Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом (краткий обзор)

Несмотря на отмеченную в последние годы в России положительную динамику [11, 12], снижение суицидальной смертности является важной медико-социальной задачей, реализация которой возможна лишь при комплексном подходе [15]. Наиболее эффективной считается целенаправленная работа по первичной и вторичной профилактике в группах риска, к одной из которых относят больных с соматическими заболеваниями [4], в значительной мере проявляющими коморбидность с депрессивными расстройствами и повышенным суицидальным риском [1, 6].

Рассеянный склероз (РС) является одним из наиболее тяжелых нейродегенеративных заболеваний. Частота РС в России составляет в среднем 40–70 случаев на 100 000 населения [21]. Риск развития заболевания может быть связан с регионом проживания, определённой этнической, расовой принадлежностью и др. Заболевание с более высокой частотой начинается на 2–4-м десятилетии жизни рецидивирующими очаговыми неврологическими симптомами, проявляющимися различными интервалами, длящимися неделями, с последующим возможным регрессом [9].

Цель исследования: изучение данных литературы о суицидальном поведении больных рассеянным склерозом, наиболее суицидоопасных периодах, субъективно значимых мотивах суицидальной активности, частоте суицидальных попыток в период заболевания .

ОБСУЖДЕНИЕ

Обычно клинические проявления начинаются с двигательных нарушений в виде спастических пара-, три- или тетрапарезов, чаще более выраженных в нижних конечностях, с нарушений координации (эпизодически), расстройств чувствительности. Могут встречаться нарушения зрения (чаще на один глаз), функции других черепных нервов [9]. При прогрессировании заболевания расширяется объем неврологических нарушений, присоединяются расстройства функции тазовых органов. От 29 до 86 % пациентов испытывают те или иные болевые ощущения [20]. Варианты течения РС многообразны, но, как правило, все они переходят в стабильный рассеянный склероз. Больные РС сначала утрачивают работоспособность, а на более поздних стадиях и способность к самообслуживанию. В среднем через 10 лет примерно до 50 % больных сталкиваются со сложностями в выполнении профессиональных обязанностей, спустя 15 лет более чем у 50 % больных имеют место трудности в самостоятельном передвижении, а при длительности рассеянного склероза более 20 лет – проблемы в самообслуживании [цит. по 19]. Приводятся данные, что примерно 75 % больных живут более 25 лет после дебюта заболевания [9], однако медиана их выживаемости на 10 лет меньше, чем в общей популяции. Заболеваемость РС связана почти с троекратным увеличением риска смерти [22].

Длительное течение РС, прогрессирующие неврологические нарушения, у многих больных отражается на психосоциальной адаптации, способствует развитию психических нарушений, среди которых доминируют астенический синдром, обсессивные нарушения, тревога (36–41 %) [20] и депрессии (50–80 %) [20], что значительно повышает суицидальный риск [23]. Считается, что среди пациентов с рассеянным склерозом частота суицидов примерно в 2 раза выше, чем в популяции [7].

В большинстве случаев суицидальное поведение пациентов с РС формируется в условиях заболевания при сопутствующем просуицидальном влиянии комплекса негативных психосоциальных факторов. Суицидальный анамнез (суицидальные идеи и попытки в прошлом) присутствует лишь у единичных больных до выявления РС [2].

Различные формы суицидальности у больных РС формируются на фоне депрессивных переживаний, преимущественно невротического уровня, и являются их составной частью. Наиболее суицидоопасными являются периоды: постановки диагноза, рециди-ва/прогрессирования заболевания или значительного ухудшения состояния, что указывает на необходимость более пристального внимания врачей к эмоциональному состоянию больных и привлечению специалистов в области психического здоровья [8]. Дополнительное негативное влияние могут оказывать часто неизбежные изменения (преимущественно понижение) профессионального уровня, снижение материального обеспечения и социального статуса [2].

Суицидальный риск обычно увеличивается по мере прогрессирования заболевания (в среднем на 5– 7-й год течения заболевания). У 77,0 % лиц, направляемых к психиатру, выявляется суицидальное поведение, в структуре которого ведущее место занимают антивитальные переживания (48,1 %) и суицидальные мысли (27,9 %). Реже регистрируются суицидальные замыслы (10,4 %) и намерения (7,8 %) [2]. Суицидальные попытки в период заболевания совершают от 1,6 до 5,8 % больных [2, 17].

Подавляющее большинство суицидальных действий (попытки и завершенные суициды) носят истинный характер. План действий заранее продуман и спланирован, попытки обычно совершаются в пределах своей квартиры (в основном в связи с выраженными ограничениями передвижения), в отсутствии лиц, способных прервать суицид. В случае эффективных реанимационных мероприятий больные негативно оценивают оказанную им помощь. Шантажные формы суицидального поведения выявляются лишь в 9,7 % случаев [2].

Ведущими факторами риска повышенной суицидальной готовности больных РС являются соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние больных (24,7 %), сопровождающееся снижением уровня их физической активности и способности к самообслуживанию (19,4 %); нарушения сексуальной функции у мужчин (90,7 %); дизуриче-ские расстройства (89,6 %) и нарушения зрения

(65,6 %). К факторам, поддерживающим суицидальную активность, как и в общей популяции [14], относятся дисгармоничные отношения в семье (56,0 %), ведущие к микросоциальной изолированности больного (13,4 %) [2].

Основными субъективно значимыми мотивами, лежащими в основе формирования суицидального поведения больных РС, являются переживания депрессивного круга и соматического неблагополучия: ощущения своей неполноценности (94,2 %), снижение способности к самообслуживанию (70,8 %), нарушение сексуальной функции (44,8 %), чувство одиночества и ненужности (38,9 %), утрата надежды на изменение к лучшему (31,2 %), страх перед болью (22,7 %), представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (20,1 %), зависть к здоровым (15,6 %), желание освободить родственников от ухода за больными (14,3 %), желание вызвать к себе сострадание (13,0 %) и др. У 75,9 % мужчин основными мотивами суицидальной активности являются импотенция и связанные с ней депрессивные переживания [2].

Среди способов суицида больше половины больных (55,0 %) останавливают свой выбор на самоотравлении, реже – на нанесении самопорезов (22,6 %), самоповешении (12,5 %) или самостреле (6,3 %). Самоотравление достоверно чаще (72,0 %) регистрируется у женщин, чем у мужчин (16,7 %). При этом в каждом втором случае (48,0 %) доминирует использование медикаментов. Выбор чаще не ограничивается каким-то одним лекарственным средством, а носит «полипрагмазический» характер, включая препараты различных классов и групп, назначаемые пациентам (анальгетики, седативные средства и др.). Среди других средств в качестве самоотравления женщин с высокой частотой выступает приём уксусной кислоты (18,0 %). На нанесение самопорезов несколько чаще указывают женщины (24,0 %), чем мужчины (20,0 %). При этом зоны повреждений у женщин обычно ассоциируются с перерезкой подкожных вен предплечий и/или локтевых сгибов, в то время как у мужчин – с проникающими ранениями сердца. Само-повешение регистрируется преимущественно у мужчин (33,0 %) [2].

Достаточно важным вопросом является отношение к алкоголю. Алкоголь может выступать в качестве средства, потенцирующего суицидальную активность, и/или принимается с целью облегчения совершения суицида. Традиционно повышение потребления алкоголя ассоциируется с ростом суицидальной активности, алкоголь выявляется не менее чем у 50 % суицидентов [13, 18]. У больных РС при достаточно сдержанном отношении к алкогольным напиткам в основном наблюдается потенцирующее влияние – у 44,2 % пациентов наблюдается связь между приёмом алкоголя и возникновением суицидальных идей (различия между мужчинами и женщинами минимальны). Но в отличие от общей популяции принятие алкоголя с целью реализации суицидальных действий при РС не распространено: пациенты обычно наме- ренно отказываются от приёма алкоголя из-за боязни утратить силы в условиях значительного ограничения физических возможностей и самообслуживания, обусловленных прогрессирующим заболеванием [3].

Суицидальная динамика при РС не скоротечна и развивается в течение длительного времени (месяцы, а нередко и годы). При этом большинство больных косвенно (58,4 %) или открыто (20,8 %) сообщают о своих суицидальных идеях. Более половины из них (54,5 %) высказывают эти идеи только в беседе с врачом, а 44,8 % после предварительного разговора с близкими. В последнем случае врач, как правило, являлся тем человеком, к которому больные обращаются после общения с родными, указывая, что они не способны их понять и поддержать [2]. В целом до обращения к психиатру большинство больных не могут открыто обсудить свои суицидальные идеи, что отражает традиционно сложившуюся ситуацию стигматизирующего отношения к суициден-там в социуме и медицинской среде [10, 16]. Между тем при достаточном внимании к жалобам пациентов возможно своевременно выделить в структуре депрессивных переживаний признаки суицидальной настроенности и вовремя оказать психологическую поддержку [2].

Коррекция и профилактика суицидального поведения подразумевает, помимо максимального контроля негативных проявлений основного заболевания, активное выявление профильным специалистом аутоагрессивных идей на всех этапах лечения и реабилитации больных и привлечение по мере необходимости психотерапевта, назначения психотропных средств [8].

Целесообразно выделять группы риска, включающие пациентов с депрессивной психопатологической симптоматикой; тяжелым соматическим состоянием, сопровождающимся снижением физической активности и способности к самообслуживанию; дисгармоничными отношениями в семье; проживающих в одиночестве или отдельно от семьи; имеющих в анамнезе суицидальное поведение [2, 8].

Коррекционная работа с этими пациентами достаточно сложна, так как требует учета характера и тяжести неврологических нарушений, часто прогрессирующего когнитивного дефекта, нередко негативного воздействия микро- (семья, близкие) и внешних социальных факторов.

При оказании психологической поддержки необходимо учитывать, что для больных рассеянным склерозом с суицидальным поведением характерны формирование дезадаптационных форм внутренней картины болезни и снижение активности субъективно значимых факторов антисуицидального барьера, таких как надежда на выздоровление (41,6 %), страх смерти (30,6 %), влияние семьи и близких (17,5 %), религиозные воззрения (7,8 %). В связи с утратой препятствующих совершению суицида факторов при проведении психолого-психотерапевтической коррекции рекомендуется включать работу с этими представлениями [2].

Важно также учитывать характер проводимой терапии основного заболевания. Лечение РС, как правило, включает длительное применение глюкокортикостероидов, интерферонов, препаратов с цитостатическим эффектом, иммуноглобулинов, ДНК-вакцин, моноклональных антител, нейропротекторов и др. [5, 19, 21, 24]. Большинство этих лекарственных средств при системном назначении оказывает негативное влияние на эмоциональную сферу, усугубляя тяжесть депрессивных переживаний, что требует дополнительной лекарственной коррекции и нередко психологической поддержки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, суицидальное поведение больных РС формируется под влиянием как соматически обусловленных, так и негативных психологических и социальных факторов. С целью профилактики самоубийств, помимо контроля соматогенных факторов, необходимо более пристальное внимание врачей к эмоциональному состоянию этой категории пациентов и привлечению по мере необходимости специалистов в области психического здоровья.