Структурно-функциональное поражение миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) занимают значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаясь серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира [1–4]. При инфицировании вирусом гепатита С и В у многих больных на различных стадиях прогрессирования процесса в печени развиваются поражения других органов и систем, которые могут протекать как латентно, так и в виде ярких клинических синдромов или самостоятельных заболеваний.

Среди внепеченочных проявлений ХВГ поражение сердца, во многом определяющее прогноз заболевания, составляет от 8 до 18,4% [5–8]. В то же время, лишь у 18% больных сердечные признаки сразу расцениваются как проявление системного поражения вирусом гепатита. Можно согласиться с авторами, которые считают, что патология миокарда остается зачастую нераспознанной, маскируясь другими поражениями. До сих пор у исследователей нет однозначного мнения о патоморфологи-ческой основе кардиальных проявлений ХВГ [9, 10].

В связи с тем, что эндомиокардиальная биопсия подтверждает клинический диагноз миокардита в 17–37% случаев, проведение чреззондовой трансвенозной биопсии при поражении миокарда у больных ХВГ не отвечает современным деонтологическим требованиям к диагностике. Кроме того, риск самой инвазивной процедуры, связанной с зондированием сердца и взятием биопсии, достаточно велик и превышает зачастую риск данного заболевания для жизни [11, 12]. Все это диктует необходимость поиска более совершенных, малоинвазивных, специфичных методов диагностики поражений сердца у больных ХВГ.

Современная кардиология располагает малоинвазивными, высокоспецифичными методами оценки поражения миокарда при жизни. К ним относятся методы ядер-ной медицины, которые дают возможность оценить патофизиологические процессы, происходящие в пораженном органе, а также ультразвуковые и лабораторные тесты определения в крови маркеров повреждения миокарда.

Цель исследования – изучить состояние миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом.

Материал и методы

Обследовано 38 пациентов с хроническим вирусным гепатитом. В зависимости от этиологии вирусного гепатита выделили подгруппу А, представленную больными хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) – 28 человек и подгруппу В – 10 пациентов с хроническим вирусным гепатитом В (ХГВ). Подавляющее большинство больных были молодого возраста – до 30 лет (71,0%) и преобладали мужчины (76,3%).

Критериями исключения явились: возраст старше 40 лет, беременность, прием лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных, гормональных контрацептивов), сопутствующие заболевания, которые могли повлиять на результаты проводимых исследований. До исследования больные не получали какой-либо этиотропной противовирусной терапии. Клинически и амнести-чески у больных были исключены злоупотребления алкоголем и гепатотоксическими веществами. Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей обследовано 20 здоровых лиц (контрольная группа), сопоставимых по возрастным и половым характеристикам с пациентами основной группы.

Всем больным проводилось стандартное общеклиническое обследование крови с определением общего белка, белковых фракций, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, общего билирубина и его фракций, глюкозы, С-реактивного протеина, серомукоидов по стандартным методикам. Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Этиологическая верификация диагноза проводилась методом ИФА, тест-наборами Elisa. Верификация репликативной фазы развития вируса, что было выявлено у всех больных, проводилась методом ПЦР. Морфологическая верификация диагноза была проведена всем больным по анализу био-птата печени с установлением степени активности и стадии хронизации процесса. Сцинтиграфическое исследование сердца было проведено всем обследуемым в одинаковых условиях, через 120 минут после введения 370 МБк 99mTc-пирофосфата. Полученные сцинтиграммы обрабатывали с помощью пакета прикладных программ. Пятерым пациентам с выявленным диффузным накоп- лением меченных 99mTc-фосфатных комплексов однократно была выполнена однофотонная эмиссионная компьютерная томография с лейкоцитами, меченными 99mTc-НМРАО. Ультразвуковое исследование сердца проводилось в М-, В- и импульсном допплеровском режимах по стандартной методике. Определение уровня тропонина Т в плазме крови осуществили на автономном анализаторе “Elecsys 1010” при помощи метода электрохимолю-минисценции с использованием тест-систем от фирмы Roche (Швейцария).

Статистический анализ полученных данных проводился при помощи пакетов статистических программ STATISTICA 6.0; БИОСТАТИСТИКА 4.03, 1998. Применяли методы описательной статистики. Для анализа соответ- ствия вида распределения признака по закону нормального распределения использовали критерий W-тест Шапиро–Уилка, а также метод графического представления выборок на фоне кривой Гаусса. Статистическую значимость при сравнении двух независимых количественных переменных при распределении признака, отличающегося от нормального, оценивали, используя U-тест Манна–Уитни. Для определения взаимосвязи между переменными при несоответствии нормальному закону распределения или балльных оценках вычисляли коэффициенты корреляции – R Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

При объективной оценке кардиального статуса не было выявлено каких-либо значимых различий между подгруппами больных, анализируемых по типу вируса гепатита. Показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в обеих подгруппах были сопоставимы. При этом САД выше 130 мм рт. ст. и ДАД выше 85 мм рт. ст. зафиксированы у 6 (21,43%) пациентов группы А и 3 (30,0%) лиц из группы В. Изменения в лабораторных показателях также не имели отличий от этиологии вирусного гепатита. При этом наибольшее количество патологических ЭКГ, характеризующихся наличием синусовой бра- дикардии и нарушениями процессов реполяризации, зарегистрировано при ХГС (р<0,05), что указывает на большую выраженность у данных пациентов метаболических изменений в миокарде.

При эхокардиографическом (ЭхоКГ) исследовании макроморфологии сердца у 3 (4,16%) пациентов с ХГС и 1 (5,55%) с ХГВ было выявлено локальное нарушение сократимости межжелудочковой перегородки. Данные изменения можно объяснить развитием раннего миокардиосклероза как исхода воспалительного или дистрофического процессов в сердечной мышце. Выявленная у 4 (5,52%) больных ХГС и у 2 (5,26%) больных ХГВ гипертрофия левого желудочка явилась следствием наличия у этих пациентов артериальной гипертензии. При изучении структур- но-функционального состояния миокарда ЛЖ с помощью ЭхоКГ нами было установлено, что систолическая функция была сохранена у всех пациентов обеих подгрупп и соответствовала эукинетическому типу центральной гемодинамики. Нами также не было выявлено достоверных различий в размерах корня аорты (Ао), левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ) между группами сравнения. При этом у больных обеих подгрупп выявлены статистически значимо отличающиеся изменения параметров, характеризующих геометрию левого желудочка (ЛЖ) от аналогичных показателей лиц контрольной группы. Так, отмечено статистически значимое увеличение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в обеих подгруппах по сравнению с массой миокарда здоровых, что отразилось на увеличении индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (р1А2А2В<0,05; p2А<0,01). При исследовании геометрии ЛЖ у больных обеих подгрупп было выявлено статистически значимое увеличение толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диасто- лу по сравнению с показателями здоровых лиц, что сочеталось с увеличением индекса относительной толщины (ИОТ) левого желудочка (р1А<0,01; р1В<0,05). Увеличение толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) носило характер тенденции (табл. 1).

С учетом того, что у ряда пациентов было зафиксировано повышенное САД (выше 130 мм рт.ст.), в работе было проведено сопоставление основных показателей ЭхоКГ исследования у пациентов с повышенным АД (с учетом лиц с пограничной артериальной гипертензией) и нормальным его уровнем АД. Анализ полученного материала показал, что самые высокие значения показателей геометрии ЛЖ, статистически значимо отличающиеся от группы контроля и лиц с нормальным АД, отмечены у больных хроническим вирусным гепатитом, страдающих повышенным АД, что подчеркивало вклад артериальной гипертензии в процессы ремоделирования миокарда. Однако и у пациентов с нормальными показателями АД в среднем по группе были выявлены более высокие (р<0,05) значения ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ, ИОТ по сравнению с показателями здоровых лиц, что свидетельствовало о раннем развитии процессов ремоделирования ЛЖ

Таблица 1

Основные показатели морфометрии сердца при ЭхоКГ исследовании у пациентов ХВГ и здоровых лиц

Показатели	Группа контроля, n=20	Подгруппа А (ХГС), n=28	Подгруппа В (ХГВ), n=10
Ао, см	2,99 (2,83; 3,07)	3,03 (2,83; 3,18)	3,07 (2,74; 3,23)
ЛП, см	3,0 (2,88; 3,07)	3,19 (3,0; 3,39)	3,14 (3,03; 3,21)
ПЖ, см	2,14 (1,87; 2,31)	2,07 (1,84; 2,25)	2,15 (1,93; 2,33)
ТМЖП, см	0,84 (0,82; 0,89)	0,93 (0,88; 1,0)**	0,96 (0,90; 1,0)**
КДР, см	4,72 (4,71; 4,74)	4,89 (4,61; 5,12)	5,26 (4,67; 5,3)
КСР, см	2,91 (2,89; 2,93)	3,09 (2,83; 3,24)	3,27 (2,74; 3,33)
КДО, мл	113,07 (102,5; 114,3)	108,5 (97,55; 122,5)	133,0 (108,0; 137,0)
КСО, мл	36,0 (35,35; 36,80)	37,0 (31,1; 43,1)	43,2 (31,0; 45,1)
ТЗСЛЖ, см	0,84 (0,81; 0,88)	0,88 (0,82; 1,0)	0,91 (0,88; 0,93)
ИММЛЖ, г/м2	86,30 (80,05; 94,95)	102,79 (86,63; 114,5)**	97,59 (88,96; 118,28)*
ИОТ, отн. ед.	0,36 (0,35; 0,37)	0,37 (0,35; 0,40)*	0,38 (0,34; 0,39)

Примечание: * – различия при сравнении с группой контроля статистически значимы (р<0,05);

** – (р<0,01).

Таблица 2

Основные показатели геометрии ЛЖ при ЭхоКГ исследовании у пациентов ХВГ в зависимости от наличия повышенного АД и здоровых лиц

Показатели	Группа контроля, n=20	Подгруппа А (ХГС), n=28	Подгруппа В (ХГВ), n=10
ТМЖП, см	0,84 (0,82; 0,89)	1,0 (0,93; 1,0)*# / 0,88 (0,79; 0,93)**	0,99 (0,93; 1,20)*# / 0,90 (0,87; 1,0)*
ТЗСЛЖ, см	0,81 (0,79; 0,90)	0,87 (0,82; 1,0)*# / 0,90 (0,85; 1,0)*	0,93 (0,93; 1,07)*# / 0,80 (0,79; 0,90)
ИОТ, отн. ед.	0,36 (0,30; 0,37)	0,37 (0,35; 0,45)*# / 0,33 (0,32; 0,40)*	0,39 (0,37; 0,51)*# / 0,34 (0,33; 0,39)
ИММ ЛЖ, г/м2	86,3 (80,05; 94,95)	101,06 (86,63; 108,90)**## / 103,79 (94,67; 114,50)*	118,28 (88,96; 119,51)**## / 96,77 (62,92; 105,74)

Примечание: в числителе показатели лиц с повышенным АД, в знаменателе – с нормальным уровнем АД;* – различия при сравнении с группой контроля статистически значимы (р<0,05); ** – (р<0,01); # – различия внутри подгруппы при сравнении больных с повышенным АД с пациентами, имеющими нормальный уровень АД; ## – (р<0,01).

при хроническом персистировании в организме вирусов гепатита (табл. 2).

В зависимости от значений индексированной ММЛЖ и ИОТ было показано, что патологические типы ремоделирования ЛЖ статистически значимо (р<0,01) чаще отмечаются у больных ХГС – 23 (88,5%), по сравнению с пациентами, страдающими ХГВ – 3 (11,5%). Установлено, что наиболее распространенным типом ремоделирования ЛЖ при артериальной гипертензии является концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия ЛЖ. Отсутствие преобладания концентрических ремоделирования и гипертрофии ЛЖ над эксцентрической гипертрофией в наших исследованиях можно объяснить как наличием среди обследованных лиц с нормальной и повышенной вариабельностью артериального давления, так и участием в процессах ремоделирования иных факторов патогенеза (нейрогуморальные факторы, непосредственная репликация вируса гепатита в миокарде, дисбаланс эндотелиальных факторов регуляции) [13, 14], таблица 3.

При анализе данных систолической функции было выявлено, что стаж ХВГ находится в прямой корреляционной зависимости с показателем ТМЖП (r=0,184; р<0,05). Активность же ХВГ имеет обратную корреляционную зависимость с ИММЛЖ (r= –0,189, р<0,05).

Сохранение у больных ХВГ нормальных величин сократительной функции миокарда в течение длительного периода, как и при другой патологии, не позволяет оперировать этими показателями в диагностике ранних нарушений сердечно-сосудистой системы.

Анализ диастолических расстройств у больных ХВГ позволил выявить преобладание характерного типа трансмитрального диастолического потока, который проявлялся уменьшением скорости потока в фазу позднего диастолического наполнения левого желудочка, увеличением отношения скоростей потоков в фазы раннего и позднего диастолического наполнения, укорочением времени изо-волюметрического расслабления левого желудочка по сравнению с данными показателями в контрольной группе (табл. 4).

Анализ значимости диастолических нарушений левого желудочка установил наличие более выраженной диастолической дисфункции у больных с ХГС. Это проявлялось наличием у данных пациентов большей доли псевдонормального и ригидного (гипертрофического) типов диастолической функции (ДФ), а именно они были выявлены у 30,77% больных хроническим гепатитом С (подгруппа А).

Первый патологический тип диастолической дисфункции (гипертрофический), характеризующийся замедлением активного расслабления (увеличением времени изо-волюметрического расслабления (ВИР), снижением эластичности миокарда ЛЖ), повышением фракции предсердного наполнения (ФПН), выявлялся как у лиц с ХГС, так и с ХГВ с достоверно не отличающейся между подгруппами частотой. Изменения показателей трансмитрального кровотока, свойственные гипертрофическому типу диастолической дисфункции ЛЖ, были обнаружены у всех больных с артериальной гипертензией. Нарушения расслабления миокарда были связаны с замедлением скорости падения давления в левом желудочке, снижением раннего диастолического трансмитрального градиента давления.

Второй патологический тип диастолической дисфункции миокарда – псевдонормальный, отмеченный более тяжелыми нарушениями диастолического процесса, выявлялся только у больных с хроническим гепатитом С – в 19,23% случаев (р<0,01). По мере прогрессирования поражения сердца податливость (растяжимость) левого желудочка снижается, приводя к увеличению давления в левом предсердии. Как результат, у больных увеличился трансмитральный градиент давления в раннюю диастолу и уменьшилось ВИР.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99mTc-пирофосфатом (ОЭКТ) позволила установить у 9 (32,2%) больных в подгруппе ХГС и у 3 (30,0%) в подгруппе ХГВ, показала равномерное распространение радиофармпрепарата по всей области сердца, что соответ-

Таблица 3

Типы геометрии ЛЖ у пациентов ХВГ и здоровых лиц

Показатели	Группа контроля, n=20	Подгруппа А (ХГС), n=28	Подгруппа В (ХГВ), n=10
Нормальная геометрия ЛЖ	20 (100%)	21 (75,0%)	8 (80,0%)
Концентрическое ремоделирование ЛЖ	-	3 (10,71%)	1 (10,0%)
Концентрическая ГЛЖ	-	-	-
Эксцентрическая ГЛЖ	-	4 (14,29%)	1 (10,0%)

Примечание: межгрупповые различия статистически не значимы (р>0,05).

ствовало контурам миокарда и расценено как диффузное патологическое накопление меченных 99mTc-фосфатных комплексов. Аккумуляция 99mTc-пирофосфата в миокард у 3 (10,7%) и 1 (10,0%) пациентов тех же подгрупп была очаговой (табл. 5). Наиболее часто при диффузном характере распределения 99mTc-ПФ зарегистрированы включения средней интенсивности. При анализе распределения интенсивности накопления РФП по подгруппам была отмечена роль вируса гепатита С. Так, средняя интенсивность выявлялась у 6 (37,5%) пациентов ХГС (подгруппа А) по сравнению с лицами с ХГВ (подгруппа В) – 1 человек (6,25%), р<0,01.

Следует отметить, что 99mTc-пи-рофосфат обладает высокой чувствительностью в отношении по-

Таблица 4

Распределение типов ДФ ЛЖ у больных ХВГ и здоровых лиц

Подгруппы обследованных	Истинно нормальный тип	Напряжение АПМ	Ригидная ДДФ	Псевдонормальный тип
Подгруппа А (ХГС), n=26	9 (34,62%*)	9 (34,62%)	3 (11,54%)	5 (19,23%**)
Подгруппа В (ХГВ), n=7	2 (25,0*)	4 (50,0%)	1 (12,50%)	-
Подгруппа контроля, n=20	20	-	-	-

Примечание: * – различия при сравнении с группой контроля статистически значимы (р<0,05);

** – (р<0,01).

Таблица 5

Характер включения радиофармпрепарата в миокард у больных обследуемых групп

Характер включения 99mTc-ПФ в миокард	Подгруппа А (ХГС), (n=28)	Подгруппа В (ХГВ), (n=10)
Отсутствует	16 (57,1%)	6 (60,0%)
Очаговый	3 (10,7%)	1 (10,0)%
Диффузный	9 (32,2%)	3 (30,0%)

Примечание: статистически значимые различия между подгруппами не выявлены.

вреждения миокарда, но низкой специфичностью (30%) в отношении визуализации воспаления. Такая ситуация обусловлена механизмом включения этого РФП в миокард и способностью накапливаться в участках дистрофии и кардиосклероза [15].

На сегодняшний день для визуализации очагов острого воспаления в миокарде используют ОЭКТ с лейкоцитами, меченными 99mTc-НМРАО. Диагностическая точность метода при этом составляет 95%, специфичность – 90% и чувствительность – 100%. С учетом отсутствия у всех обследованных патологического накопления при помощи ОЭКТ с “меченными лейкоцитами” можно предполагать отсутствие острого и хронического воспалительных процессов в миокарде у данных больных.

В работе исследовали содержание тропонина Т. Установлено, что у всех больных ХВГ уровень тропонина Т был в пределах допустимой нормы (до 0,030 нг/мл) и во всех пробах его значение составило менее 0,010 нг/мл. Исходя из того, что тропонин Т является, в большей степени, показателем некроза кардиомиоцитов, поражение миокарда при ХВГ, установленное в работе, может быть расценено, как явление дистрофии или кардиосклероза.

Несмотря на то, что роль репликации вируса гепатита С в миокарде является доказанным фактом, не вызывает сомнения, что внепеченочные проявления при ХВГ являются, в большей степени, иммуноопосредованными.

Выводы

• 1.    При хроническом течении вирусного гепатита в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система.

• 2.    У 29% больных хроническим вирусным гепатитом выявлены патологические типы геометрии левого желудочка. Они статистически значимо чаще встречаются у лиц, инфицированных вирусом гепатита С.

• 3.    В 26% случаев при хроническом вирусном гепатите С

• 4.    У 43% больных ХГС и у 40,0% лиц с ХГВ было отмечено накопление ^99mTc-пирофосфата в миокарде. Чаще процесс носил диффузный характер и имел среднюю степень интенсивности, выявленную достоверно чаще при хроническом гепатите С.

• 5.    Поражение миокарда при хроническом течении вирусного процесса не сопровождается некрозом кардиомиоцитов и носит дистрофический характер.

и 21% при хроническом вирусном гепатите В при допплерографии трансмитрального потока обнаруживается нарушение расслабления левого желудочка. Степень выраженности диастолической дисфункции в большей степени установлена при хронической персистенции в организме вируса гепатита С.