Субвастус-доступ при роботическом эндопротезировании коленного сустава

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является эффективным методом лечения остеоартроза (ОА) выраженных стадий. Его цели – купирование болевого синдрома, восстановление оси конечности и объёма движений, что в конечном итоге приводит к восстановлению функции коленного сустава [1, 2].

В современной ортопедической хирургии всё большее внимание уделяется минимально инвазивным методикам, которые снижают травматизацию мягких тканей, в том числе мышц, в области хирургического вмешательства. Одной из таких методик при ТЭКС является субвастус-доступ [5, 6, 9, 11] . Анализ зарубежной литературы свидетельствует о его эффективности, которая заключается в более быстром восстановлении функции оперированного сустава по сравнению с классическим доступом при сопоставимой частоте осложнений [11, 13, 14, 16, 17, 19, 21, 23, 28, 29]. Выполнение ТЭКС с использованием субвастус-доступа позволяет уменьшить послеоперационную боль, сохранить силу квадрицепса, что способствует ранней активизации пациента и сокращает срок стационарного лечения по сравнению с традиционным медиальным парапателлярным доступом, поскольку при нём сохраняется целостность сухожилия четырёхглавой мышцы бедра [5, 6, 7, 9, 10, 14, 26].

Применение роботической системы минимизирует необходимость в мягкотканном релизе, снижает риск ошибок позиционирования имплантата и оптимизирует кинематику коленного сустава [3, 4, 19, 21, 23, 24, 25].

Литературные данные о результатах робот-ассистиро-ванных операций ТЭКС, выполненных с использованием различных хирургических доступов, ограничены [5, 6].

Целью данного исследования являлась оценка эффективности роботического ТЭКС с использованием субвастус-доступа по сравнению со стандартным ТЭКС.

Материалы и методы

Проведено проспективное рандомизированное исследование на базе отделения травматологии и ортопедии Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. В исследование включены 60 пациентов с первичным гонартрозом III стадии, которым в период с 2022 по 2023 гг. выполнено ТЭКС.

Общая характеристика сравниваемых групп представлена в таблице 1. Группы были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела (p > 0,05), но отличались по гендерному распределению (p < 0,05).

Таблица 1 / Tab. 1

Показатель	Группа 1 (доступ с сохранением внутренней широкой мышцы бедра, n=31)	Группа 2 (медиальный парапателлярный доступ, n=29)	p-value*
Возраст, лет (M ± SD)	66,4 ± 7,8 лет (от 52 до 78 лет)	64,7 ± 6,4 лет (от 53 до 76 лет)	> 0,05
Женщины/мужчины	18 (58%) / 13 (42%)	21 (72%) / 8 (28%)	< 0,05
ИМТ, кг/м² (M ± SD)	31,4 ± 4,5	30,9 ± 3,7	> 0,05
Пораженный коленный сустав	Правый – 17 (55%) Левый – 14 (45%)	Правый – 12 (41%) Левый – 17 (59%)	–

*U-критерий Манна-Уитни

Общие характеристики пациентов / Baseline Characteristics of the Patients

Критерии включения: 1) гонартроз III ст., диагностированный клинически и рентгенологически; 2) отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 3 месяцев комплексного лечения; 3) совершеннолетний возраст.

Критерии невключения: 1) вторичный гонартроз (обусловленный системными заболеваниями, например, ревматоидным артритом, или перенесенными травмами); 2) наличие предшествующих оперативных вмешательств на коленном суставе; 3) индекс массы тела (ИМТ) ≥ 35 кг/м²; 4) трофические нарушения или инфекционные поражения кожного покрова в области операционного поля.

Критерии исключения: отказ пациента или нарушение предписанного ортопедического режима.

После получения информированного добровольного согласия пациенты методом случайных чисел были рандомизированы на две группы:

• •    Основная группа (n=31) : 13 (42%) мужчин, 18 (58%) женщин 66,4 ± 7,8 лет с ИМТ 31,4 ± 4,5 кг/м². ТЭКС выполнялось робот-ассистированным способом, из линейного продольного передневнутреннего доступа с сохранением m. vastus medialis (субвастус-доступ).

• •    Группа сравнения (n=29) : 8 (28%) мужчин, 21 (72%) женщина. ТЭКС выполнялось ручным способом из линейного разреза медиального с парапателлярным доступом.

Рандомизацию проводил независимый сотрудник непосредственно перед операцией. Все вмешательства выполнены одной бригадой хирургов с опытом эндопротезирования коленного сустава не менее 10 лет для минимизации вариабельности. Во всех случаях применялась комбинированная анестезия. Устанавливались эндопротезы цементной фиксации: MAXX Orthopedics FREEDOM TOTAL KNEE SYSTEM с сохранением задней крестообразной связки.

Хирургическая техника

Доступ к коленному суставу с сохранением m. vastus medialis (субвастус-доступ) выполняли по стандартной методике. Пациент находился в положении на спине с согнутым под углом 100° коленным суставом. Голень фиксировали в позиционере для коленного сустава DeMayo. Разрез кожи длиной 12–15 см начинали по средней линии:

• •    на 3–4 см выше верхушки надколенника — при транскутанной установке винтов Шанца для крепления бедренного маркера,

• •    на 4–5 см выше верхушки надколенника — при установке винтов для бедренного маркера внутри операционной раны.

Разрез завершали на 3–4 см дистальнее суставной щели, продолжая его вдоль внутреннего края большеберцовой кости (рис. 1).

Рисунок 1 . Вид операционной раны после разреза кожи

Fig. 1 . Intraoperative view of the surgical wound after skin incision

Затем путём рассечения подкожно-жировой клетчатки и фасции обнажали разгибательный аппарат коленного сустава и его капсулу. Выполняли мобилизацию m. vastus medialis от межмышечной перегородки. После визуализации сухожилия производили артротомию, которую начинали проксимально вдоль нижнего края m. vastus medialis и продолжали дистально вдоль внутреннего края медиального мыщелка бедренной кости до ур _А овня медиального мыщелка большеберцовой кости. Далее разрез продлевали параллельно суставной щели до медиального края связки надколенника. После этого выполняли латеральный вывих надколенника, обнажая полость коленного сустава (рис. 2).

А

B                                             C

Рисунок 2. Выполнение передневнутреннего доступа к коленном суставу с сохранением внутренней широкой мышцы бедра:

А – мобилизация m. vastus medialis (1 - m. vastus medialis, 2- patella, 3 - lig. patellae); B – L образная артротомия (1 - os. femoris, 2 - capsula articularis, 3 - tibia); C – вид на полость коленного сустава после выполнения доступа (1 - patella, 2 - os. femoris, 3 - tibia)

Fig. 2. Anteromedial approach to the knee joint with preservation of the vastus medialis muscle: A – mobilization of m. vastus medialis (1 - m. vastus medialis, 2- patella, 3 - lig. patellae); B – L-shaped arthrotomy (1 - os. femoris, 2 - capsula articularis, 3 - tibia); C – view of the knee joint cavity after the approach (1 - patella, 2 - os. femoris, 3 - tibia)

После обнажения сустава релиз мягких тканей и резекцию жирового тела Гоффа не проводили. Устанавливали винты Шанца для крепления бедренного и большеберцового датчиков роботической системы, а также зажимы для фиксации бедренной и большеберцовой костей (рис. 3).

Рис .3 Вид операционной раны после установки бедренных и большеберцовых датчиков роботической системы, фиксаторов бедренной и большеберцовой кости (1 – бедренные датчики роботической системы. 2 – os. femoralis, 3 – tibia, большеберцовые датчики роботической системы).

Fig. 3. Intraoperative view after placement of femoral and tibial sensors of the robotic system, and femoral and tibial bone trackers / fixation arrays (1 – femoral sensors of the robotic system, 2 – femur, 3 – tibia, tibial sensors of the robotic system).

Резекцию костей и балансировку связочного аппарата коленного сустава выполняли с помощью роботической системы. После завершения подготовки костного ложа устанавливали эндопротез цементной фиксации.

Рану послойно ушивали; дренаж не устанавливали.

Медиальный парапателлярный доступ выполняли по стандартной методике. Положение пациента на операционном столе, а также разрез кожи и обнажение разгиба- тельного аппарата сустава были идентичными описанным выше. Затем m. vastus medialis в сухожильной части отделяли острым путём от m. rectus femoris и осуществляли артротомию по внутреннему краю надколенника и его связки до бугристости большеберцовой кости. Надколенник ротировали и вывихивали кнаружи. Резекция жирового тела Гоффа обеспечивала полный обзор суставных поверхностей коленного сустава (рис. 4).

В

Рисунок 4. Выполнение медиального парапателлярного доступа к коленному суставу: А – разметка артротомии; Б – обнаженная капсула сустава: В – вид на полость коленного сустава после выполнения доступа (1 – os. femoralis, 2 – patella, 3 – lig. patellae, 4 – tibia) Figure. 4. Medial parapatellar approach to the knee joint: A – arthrotomy marking; B – exposed joint capsule; C – view of the knee joint cavity after the approach (1 – os femoris, 2 – patella, 3 – lig. patellae, 4 – tibia).

А

Дальнейшие этапы операции (подготовка костного ложа, установка компонентов) выполняли согласно стандартной методике с использованием интрамедуллярных направителей (рис. 5).

Рисунок 5. Резекционные блоки установлены на интрамедуллярные направители А – бедренной кости (1 – интрамедуллярный направитель, 2 – резекционный блок бедренной кости, 3 – patella, 4 – tibia); Б – большеберцовой кости (1 – интрамедуллярный направитель, 2 – резекционный блок большеберцовой кости, 3 – patella) Figure 5. Resection blocks placed on intramedullary guides: A – femur (1 – intramedullary guide, 2 – femoral resection block, 3 – patella, 4 – tibia); B – tibia (1 – intramedullary guide, 2 – tibial resection block, 3 – patella)

Послеоперационное ведение и методы оценки

Всем пациентам проводили профилактику венозных тромбоэмболических осложнений в течение 5 недель в послеоперационном периоде (ривароксабан по 10 мг/сут). Для обезболивания в стационаре пациентам обеих групп назначали кетопрофен в дозе 100 мг внутримышечно по требованию, но не более 3 раз в сутки. Антибактериальная профилактика (цефазолин 2 г в/в) проводилась за 30 минут до операции и в послеоперационном периоде не применялась.

Активизацию пациентов начинали на следующие сутки после операции. Проводили комплексную реабилитацию, включавшую лечебную физкультуру (ЛФК), физиотерапию, обучение ходьбе на костылях и симптоматическую терапию.

Выписку пациентов на амбулаторное лечение осуществляли на 3–7-е сутки после операции при соблюдении следующих критериев: стабильная гемодинамика, полноценная мобилизация на костылях, контролируемый болевой синдром и отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны.

Оценка результатов

Основными сравниваемыми критериями в обеих группах были интенсивность болевого синдрома (особенно в раннем послеоперационном периоде) и функциональные результаты.

Интенсивность боли оценивали по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Пациенты самостоятельно заполняли опросник перед операцией, на 1-е и 5-е сутки после неё, а также через 1, 6 и 12 месяцев, что позволяло оценить динамику болевого синдрома как в раннем, так и в отдалённом периоде.

Функциональные результаты оценивали с помощью опросника KOOS, который пациенты также заполняли самостоятельно перед операцией, а затем через 1, 6 и 12 месяцев после неё. Кроме того, до операции, на 1-е и 3-и сутки, а также через 6 и 12 месяцев после неё оценивали объём сгибания в коленном суставе. Полное разгибание принимали за 0°.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel 16.42 и IBM SPSS Statistics 23. Для оценки достоверности различий между группами применяли U-критерий Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при p ≤ 0,05. Количественные данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M ± σ), качественные — в виде абсолютных чисел и процентов.

Результаты исследования

До операции интенсивность болевого синдрома по ВАШ была одинаково высокой в обеих группах (7,8 ± 1,0 балла и 7,6 ± 0,9 балла соответственно; p > 0,05). На 1-е сутки после операции, несмотря на ожидаемо высокую интенсивность боли, связанную с хирургической травмой, в группе субвастус-доступа болевой синдром был статистически значимо менее выраженным (p < 0,05). Данные различия сохранялись на 5-е сутки и на 4-й неделе (p < 0,05), однако к 6 и 12 месяцам послеоперационного периода показатели ВАШ в группах снизились до сопоставимых уровней (p > 0,05). При этом к 12-му месяцу наблюдения в обеих группах было зафиксировано статистически значимое снижение интенсивности боли по сравнению с дооперационными значениями (p < 0,05).

Рисунок 6 . Динамика болевого синдрома по шкале ВАШ в группах исследования

Figure 6 . Dynamics of pain syndrome according to the VAS scale in the study groups

Функциональные показатели по шкале KOOS в обеих группах статистически значимо улучшились по сравнению с дооперационным уровнем уже к 4-й неделе, причем в дальнейшем положительная динамика сохранялась (p < 0,05). При сравнении между группами через 1 месяц после операции, значения в основной (субвастус-доступ) были достоверно выше, чем в группе сравнения (65,4 ± 6,9 и 51,4 ± 7,3 балла соответственно; p < 0,05), что, вероятно, связано с менее выраженным болевым синдромом. Однако к 6 и 12 месяцам наблюдения, как и при оценке боли, различия между группами нивелировались (p > 0,05).

=o= 1 группа =O= 2 группа

Рисунок 7. Изменения показателей по шкале-опроснику KOOS в динамике KOOS

Figure 7 . Score changes over time

Схожие результаты (таблица 2) получены и при оценке объема движений в коленном суставе. На 1-е и 3-е сутки после операции объем движений был выше в группе доступа с сохранением внутренней широкой мышцы бедра (p < 0,05), однако к 6 и 12 месяцам показатели объема движений в обеих группах выровнялись и были статистически значимо выше, чем показатели в данных каждой из групп до оперативного вмешательства (p < 0,05).

Таблица 2 / Tab. 2

Динамика объема движений в коленном суставе (°) / Range of motion dynamics in the knee joint (°)

Срок наблюдения	Группа 1 (n=31)	Группа 2 (n=29)	p-value*
До операции	98,5 ± 11,9	96,7 ± 12,4	>0,05
1 сутки после операции	62,3 ± 8,8	54,4 ± 9,3	<0,05
3 сутки после операции	77,6 ± 7,8	67,4 ± 8,5	<0,05
6 месяцев после операции	119,1 ± 7,6	114,2 ± 8,4	>0,05
12 месяцев после операции	124,4 ± 7,6	122,1 ± 8,1	>0,05

*U-критерий Манна-Уитни

Ни в одной из групп не зафиксировано серьёзных осложнений, потребовавших дополнительных вмешательств или повлиявших на программу реабилитации.

При анализе частоты применения анальгетиков в стационаре установлено, что в основной группе (субвастус-доступ) этот показатель был на 32,5% ниже, чем в группе сравнения.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что применение субвастус-доступа в сочетании с роботическим эндопротезированием коленного сустава связано с лучшими функциональными результатами и менее выраженным болевым синдромом в раннем послеопера- ционном периоде по сравнению с медиальным парапател-лярным доступом и мануальной техникой. Уже в первые сутки и на протяжении последующих 4 недель пациенты основной группы демонстрировали статистически значимо более низкую интенсивность болевого синдрома, больший объём движений и лучшие показатели по шкале KOOS, что согласуется с данными других исследований [1–3].

Объяснением выявленных преимуществ, вероятно, служит меньшая травматизация мягких тканей при субвастус-доступе, обусловленная сохранением целостности сухожилия четырёхглавой мышцы и медиальной порции m. vastus medialis, что способствует ускорению функционального восстановления. В отличие от этого, медиальный парапателлярный доступ, предполагающий рассечение сухожилия квадрицепса, может приводить к более выраженной послеоперационной боли и замедленной реабилитации [4, 9, 18].

Полученные преимущества носили временный характер: к 6 и 12 месяцам наблюдения показатели боли, объёма движений и функциональной оценки в группах нивелировались и не имели статистически значимых различий. Данное наблюдение согласуется с выводами других авторов о том, что выбор хирургического доступа оказывает существенное влияние преимущественно на ранние послеоперационные исходы, но не определяет отдалённые результаты эндопротезирования [5,6].

Ограничением исследования является относительно небольшой объём выборки. Перспективным представляется проведение исследований с большим количеством пациентов и более длительными сроками наблюдения для оценки влияния типа доступа и методики установки эндопротеза на его выживаемость.

Заключение

Применение субвастус-доступа в робот-ассистированной технике ТЭКС обеспечивает снижение болевого синдрома и ускорение функциональной реабилитации в раннем послеоперационном периоде по сравнению с мануальной техникой, выполненной через традиционный доступ.