почек представляет наибольшую угрозу жизни этой сложной категории пострадавших.Полученные данные о частоте и структуре нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей травматического генеза в условиях современных боевых действий позволяет уточнить объем и характер медицинской помощи на этапах лечения и реабилитации.

ЛШАТШШШШЩ

Сведения об авторах:

Протощак В.В. – д.м.н., профессор, начальник кафедры урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации; Санкт Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 608157;

Паронников М.В. – д.м.н., заместитель начальника кафедры урологии Военномедицинской академии им.С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации; Санкт-Петербург,Россия; РИНЦ Author ID 898084,

Карпущенко Е.Г.– к.м.н.,старший преподаватель кафедры урологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации; Санкт-

Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 774197,

Чибиров К.Х. – врач- уролог Ленинградской областной клинической больницы; Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 641132

Кислицын П.О. – врач-уролог, заведующий кабинетом нейроурологии и уродинамики клиники урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации; Санкт-Петербург, Россия;

РИНЦ Author ID 1228173,

Бабкин П.А. – д.м.н., профессор, профессор кафедры урологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации;

Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 265891,

Кушниренко Н.П. – д.м.н., доцент, доцент кафедры урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации;

Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 907517

Николаев А.М. – адъюнкт кафедры урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации;

Санкт-Петербург, Россия;

Вклад авторов:

Протощак В.В. – концепция и дизайн исследования, 15%

Паронников М.В. – литературный обзор, 10%

Карпущенко Е.Г. – литературный обзор, 10%

Чибиров К.Х. – написание текста, 10%

Кислицын П.О. – написание текста, 10%

Бабкин П.А. – сбор и обработка клинических данных, 10%

Кушниренко Н.П. – сбор и обработка клинических данных, 10%

Николаев А.М. – написание текста, 25%

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Статья подготовлена без финансовой поддержки.

Статья поступила: 27.08.2025

Результаты рецензирования: 14.09.2025

Исправления получены: 17.09.2025

Принята к публикации: 20.09.2025

Information about authors:

Karpuschenko E.G. – PhD, urologist of Urology Clinic of S.M. Kirov Military

Medical Academy; Saint Peterburg, Russia; RSCI Author ID 774197,

Chibirov K.Kh. – urologist at Leningrad Regional Clinical Hospital; Saint Peterburg, Russia; RSCI Author ID 641132

Kislitsyn P.O. – urologist, head of the Department of Neurourology and Urodynamics of the clinic of urology S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation; St. Petersburg, Russia; RSCI Author ID 1228173,