Структура стойкой утраты трудоспособности у пациентов с гонартрозом

Остеоартроз (ОА) коленного сустава (КС) приводит к существенному снижению работоспособности и инвалидизации людей трудоспособного возраста в 10-21 % наблюдений [8, 9]. Среди инвалидов с болезнями костно-мышечной системы доля ревматоидного артрита и деформирующего артроза составляет 13,2 %. В среднем из каждых 100 больных, страдающих заболеваниями костно-мышечной системы, один становится инвалидом [2]. Наиболее тяжелым течением отличается деформирующий артроз КС, который в короткие сроки приводит к стойкой инвалидности [3]. Удельный вес гонартроза среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, послуживших причиной инвалидности, достигает 16,5 % [1, 4, 5, 7, 10]. Значительное снижение качества жизни инвалидов обусловлено болевыми синдромами, ограничением свободы передвижения и потерей функциональной активности, а порой и способности самообслуживания [3, 6, 11–13].

Целью исследования явилось изучение пациентов с гонартрозом со стойкой утратой трудоспособности, находящихся на амбулаторном лечении у ортопеда-травматолога поликлиники.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования послужил ретроспективный анализ лечения 300 амбулаторных больных старше 18 лет с ОА коленного сустава (из них 52 человека со стойкой утратой трудоспособности) у врача ортопеда-травматолога МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Архангельска в 2007–2009 годах. Методом отбора единиц исследования служило сплошное статистическое наблюдение. Изучены сравнительные показатели стадии заболевания и группы инвалидности в аспекте характеристики пола, возраста, сопутствующей соматической патологии, длительности заболевания, работоспособности, объема движений в коленном суставе, контрактуры, болевого синдрома, нарушения походки.

Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической. Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95 % доверительных интервалов (95 % ДИ). Оценка различий среднего возраста пациентов, средней длительности заболевания, объема движений в КС выполнена с помощью двухвыборочного t-критерия Стьюдента. Для сравнения социальной структуры по полу, возрасту, степени ОА использован критерий хи-квадрат (х2). Для выявления взаимосвязи между переменными (возраст, число пациентов с болевым синдромом, нарушение походки, контрактура, сопутствующая патология, трудовая занятость) был использован коэффициент корреляции рангов Спирмана. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.5.1. и SPSS 15.0 для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 300 пациентов с гонартрозом инвалидность отмечена у 52 (17,3 %; 95 % ДИ: 13,1–21,6). При I стадии ОА — 8 инвалидов (6,3 %; 95 % ДИ: 2,03–10,4), при II — 14 (11,9 %; 95 % ДИ: 6,03–17,7), при III — 30 инвалидов (55,6 %; 95 % ДИ: 42,3–68,8) (табл. 1).

Отсюда следует, чем тяжелее стадия ОА, тем больше доля больных с инвалидностью. У пациентов с III стадией ОА частота больных с инвалидностью в 4,7 раза превышает данный показатель у пациентов со II стадией ОА (χ2 = 37,2; df = 1; p < 0,001). При этом при III стадии показатель инвалидности III группы (19 человек) в 6,3 раза превышает данный показатель по сравнению с пациентами со II стадией ОА (3 человека) (χ2 = 35,39; df = 1; p < 0,001) и в 2,2 раза — при инвалидности II группы (20,4 %, 11 человек) (у пациентов со II стадией ОА — 9,3 %, 11 человек) (χ2 = 4,05; df = 1; p = 0,04) (табл. 1).

Стадии гонартроза

Рис. 1. Структура инвалидности в зависимости от стадии гонар-троза (n = 52)

Данные показатели заставляют обратить внимание на больных со II и III стадией ОА для проведения возможной активной консервативной и хирургической реабилитации этих пациентов и возвращения их к нормальной социально-трудовой жизни. Структура инвалидности в зависимости от стадии ОА отражена на рисунке 1.

Среди мужчин инвалидов было 12 (13,2 %; ДИ 95 %: 6,24–20,1) человек, среди женщин — 40 (19,1 %; ДИ 95 %: 13,8–24,5) (χ2 = 1,57; df = 1; p = 0,21). Инвалидами II группы среди мужчин были 3 (3,3 %) человека, III — 9 (9,9 %). Инвалидами II группы среди женщин были 23 (11,0 %) человека, III — 17 (8,1 %). Общим являлось отсутствие среди пациентов инвалидов I группы. Различие заключается в преобладании среди мужчин инвалидов III группы, среди женщин — инвалидов II группы. Различия по удельному весу инвалидов II группы (превышение их в 3,3 раза среди женщин) значимы (χ2 = 4,76; df = 1; p = 0,029 (табл. 2).

Средний возраст 248 (82,7 %; ДИ 95 %: 78,4–86,5) пациентов, не имеющих группу инвалидности, составил в контрольной группе 49,5±0,8 года, средний возраст пациентов, имеющих инвалидность — 60,5±1,6 года. Разница в 11 лет достоверна (t = 6,17; р < 0,001). По возрасту инвалиды II группы (65,0±2,5 года) старше инвалидов III группы (55,9±1,7 года) на 9,1 года (t = 3,03; p < 0,01).

Во всех группах наблюдений имеются больные с группой инвалидности. Причем имеются 4 (3,1 %) человека с III группой инвалидности и 4 (3,1 %) человека со II группой инвалидности с ОА I стадии (см. рис. 1). Анализ состояния этих пациентов по длительности ОА, функции КС, характеру болевого синдрома, со-

Таблица 1

Распределение пациентов по стадии остеоартроза и степени инвалидности (n = 300)

Стадия гонартроза	Всего пациентов		Группа инвалидности
	n	%	нет группы		II		III
			n	%	n	%	n	%
I	128	42,67	120	48,39	4	15,38	4	15,38
II	118	39,33	104	41,93	11	42,31	3	11,54
III	54	18,00	24	9,68	11	42,31	19	73,08
Итого	300	100,0	248	100,00	26	100,00	26	100,00

Таблица 2

Инвалидность у больных гонартрозом в зависимости от пола

Стадия гонартроза Пол Всего пациентов Число инвалидов II III Всего n % n % n % I муж. 46 1 2,2 1 2,2 2 4,4 жен. 82 3 3,6 3 3,6 6 7,2 II муж. 33 2 6,1 2 6,1 4 12,2 жен. 85 9 10,6 1 1,2 10 11,8 III муж. 12 – – 6 50,0 6 50,0 жен. 42 11 26,2 13 30,9 24 57,1 Итого 300 26 8,7 26 8,7 52 17,3 стоянию походки, возрасту, полу, трудоспособности и сопутствующей патологии выявил следующие показатели: средний возраст 51,1±4,8 года; длительность заболевания ОА 20,9±10,5 месяца; объем движений в КС 126,7±2,3 градуса; у 2 (25,0 %) человек из 8 имелась посттравматическая разгибательная контрактура КС 90° и 100° — после перелома надколенника и костей голени; нарушение походки отмечалось в одном случае (12,5 %), болевые ощущения в коленном суставе во время ходьбы — в 3, после физической нагрузки — в 2, постоянные — в 3; женщин было 6 (75,0 %); 1 (12,5 %) человек продолжал выполнять физическую работу; сопутствующая соматическая патология наблюдалась у 6 (75,0 %) человек: ишемическая болезнь сердца (ИБС) — у 2, гипертоническая болезнь — у 1, цирроз печени и гипертоническая болезнь — у 1, острое нарушение мозгового кровообращения — у 1, гипертоническая болезнь, остеохондроз позвоночника и коксартроз — у 1. Таким образом, у данного контингента причиной установления группы инвалидности явились сопутствующая соматическая и посттравматическая патология, а не ОА I стадии (6,2 %) (табл. 3).

Среди пациентов с ОА II стадии инвалидов III группы было 3 (2,6 %), II группы — 11 (9,3 %) человек. Выполнен сравнительный анализ состояния этих пациентов по длительности ОА, функции КС, характеру болевого синдрома, состоянию походки, возрасту, полу, трудоспособности и сопутствующей патологии. При ОА II стадии у инвалидов III группы выявлены следующие показатели: средний возраст 50,3±13,1 года; длительность заболевания ОА 35,0±22,9 месяца; объем движений в КС 111,7±2,0 градуса; у всех пациентов (3) имелась сгибательноразгибательная контрактура и нарушение походки; болевые ощущения в коленном суставе во время ходьбы были у 1, постоянные — у 2 наблюдаемых; из 3 пациентов была 1 женщина (33,3 %); 1 (33,3 %) человек продолжал выполнять физическую работу; сопутствующая соматическая патология наблюдалась у 2 (66,7 %) человек, ИБС, сахарный диабет и гипертоническая болезнь — у 1, гипертоническая болезнь — у 1. Таким образом, у данной категории поводом для установления группы инвалидности служили клинические признаки ОА и сопутствующая соматическая патология (2,6 %) (табл. 3).

При ОА II стадии у 11 инвалидов II группы выявлены следующие показатели: средний возраст 65,7±2,5 года; длительность заболевания ОА 16,4±7,5 месяца; объем движений в КС 104,1±8,3 градуса; у 4 (36,4 %) пациентов имелись движения в полном объеме, у 4 отмечена сгибательно-разгибательная контрактура, у 3 — разгибательная; нарушение походки отмечалось у 6 (54,5 %) человек; болевые ощущения в КС во время ходьбы — у 5, после физической нагрузки — у 3, постоянные — у 3; женщин было 9 (81,8 %); все обследуемые не работали. Сопутствующая соматическая патология наблюдалась у 10 (91,0 %) человек: ИБС, гипертоническая болезнь — у 4, заболевание позвоночника и ревматоидный артрит — у 1, ИБС — у 2, гипертоническая болезнь — у 2, аномалия развития позвоночника — у 1. В данной группе причиной назначения инвалидности послужили клинические признаки ОА и сопутствующая соматическая патология (9,3 %) (табл. 3).

С остеоартрозом III стадии инвалидов III группы 19 (35,2 %) человек, II группы — 11 (20,4 %). Выполнен сравнительный анализ состояния этих пациентов по длительности ОА, функции КС, характеру болевого синдрома, состоянию походки, возрасту, полу, трудоспособности и сопутствующей патологии. При ОА III стадии у 19 инвалидов III группы выявлены следующие показатели: средний возраст 57,0±1,6 года; длительность заболевания ОА 110,4±28,3 месяца; объем движений в КС 85,8±6,3 градуса; у 2 (10,5 %) пациентов движения в КС в полном объеме (120–130°), у 8 (42,1 %) имелась разгибательная контрактура, у 9 (47,4 %) — сгибательно-разгибательная; нарушение походки отмечалось у 18 (94,7 %) человек; болевой синдром в КС постоянный у 11 (57,8 %) пациентов, после нагрузки на сустав — у 4 (21,1 %), во время ходьбы — у 4 (21,1 %); женщин было 13 (68,4 %); 4 (21,1 %) человека продолжали работать; сопутствующая соматическая патология наблюдалась у 11 (57,9 %) человек: ИБС и гипертоническая болезнь — у 2, сахарный диабет и гипертоническая болезнь — у 1, гипертоническая болезнь и заболевания позвоночника — у 1, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и заболевания сосудов — у 1, гипертоническая болезнь — у 4, коксартроз — у 1, заболевания сосудов — у 1. Таким образом, клинические

Таблица 3

Сравнительная характеристика пациентов с гонартрозом по группам инвалидности (n = 52)

Показатель Пациенты с остеоартрозом коленного сустава I стадии II стадии III стадии с III и II группой инвалидности инвалид III группы инвалид II группы инвалид III группы инвалид II группы Число пациентов 8 (15,4 %) 3 (5,7 %) 11 (21,2 %) 19 (36,5 %) 11 (21,2 %) Средний возраст 51,1±4,8 50,3±13,1 65,7±2,5 57,0±1,6 70,8±2,8 Длительность заболевания ОА (мес.) 20,9±10,5 35,0±22,9** 16,4±7,5** 110,4±28,3** 77,5±18,4** Объем движений в КС, градусы 126,7±2,3 111,7±2,0*** 104,1±8,3* 85,8±6,3*** 80,9±7,9* Контрактура, % 25,0 100,0 36,4 47,4 81,8 Нарушение походки, % 12,5 100,0 54,5 94,7 91,0 Болевой синдром постоянный, % 37,5 66,7 27,3 57,8 45,4 Работают, % 12,5 33,3 нет 21,1 нет Половой состав — женщины, % 75,0 33,3 81,8 68,4 100,0 Соматическая патология, % 75,0 66,7 91,0 57,9 91,0 Примечание: различия достоверны при *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. признаки ОА и сопутствующая соматическая патология являются причинами установления инвалидности III группы при ОА III стадии (35,2 %) (табл. 3).

Проведенный анализ по инвалидности у пациентов со II и III стадиями ОА коленного сустава выявил положительную высокую корреляционную связь между возрас- том и числом женщин-инвалидов (rs = +0,90; р = 0,037), постоянным болевым синдромом в КС и нарушением походки (rs = +0,90; р = 0,037), имеющейся сгибательноразгибательной контрактурой КС и нарушением походки (rs = +0,90; р = 0,037). Определена отрицательная высокая корреляционная связь между сопутствующей соматической патологией у пациентов-инвалидов и способностью их к трудовой деятельности (rs = –0,89; р = 0,04), между числом пациентов женского пола и способности их к трудовой деятельности (rs = –0,97; р = 0,005).

При ОА коленного сустава III стадии средний возраст инвалидов II группы на 13,8 лет больше среднего возраста инвалидов III группы. Более тяжелая форма ОА коленного сустава и более тяжелая группа инвалидности встречается у лиц старших возрастов. Длительность заболевания инвалидов II группы при ОА III стадии на 5 лет больше длительности заболевания инвалидов II группы при ОА II стадии (t = 3,08; p < 0,01). Длительность заболевания инвалидов III группы при ОА III cтадии на 6 лет больше длительности заболевания инвалидов III группы при ОА II стадии (t = 3,08; p < 0,01). При II группе инвалидности объем движений в КС при ОА III стадии меньше объема движений в КС при ОА II стадии на 23° (t = 2,03; p < 0,05). При III группе инвалидности объем движений в КС при ОА III стадии меньше объема движений в КС при ОА II стадии на 25° (t = 3,92; p < 0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Таким образом, при ОА коленного сустава I стадии для пациентов II и III группы инвалидности характерны нормальный объем движений в суставе, болевые ощущения в КС во время ходьбы, после физической нагрузки и реже — постоянные, преобладание женщин, длительность заболевания 1,5–2 года, трудовая занятость в пределах 12 % от всех обследованных, в большинстве случаев наличие сопутствующей соматической и посттравматической патологии, что и является причиной инвалидности в 6,2 % случаев.

Для пациентов с ОА II стадии с III группой инвалидности характерны: болевые ощущения в КС чаще во время ходьбы и постоянные, объем движений в КС 110°, длительность заболевания 3 года, сгибательноразгибательная контрактура и нарушение походки у всех больных, преобладание мужчин; продолжают работать 1/3 пациентов, сопутствующая соматическая патология наблюдается у 2/3 человек. Таким образом, клинические признаки ОА, нарушения функций ходьбы с болевым синдромом и сопутствующая соматическая патология являются причинами инвалидности III группы при ОА II стадии (2,6 %).

Для пациентов с ОА II стадии с II группой инвалидности свойственны: болевые ощущения в КС во время ходьбы, после физической нагрузки и постоянные, объем движений в КС 100°, сгибательно-разгибательная и разгибательная контрактура; нарушение походки отмечается у половины инвалидов, средний возраст 65 лет, длительность заболевания ОА — 1,5 года, преобладание женщин (до 80 %); все не работают, сопутствующая соматическая патология наблюдается у 90 % инвалидов.

Для пациентов с ОА III стадии с III группой инвалидности характерны: болевой синдром в КС постоян- ный, после нагрузки на сустав и во время ходьбы, объем движений в КС 85°, разгибательная и сгибательноразгибательная контрактура, нарушение походки почти у всех, средний возраст 57 лет; длительность заболевания ОА — 9 лет, 2/3 женщин; работает 1/5 часть инвалидов, сопутствующая соматическая патология выявлена у 2/3 человек. Таким образом, клинические признаки остеоартроза, социальная недостаточность и сопутствующая соматическая патология являются причинами инвалидности III группы при ОА III стадии (35,2 %).

Для пациентов с ОА III стадии со II группой инвалидности характерны: болевой синдром в КС, чаще постоянный, во время ходьбы, после физической нагрузки и реже — «стартовая» боль, объем движений в КС 80°, сгибательно-разгибательная и реже разгибательная контрактура, нарушение походки, средний возраст 70 лет, длительность заболевания ОА — 6 лет, женщин 100,0 %; все не работают, сопутствующая соматическая патология отмечается почти у всех. Таким образом, клинические признаки остеоартроза, выраженные нарушения функций ходьбы с болевым синдромом, ограничение способности к самообслуживанию, социальная недостаточность и сопутствующая соматическая патология являются причинами инвалидности II группы при ОА III стадии (20,4 %).

Полученные данные по стойкой утрате трудоспособности при гонартрозе еще раз подтверждают необходимость проводить курсы лечения на разных стадиях его развития: первичная профилактика, скрининг стадии преартроза, профилактическое лечение и лечение уже развившейся болезни. И, к сожалению, на ранней стадии заболевания имеет место запаздывание с лечением, чаще оно начинается при появлении уже выраженной клинической и рентгенологической симптоматики. Лечение гонартроза требует не только тщательной диагностики, но и оценки распространенности и тяжести суставного процесса, общего статуса больного и наличия сопутствующих заболеваний для правильного выбора методов лечения. Безусловно, только опираясь на принципы своевременности, адекватности, системности, комплексности и непрерывности, можно ожидать снижения инвалидности как социальной проблемы общества.