Структурно-динамический анализ клинических проявлений и особенности терапии психотических расстройств у потребителей "дизайнерских" наркотиков

На протяжении последнего десятилетия в России отмечается изменение структуры потребления психоактивных веществ (ПАВ), что в основном связано с появлением новых синтетических наркотических соединений, получивших название «дизайнерских» наркотиков [1]. Несмотря на различие в химической структуре, способах потребления, названиях, сами по себе «дизайнерские» наркотики обладают высоким непосредственным психотическим потенциалом и способны вызвать схожие картины психотических расстройств даже при эпизодическом и однократном потреблении [2, 3]. Своеобразие клинической картины психотических расстройств у потребителей «дизайнерских» наркотиков требует порой решения вопросов дифференциально-диагностического характера. Многочисленные клинические наблюдения отечественных и зарубежных ученых свидетельствуют о том, что у лиц, употребляющих «дизайнерские» наркотики, гораздо чаще, чем при приеме традиционных наркотиков, развиваются интоксикационные психозы, в клинической картине которых преобладают специфические нарушения памяти, эмоциональ- но-волевых изменений, панические атаки, искажения мыслительного процесса [4–10]. Такие проявления отличают эти болезненные состояния от обычных интоксикационных психозов и требуют дифференциальной диагностики с шизофреническими психозами [11–14]. Некоторые авторы высказывают предположение о возможной инициирующей роли употребления синтетических каннабиноидов в развитии параноидной формы шизофрении [15–17] при наличии генетической предрасположенности [18].

Целью настоящего исследования явилось проведение клинико-динамического анализа основных психотических синдромов вследствие употребления «дизайнерских» наркотиков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании участвовали 158 мужчин от 17 до 38 лет, находившихся на стационарном лечении в мужском приемном отделении Аксайского филиала ГБУ РО «Психоневрологический диспансер» в период с 2013 г. по второе полугодие 2017 г., у которых на различных этапах употребления «дизайнерских» наркотиков и формирования зависимости к ним развилось психотическое состояние.

До начала потребления «дизайнерских» наркотиков 48,10% (n=76) пациентов эпизодически употребляли алкоголь, в 32,91% (n=52) случаев – различные «энергетики». Наркотиком первой пробы у 59,5% (n=94) пациентов были растительные каннабиноиды, в 10,13% (n=16) – психостимуляторы, в 7,59% (n=12) – опиаты, в 2,53% (n=4) – галлюциногены, в 20,25% (n=32) таковыми были «дизайнерские» наркотики. Средняя длительность потребления наркотических ПАВ составила 3,6±0,9 года.

Причинами потребления ПАВ в 43,04% (n=68) случаев являлся гедонистический мотив, в 30,38% (n=48) – мотивация гиперактивации поведения, в 15,19% (n=24) отмечалась субмиссивная мотивация, в 11,39% (n=18) присутствовал атарактический мотив потребления ПАВ [19].

Перед развитием психоза обследуемые переходили на употребление спайсов (n=45, 28,48%), солей (n=85, 53,80%) либо применяли их сочетанно (n=28, 17,72%).

Эпизодическое потребление «дизайнерских» наркотиков без синдрома зависимости отмечено у 59 (37,34%) пациентов; у 7 человек (4,43%) – однократное их применение. Синдром зависимости был диагностирован у 92 пациентов (58,23%). Диагностика синдрома зависимости от ПАВ, в том числе «дизайнерских» наркотиков, осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10.

Психотические расстройства развились в состоянии интоксикации у 120 (75,94%) пациентов, психоз на фоне абстинентных расстройств зарегистрирован примерно в четверти случаев (38 – 24,05%).

По клинико-психопатологической структуре психотических расстройств с учетом клиникодинамического течения и длительности психоза все пациенты были разделены на две группы. 1-ю группу составили 72 пациента с остро развившимися структурно-сложными психозами, психопатологическая структура которых соответствовала экзогенно-токсическому типу реакций. Ко 2-й группе были отнесены 86 пациентов с психотическими нарушениями, клиническая картина которых с самого начала развития характеризовалась сочетанием аффективных и шизофренических симптомов, которые наблюдались в течение всего периода психоза.

В работе в качестве основных методов исследования использовались клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, клинико-катамнес-тический, статистический.

Проведение работы одобрено локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы STATISTICA 10.0 (StatSoftInc., США). Статистические данные представляли в виде средней выборочной и ее ошибки, абсолютного и относительного количества пациентов. Различие средних выборочных величин между группами и долей оценивали с помощью непараметрических критериев. При оценке связи между показателями использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (Rs) и проверкой его на достоверность.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В 1-й группе интоксикационные психозы развивались как при наличии синдрома зависимости, так и при эпизодическом, даже однократном потреблении «дизайнерских» наркотиков. Клиническая картина чаще всего проявлялась развитием выраженных аффективных колебаний – от безудержной эйфории до выраженной тревоги, доходящей до степени «раптуса», зрительными и слуховыми галлюцинациями, острым чувственным бредом, развитием различных вариантов делириозного помрачения сознания. Возраст пациентов 1-й группы колебался от 17 до 29 лет, в среднем составив 23,8±1,1 года.

В 1-й группе длительность потребления наркотиков до 1 года наблюдалась у 19 (26,39%) пациентов, от 1 до 5 лет – у 40 (55,56%), от 5 до 10 лет – у 8 (11,11%), более 10 лет – у 5 (9,64%) больных. Средняя длительность потребления наркотических ПАВ в 1-й группе составила 3,3±0,8 года. Перед развитием психоза пациенты 1-й группы переходили на употребление спайсов – 26 (36,11%) пациентов, солей – 35 (48,61%) или на их сочетание – 11 (15,28%) больных. Наследственная отягощенность различными формами наркотизации, суицидальным поведением, аффективными расстройствами отмечалась в 27,78% (n=20) случаев.

Клинико-динамический анализ психотических расстройств позволил выделить следующие группы психозов в 1-й группе. Острая интоксикация с делирием (F1x.03) встречалась у 35 (48,61%) больных. Психоз развивался в состоянии интоксикации у потребителей спайсов, солей и при их сочетанном приёме. Развитие делирия возникало как при эпизодическом и однократном потреблении, так и при синдроме зависимости. В этой категории пациентов развитие психотического состояния было сопряжено с выраженностью интоксикации (Rs=+0,402, p=0,04) и не зависело от формирования синдрома зависимости (Rs=+0,17, p=0,54). Характерным было стремительное (в течение нескольких часов) развитие психоза, продромальные явления, как правило, отсутствовали. После короткого периода психической гиперестезии и аффективной неустойчивости, проявляющейся быстро меняющимися колебаниями настроения – от эйфории до подавленности и раздражительности, иллюзорными нарушениями восприятия, развивалось делириозное помрачение сознания с аллопсихической дезориентировкой, устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями, отрывочными бредовыми идеями преследования, выраженным страхом, тревогой, психомоторным возбуждением. Психоз сопровождался выраженными соматовегетативными проявлениями адренергического синдрома. Длительность психоза составляла до суток, после его купирования события болезни в памяти сохранялись.

Абстинентное состояние с делирием (Fix.4) встречалось у 26 (36,11%) больных 1-й группы. При этом психоз развивался у пациентов с диагнозом зависимости на 2-3-й день после прекращения приема наркотиков. Нарушению сознания по делириоз-ному типу предшествовал период инсомнии (поверхностный сон с частыми пробуждениями, кошмарные, устрашающие сновидения), психической гиперестезии, парейдолические иллюзии фантастического содержания, аффективные колебания с преобладанием тревоги, раздражительности. В дальнейшем на фоне нарастающей тревоги развивалась аллопсихическая дезориентировка, комплекс сложных сценоподобных устрашающих галлюцинаций, преимущественно зрительных и слуховых, галлюцинаторный отрывочный бред, соответствовавший характеру переживаний. Следует отметить, что развитие делириозного помрачения сознания происходило в любое время суток, что отличало их от психозов алкогольной этиологии, для которых характерна суточная динамика. Длительность делирия на фоне абстиненции была более продолжительной и составляла до 3 суток, после выхода из психоза события болезни в памяти сохранялись.

Психотическое состояние преимущественно галлюцинаторное (Fix.52) у 8 (11,11%) больных 1-й группы развивалось при употреблении спайсов и наличии синдрома зависимости (Rs=+0,492, р=0,01). На начальных этапах развития отмечались эмоционально-гиперестетические расстройства: тревожность, безотчетный страх. Картина галлюциноза характеризовалась в основном вербальными галлюцинациями. При развернутой картине острого галлюциноза наблюдались слуховые и зрительные, тактильные галлюцинации, отрывочный галлюцинаторный бред, психомоторное возбуждение. Длительность галлюцинаторных расстройств составляла от нескольких часов до суток, после чего симптоматика либо купировалась, либо наблюдался переход в делириозное помрачение сознания.

Психотическое состояние преимущественно бредовое (F1x.51) наблюдалось у 3 (4,17%) человек 1-й группы при потреблении солей с синдромом зависимости от психостимуляторов. При этом развитие психоза определялось острым чувственным бредом персикуторного характера, о котором пациенты активно высказывались. Наблюдалось психомоторное возбуждение, бредовые идеи определяли поведение больных, в эмоциональной сфере преобладали резко выраженный страх, злоба, что порой приводило к социально опасным, агрессивным действиям. Во всех случаях состояние острого параноида возникало в интоксикации, длительность его составляла до 1 суток.

Выраженность клинических проявлений и длительность психотических состояний в 1-й группе четко коррелировала с динамикой интоксикации. В 73,61% (n=53) случаев психозы купировались в течение 1 суток пребывания в стационаре после назначения массивной дезинтоксикационной, це-ребропротекторной и седативной терапии. Остальные случаи купировались в течение 2-3 дней терапии, в среднем длительность психоза составила 23,6±2,6 часа.

Таким образом, психопатологическая структура психотических расстройств в 1-й группе, их клинико-динамическое течение, корреляция с динамикой интоксикации, короткая длительность позволяют отнести их к реакциям экзогенного типа по К. Бонгефферу. Эта группа была обозначена как интоксикационные психозы экзогенного типа реагирования.

Во 2-ю группу вошло 86 пациентов с психотическими нарушениями, клиническая картина которых с самого начала развития характеризовалась сочетанием аффективных и шизофренических симптомов, наблюдавшихся в течение всего периода психоза .

Возраст пациентов 2-й группы составил от 17 до 38 лет, в среднем 29,4±1,5 года. Возраст до 20 лет отмечен у 9 (10,5%) пациентов, от 20 до 29 лет -у 44 (51,2%), старше 30 лет - у 33 (38,3%) пациентов. По сравнению с 1-й группой возраст пациентов 2-й группы был выше на 23,5% (p<0,05).

Во 2-й группе длительность потребления наркотиков до 1 года наблюдалась у 7 (8,1%) пациентов, от 1 до 5 лет - у 49 (57%), от 5 до 10 лет - у 20 (23,3%), более 10 лет - у 10 (11,6%) больных. Средняя длительность потребления наркотических ПАВ во 2-й группе составила 3,9±0,8 года и достоверно не отличалась от 1-й группы (p>0,05). Во 2-й группе перед развитием психоза на употребление спайсов переходило 22,09% (n=19) пациентов, солей -58,14% (n=50), на их сочетание - 19,77% (n=17). Доли больных 1-й и 2-й групп в зависимости от употребления спайсов или солей статистически значимо не различались.

Во 2-й группе наследственность 39 (45,3%) пациентов была отягощена психическими расстройствами: алкоголизмом, наркоманией, суицидами, депрессией, биполярным аффективным расстройством, шизофренией, что достоверно отличалось от 1-й группы (р<0,05). У 22 человек (25,6%) в детском возрасте наблюдались признаки психопатологического диатеза: неравномерность психофизического развития, нарушение сна, аппетита, детские страхи, расстройства речи, заикание, проявления гипердинамического синдрома, навязчивости. До начала наркотизации у 28 (32,6%) пациентов обнаружены стертые аффективные колебания депрессивного спектра, ангедония, нечеткие деперсонализацион-ные расстройства.

Во 2-й группе клиническая картина психоза проявлялась последовательным развитием аффективно-онейроидного приступа. У 63 (73,26%) пациентов клинически диагностировался этап аффективнобредовой дереализации и деперсонализации с различными фабулами бреда инсценировки, ложными узнаваниями, иллюзорными расстройствами, аффективными и психомоторными нарушениями. У паци- ентов наблюдались страх, тревога, ажитация, агрессивное поведение.

У 23 (26,74%) пациентов развитие психоза достигало этапа иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации с грубым нарушением самосознания, дезориентировкой, полярными аффективными колебаниями, иллюзорнофантастическим восприятием окружающей обстановки, кататоническими включениями.

При этом отмечалось отсутствие параллелизма между интоксикацией и динамикой психотического расстройства. Фактически стереотип развития психоза соответствовал этапам развития онейроидного (аффективно-онейроидного) приступа, наблюдаемого при приступообразной (рекуррентной) шизофрении, шизоаффективном варианте.

Во 2-й группе дезинтоксикационная и седативная терапия транквилизаторами не приводила к обрыву психоза, приступ приобретал затяжное течение (от 4 до 6 недель, в среднем 4,9±0,5 недели) и требовал применения интенсивной психофармакотерапии антипсихотиками первой и второй генерации, а также «обрывающих» психоз общебиологических методов (электросудорожной и инсулинокоматозной терапии). Согласно критериям МКБ-10, состояния, сопровождающиеся подобной симптоматикой шизофренического спектра, но продолжительностью до месяца, первоначально оцениваются как «шизофре-ноподобный» психоз, однако при более длительном течении формально возможны последующее изменение диагноза и перекодировка [20].

Клинико-динамических анализ развития психоза во 2-й группе, его структура, длительность, отсутствие параллелизма между интоксикацией и картиной психотических расстройств (Rs=+0,11, р=0,463), необходимость применения «обрывающих» методов терапии - всё это позволяет задуматься о нозологической принадлежности подобных состояний. В соответствии с критериями диагностики МКБ-10 употребление ПАВ исключает установление шизофренического диагноза. Однако накопленный материал позволяет предложить рассматривать потребление новых синтетических веществ («дизайнерских» наркотиков) в качестве триггера, реализующего неблагоприятную наследственность (психопатологический диатез) в эндогенный шизофренический процесс.

При катамнестическом наблюдении рецидивы «шизофреноподобных» психозов у пациентов 2-й группы, как правило, были связаны с возобновлением наркотизации, но, так же как и при манифестном психозе, имели шизоаффективную структуру и длились более 1 месяца. Но у 7 человек (8,14%) повторный психоз шизоаффективной структуры развился аутохтонно, без какой-либо экзогенной провокации, что свидетельствовало об эндогенизации патологического процесса и указывало не только на клиническое, но и патогенетическое единство «шизофрено-подобных» психозов, возникающих при потреблении «дизайнерских» наркотиков с шизофрениче- ским спектром расстройств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Систематика психотических расстройств у потребителей «дизайнерских» наркотиков проявляется как интоксикационными психозами экзогеннотоксического типа реагирования, так и картиной «шизофреноподобных» психозов, при затяжном течении которых (более 1 месяца), согласно критериям МКБ-10, возможен пересмотр диагноза. При этом развитие интоксикационных психозов экзогенного типа реагирования и «шизофреноподобных» психозов не зависело от наличия или отсутствия синдрома зависимости, психоз мог развиваться и при однократном потреблении ПАВ. Соотнесение «шизофреноподобной» симптоматики у потребителей «дизайнерских» наркотиков с шизофреническим спектром расстройств имеет клиническое значение, позволяя дифференцированно подходить к вопросам терапии психотической симптоматики. Тем самым мы можем говорить о провоцирующей роли «дизайнерских наркотиков» в развитии эндогенного шизофренического психоза. При этом особое значение приобретает дальнейший прогноз течения заболева -ния, что дает возможность разрабатывать подходы, направленные на профилактику развития очередных приступов, а также проводить реабилитационные мероприятия с целью улучшения социальной адаптации пациентов.