Структурно-функциональные изменения сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда с исходно низкой фракцией выброса в различные периоды заболевания

Актуальность проблемы

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место среди всей современной патологии человечества и являются одной из наиболее важных проблем практического здравоохранения. В Российской Федерации ежегодно умирают около 1 млн человек, при этом в группе пациентов пожилого и старческого возраста ишемическая болезнь сердца (ИБС) как причина летального исхода составляет 85% (Анисимов В.Н. с соавт., 2008, Козлов К.Л. с соавт., 2002). В настоящий момент заболевания сердечно-сосудистой системы являются причиной смертности населения в 57%, причем 47% из них составляет ИБС (Оганов Р.Г. с соавт., 2009). Наиболее частой причиной летальности и инвалидизации в группе ИБС является острый инфаркт миокарда (ОИМ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), которая зачастую тоже является последствием ОИМ (Мареев С.Ю. с соавт., 2006).

Несмотря на то, что в последние 7–10 лет некоторые авторы прослеживали «омоложение» ИМ (Харченко В.И., 2005), общеизвестно, что наличие ИБС прогрессивно увеличивается с возрастом. По данным некоторых исследований как прижизненных, так и аутопсических, у 70% пожилых имеется поражение коронарных артерий, а 50% процентов этих больных перенесло ИМ. Если учесть, что наблюдается общее старение населения и благодаря своевременной первичной и вторичной профилактике ИБС ее манифестация приходится на более поздний возраст, становится понятным, почему в последние годы количество первых ИМ в половине случаев наблюдается в возрасте старше 60 лет. Старение населения и «старение» ОИМ требуют выработки четких подходов к ведению таких больных в различные сроки от ОИМ. Несмотря на кажущуюся изученность ОИМ и механизмов развития ХСН, функциональных и морфологических изменений

Яковлев В.В., Бессонова Н.А., Яковлев В.А.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ИСХОДНО НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ сердца при них, имеющиеся данные, касающиеся лиц пожилого и старческого возраста не систематизированы и разноречивы (Берштейн Л.Л., 2008).

Целью наблюдения являлась оценка морфологических и функциональных изменений сердца при различных вариантах течения ИМ с исходно низкой ФВ на протяжении длительного периода после ИМ и развивающейся ХСН у лиц пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы

В клиническое наблюдение было включено 135 пациентов с ИМ, у которых в первые 48 час. была выявлена низкая ФВ, отбор пациентов проводился в течение полутора лет по мере выявления низкой ФВ. В дальнейшем пациенты были разделены на две группы: лиц пожилого и старческого возраста (60 лет и старше 78 человек), и контрольную группу (моложе 60 лет 57 человек). При этом средний возраст в основной группе составил 70,5 лет, а в контрольной – 51,4 года. Разница в среднем возрасте составила примерно 19 лет и группы оказались статистически достоверно различны по возрасту. Пациенты получали стандартное лечение ( β -блокаторы, дезагреганты и пр.), 20% получили процедуру тромболизиса, ни одному из пациентов в остром периоде не проводилось интервенционное вмешательство на коронарных сосудах, все пациенты получали ингибиторы ангиотензинпревраща-ющего фермента (ИАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА2). Адекватную медикаментозную терапию пациенты получали весь период наблюдения (60 мес). Ультразвуковое исследование сердца (ЭХОКГ) проводилось в первые 48 час., на 28 сутки, на 12, 24, 36 и 60 месяц после перенесенного ИМ. ЭХОКГ исследование проводилось по стандартной методике (эхолокация в М и В-режимах с рассчетом показателей систолической и диастолической функции ЛЖ). В единичных случаях при недостаточно качественной визуализации дополнительно использовался метод количественно анализа ЭКГ и показателей артериального давления (АД) (Ю.Н. Шишмарев, 1982). Расчетным методом определялись общее периферическое сопротивление (ОПС), общее легочное сопротивление (ОЛС), среднее давление в аорте (Рсра), среднее давление в легочной артерии (Р срла), минутный объем кровообращения (МО), ударный объем кровообращения (УО), сердечный индекс (СИ) по стандартным формулам.

Статистический анализ проводился с помощью прикладных пакетов STATISTICA 6.0 for Windows. Достоверность различий в группах с нормальным распределением с помощью критерия Стьюдента (t). Так как большинство выборок имели значения распределения показателей, отличное от нормального, то для сравнения средних использовался критерий Манна-Уитни (U) для независимых выборок и критерий Вилкоксона (Т) для связанных выборок (А. Петри, 2009). Для оценки связей между двумя переменными использовался корреляци- онный анализ с определением парных коэффициентов Пирсона (r). Определение оценки значимости отдельных факторов в развитии того или иного процесса (развитие ХСН, летальности) оценивался путем регрессионного анализа с определением критерия достоверности для регрессионной модели (р) (В.П. Боровиков, 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе клинических характеристик ИМ с исходно низкой ФВ выявлено несколько значимых достоверных различий между группами уже на этапе включения в наблюдение. Во-первых, в старшей возрастной группе значимо больший процент женщин, что соответствует литературным данным. (Е.В. Чазов, 1998). Во-вторых, в старшей возрастной группе проникающие и трансмуральные ИМ составляли 51%, непроникающие 49%. Тогда как в контрольной группе непроникающие ИМ, для которых более характерно рецидивирующее течение составляли лишь 25%. В-третьих, при общем преобладании передней локализации ИМ (61% в основной и 49% в контрольной), в старшей основной возрастной группе в равной степени встречались переднее-боковые, заднее-боковые, верхушечным ИМ, тогда как в контрольной преобладала задняя локализация ИМ. В обеих группах преобладали осложненные ИМ, (в основной группе – 82%, а в контрольной группе – у 68%). При одинаково нарушенной систолической функции левого желудочка (ЛЖ), определенной по низкой ФВ, она была достоверно ниже в старшей возрастной группе. В табл. 1 представлены ЭХОКГ морфологические и функциональные показатели на момент включения пациентов в наблюдение.

Табл. 1. Размеры камер сердца и показатели гемодинамики в первые двое суток развития им с низкой ФВ у пациентов пожилого и старческого возраста (М ± m, р-критерий достоверности)

Показатели	60 лет и старше	до 60 лет
ДА, мм	37,5 ± 0,5**	35,3 ± 0,6
ЛП, мм	42,0 ± 0,8**	39,0 ± 0,6
КДР, см	5,00 ± 0,08**	5,16 ± 0,10
КСР, см	4,55 ± 0,14**	4,39 ± 0,14
МЖП, мм	14,2 ± 0,3*	13,0 ± 0,5
ЗС, мм	13,6 ± 1,8**	12,0 ± 0,4
КДО, мл	143,8 ± 7,5	130,9 ± 10,1
КСО, мл	95,3 ± 6,0	82,2 ± 6,6
ФВ, %	32,0 ± 0,8*	35,0 ± 1,0
УО, мл	44,3 ± 2,3	44,5 ± 4,0
УИ, мл/м2	23,8 ± 1,3	22,1 ± 2,1
МО, л/мин.	3,77 ± 0,21*	3,21 ± 0,42
СИ, л/мин./м2	1,96 ± 0,12**	1,68 ± 0,21
P срла, мм рт. ст	30,5 ± 1,9**	29,2 ± 2,3
ОЛС, д/с/см-5	682 ± 44,1	688 ± 50,5
P срлао, мм рт. ст.	105,0 ± 2,4**	100,0 ± 3,2
ОПСС, д/с/см-5	2258 ± 129,3**	2362 ± 154,7

Примечание : * – различия между группами были признаны значимыми на уровне достоверности р < 0,05; ** – различия между группами были признаны значимыми на уровне достоверности р < 0,01.

Яковлев В.В., Бессонова Н.А., Яковлев В.А.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ИСХОДНО НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Как видно из табл. 1, выявлены достоверно значимые различия (р < 0,05) по следующим показателям – диаметр аорты (ДА) и размер левого предсердия (ЛП) были больше в старшей возрастной группе, при этом размеры ЛП так же были достоверно выше в группе моложе 60 лет. Толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) были больше в группе больных старше 60 лет. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) так же более выражена у лиц пожилого возраста. Конечный диастолический размер (КДРЛЖ) больше в группе до 60 лет, конечный систолический размер (КСРЛЖ) больше в группе старше 60 лет, что дает меньшую ФВ и худшую систолическую функцию в первые 48 час. в старшей возрастной группе.

В табл. 2 и 3 приведены данные пятилетнего наблюдения за морфологическими изменениями сердца у лиц

Табл. 2. Размеры камер и структур сердца у пациентов старше 60 лет после инфаркта миокарда с исходно низкой ФВ при пятилетнем наблюдении (М ± m, р-критерий достоверности)

Показатели	1–2 сут.	28 сут.	12 мес.	36 мес.	60 мес.
ДА, мм	39,6 ± 1,05	39,8 ± 1,06	40,2 ± 1,11	39,8 ± 1,09	39,9 ± 1,10
ЛП, мм	48,80 ± 1,65**	46,10 ± 1,50	46,80 ± 0,20	46,81 ± 1,65	47,83 ± 1,00
р3-6< 0,05, р3-5< 0,01
КСРЛЖ, мм	47,20 ± 0,16*	45,20 ± 1,06	45,06 ± 1,11	46,10 ± 1,11	47,27 ± 0,21
р 2-3< 0,05
КДРЛЖ, мм	48,85 ± 1,69*	48,20 ± 1,05	48,00 ± 0,69	48,16 ± 0,25	49,20 ± 0,16
МЖП, мм	14,62 ± 0,69*	14,61 ± 0,65	15,00 ± 1,08	15,10 ± 1,07	15,13 ± 1,17
ЗСЛЖ, мм	15,61 ± 3,69*	15,51 ± 3,79	15,60 ± 3,57	15,70 ± 3,20	15,61 ± 3,69
ОТС ЛЖ	0,52 ± 0,025*	0,49 ± 0,017	0,48 ± 0,037	0,49 ± 0,028	0,50 ± 0,016
р 2-3, 3-6 < 0,05, p 2-4 < 0,01
ММ ЛЖ, г	298,11 ± 14,25**	302,25 ± 13,09	380,0 ± 15,05	390,6 ± 14,05	402,25 ± 17,09
р2-3< 0,05, p2-3-6< 0,01
ИММ ЛЖ, г/м2	206,60 ± 6.92**	205,75 ± 6,34	204,25 ± 6,80	205,15 ± 5,98	206,10 ± 6,50
р2-6< 0,05

Примечание : * – различия между группами были признаны значимыми на уровне достоверности р < 0,05, ** – различия между группами были признаны значимыми на уровне достоверности р < 0,01.

Табл. 3. Размеры камер и структур сердца у пациентов до 60 лет после инфаркта миокарда с исходно низкой ФВ при пятилетнем наблюдении (М ± m, р-критерий достоверности)

Показатели	1–2 сут.	28 сут.	12 мес.	36 мес.	60 мес.
ДА, мм	39,6 ± 1,05	39,4 ± 1,00	39,9 ± 1,12	39,9 ± 1,23	40,6 ± 1,00
ЛП, мм	39,92 ± 1,67**	38,7 ± 1,50**	38,80 ± 1,20**	39,81 ± 1,65**	40,83 ± 1,00**
р 2-3 < 0,01, p 2-6 , 3-6 < 0,05
КСРЛЖ, мм	46,10 ± 0,16*	45,20 ± 1,06	45,00 ± 1,11	46,10 ± 1,01	47,20 ± 0,16
р2-3, 2-4, 2-5< 0,01, p2-6< 0,05
КДРЛЖ, мм	51,73 ± 1,69*	50,20 ± 1,50*	50,40 ± 1,66*	50,18 ± 1,20*	49,82 ± 1,16
р2-6< 0,01, p3-6< 0,05
МЖП, мм	13,66 ± 0,69**	14,50 ± 1,65	14,47 ± 1,08**	14,55 ± 1,03**	14,55 ± 1,07**
р2-3,2-4 < 0,05 р2-5, 2-6 < 0,01
ЗСЛЖ, мм	12,26 ± 0,99*	12,51 ± 1,70	12,60 ± 1,77**	12,70 ± 1,99**	12,61 ± 1,67**
р2-3< 0,01, p 3-4, 5-6< 0,05
ОТС ЛЖ	0,47 ± 0,012*	0,45 ± 0,012	0,46 ± 1,015	0,48 ± 1,020	0,496 ± 1,150
р 2-6< 0,01
ММ ЛЖ, г	315,51 ± 10,15**	324,75 ± 10,09	328,92 ± 11,05	329,69 ± 12,01	331,61 ± 12,05
р2-3< 0,05, p2-3, 3-6< 0,01
ИММ ЛЖ, г/м 2	156, ± 4,3**	159,75 ± 5,20	159,6 ± 6,05	161,1 ± 5,45	163,5 ± 5,65
р 2-4 < 0,05, p 2-5, 5-6 < 0,01

Примечание : * – различия между группами были признаны значимыми на уровне достоверности р < 0,05, ** – различия между группами были признаны значимыми на уровне достоверности р < 0,01.

Яковлев В.В., Бессонова Н.А., Яковлев В.А.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ИСХОДНО НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ пожилого возраста в сравнении с пациентами моложе 60 лет. В группе больных ИМ пожилого и старческого возраста были получены следующие результаты: ДА практически не менялся на протяжении пяти лет. ЛП уменьшалось достоверно в течение первого месяца, затем медленно увеличивалось к пяти годам наблюдения. Толщина миокарда ЛЖ медленно прогрессивно увеличивалась, преимущественно за счет путей оттока ЛЖ, значимо росла масса миокарда ЛЖ. КСРЛЖ к году достоверно уменьшался, а к пяти годам вновь приближался исходным величинам, КДРЛЖ так же несколько уменьшался и только к пятому году несколько увеличивался. В контрольной группе ДА оставался стабильным и не отличался от основной группы. Динамика ЛП была абсолютно тождественна в обеих группах. Гипертрофия левого желудочка в этой группе развивалась медленнее, масса миокарда была меньше, но тенденции были достоверно те же. Что касается систолического и диастолического размеров ЛЖ, то у пациентов моложе 60 лет КДРЛЖ медленно полого уменьшался, а КСРЛЖ аналогично увеличивался. Это предполагает медленное совместное ухудшение как систолической, так и диастолической функций в контрольной группе. При этом у больных старше 60 лет сначала наблюдалось некоторое улучшение систолической функции и замедление ухудшения диастолической функции.

В табл. 4 и 5 представлены данные о динамике систолической и диастолической функций левого желудочка у больных старше 60 лет и моложе 60 лет. Выявлено, что показатель диастолической функции Ve/Va был исходно меньше и стремился к единице в старшей возрастной группе, тогда как в контрольной группе он был более высоким. Что касается времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT), то наблюдалась противоположная зависимость – базовый показатель в контрольной группе был выше, в ходе наблюдения снижался, а в группе пожилого и старческого возраста он был исходно ниже и достоверно не изменялся в процессе наблюдения. Эти данные подтверждают гипотезу, полученную при анализе морфологических показателей. Такой показатель систолической функции как ФВ (которая исходно низкая в обеих группах) был базово ниже в группе пожилых, нарастал в обеих группах с замедлением роста, несколько снижался к пятому году наблюдения в контрольной возрастной группе, что, по-видимому, свидетельствует о тенденции истощения резервов миокарда к пяти годам после ОИМ и ухудшении систолической функции, несмотря на сохраненную к этому моменту ФВ на субнормальном уровне.

Выводы

• 1.    У пациентов пожилого возраста преобладают осложненные формы ИМ, нарушение систолической функции в остром периоде имели более тяжелое течение по сравнению с больными до 60 лет и имели тенденцию к медленному улучшению на протяжении длительного

Табл. 4. Состояние систолической и диастолической функций у пациентов старше 60 лет после инфаркта миокарда с исходно низкой ФВ при пятилетнем наблюдении (М ± m, р-критерий достоверности)

Показатель	1–2 сут.	28 сут.	12 мес.	60 мес.
КДО мл	143,8 ± 7,5#	149,5 ± 5,5	150,8 ± 6,1	153,0 ± 4,6
КСО мл	95,3 ± 6,0#	56,3 ± 5,1	65,4 ± 4,9	85,2 ± 6,0
УИ мл/м2	23,8 ± 1,3	27,8 ± 1,6	27,2 ± 1,0	26,8 ± 1,9
МО л/мин.	3,77 ± 0,21*	4,23 ± 1,12*	4,78 ± 0,28*	3,92 ± 1,01*
ФВ, %	31,2#	39,0**	45,3**##	45,6##
Ve/Va	0,67 ± 0,04#	0,69 ± 0,029#	0,71 ± 0,06#	0,73 ± 0,054#
IVRT, м/с	90,77 ± 1,97##	93,51 ± 1,80##	93,49 ± 1,76#	93,11 ± 1,27#

Табл. 5. Состояние систолической и диастолической функций, у пациентов до 60 лет после инфаркта миокарда с исходно низкой ФВ при пятилетнем наблюдении (М ± m, р-критерий достоверности)

< 60	1–2 сут.	28 сут.	12 мес.	60 мес.
КДО мл	130,9 ± 10,0#	144,0 ± 6,7	150,9 ± 5,9	157,7 ± 5,1
КСО мл	82,2 ± 6,6#	63,6 ± 10,1	70,9 ± 8,3	80,9 ± 7,1
УИ мл/м2	31,91 ± 2,1	38,4 ± 1,2	36,1 ± 2,0	37,4 ± 2,4
МО л/мин.	4,42 ± 0,22	5,64 ± 0,32	6,21 ± 0,42	5,11 ± 0,42
ФВ, %	33,67#	40,9**	52**##	48,3*##
Ve/Va	0,81 ± 0,03	0,89 ± 0,05#	0,80 ± 0,029#	0,78 ± 0,031##
IVRT,м/с	97,23 ± 1,37##	95,11 ± 0,18##	93,90 ± 0,1#	93,56 ± 0,10##

Примечание :* – различия между однородными показателями внутри группы были признаны значимыми на уровне достоверности р < 0,05;

** – различия между однородными показателями внутри группы были признаны значимыми на уровне достоверности p < 0,01;

• # – различия среди однородных показателей между группами молодого и пожилого возраста p < 0,05; ## – различия среди однородных показателей между группами молодого и пожилого возраста p < 0,01.

• 2.    У пожилых пациентов более выражены морфофункциональные изменения – ГЛЖ была исходно более выражена, диастолическая функция была исходно нарушена и ухудшалась в динамике, имея тенденцию к псевдонормализации.

• 3.    У больных старше 60 лет необходимо дифференцированно подходить к вопросу инвазивного лечения в остром периоде ИМ по сравнению с пациентами до 60 лет, учитывая возможность развития хронической сердечной недостаточности из-за наличия систолической дисфункции сердца и прогрессирования диастолической дисфункции.

• 4.    Необходимо медикаментозное лечение адекватными дозами препаратов, усиливающих гипоксическую устойчивость, улучшающих сократительную способность миокарда, сохраняющих проходимость сосудистого русла и замедляющих развитие мышечного фиброза. Лечебная тактика не должна ограничиваться тезисом «малых доз» для геронтологических пациентов, так как сам возраст является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

  
  

срока при соответствующей приверженности к терапии.

Яковлев В.В., Бессонова Н.А., Яковлев В.А.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ИСХОДНО НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ