Суицидальное поведение и эффективность контроля боли у больных распространённым раком

Приводятся данные литературы о распространенности самоубийств среди онкологических больных. Показано, что уровень суицидов в этой категории пациентов в 2—4 раза выше по сравнению с общей популяцией. Обследовано 406 больных распространенным раком с суицидальным поведением. У 41,4 % человек присутствовали боли умеренной, реже (14,0 %) сильной интенсивности, при средней длительности алгий 2,78±0,33 месяца. К моменту начала обследования в 89,4 % случаев лечение хронических болей носило бессистемный характер. Полного контролирования болей не было ни в одном случае. Среди ведущих мотивов суицидального поведения большинство больных указали прекращение соматического страдания (88,9 %) и избавление от плохо контролируемой хронической боли (86,9 %), что позволяет отнести их к факторам риса. Делается вывод о необходимости повышения эффективности противоболевой терапии, а также подготовки врачей по вопросам паллиативной помощи, более широкого внедрения в онкологическую практику методов психологической поддержки и психотерапии. Ключевые слова : суицидальное поведение, суицид, рак, боль, паллиативная помощь.

SUICIDAL BEHAVIOUR AND THE EFFECTIVENESS OF PAIN CONTROL IN COMMON CANCER PATIENTS. Zotov P. B., Umansky M. S. Tymen State Medical Academy. 625023, Tyumen, Odesskaya Street, 52. The literature data on the prevalence of suicide among cancer patients is introduced. It is shown that the rate of suicide in this group of patients is 2— 4 times higher as compared with general population. 406 common cancer patients with suicidal behavior have been examined. In 41,4 % of persons, pains of moderate, more seldom (14,0 %) of high intensity, with average duration of pain 2,78±0,33 months were present. At the start of the survey in 89,4 % of cases, treatment of chronic pain had unsystematic character. There was not full control of pain in any case. Among the leading motives of suicidal behavior, most patients indicated cessation of somatic suffering (88,9 %) and getting rid of poorly controlled chronic pain (86,9 %), that allows attributing them to risk factors. The conclusion about necessity of increase of efficiency of pain therapy, as well as to train doctors in palliative care, the wider introduction of methods of psychological support and psychotherapy in oncologic practice is made. Key words : suicidal behavior, suicide, cancer, pain, palliative care.

Больных раком относятся к категории повышенного суицидального риска. Согласно данным ряда зарубежных авторов [18, 21], риск самоубийства онкологических пациентов в 2—4 раза выше, чем у здоровых лиц того же пола и возраста. При этом доля онкологических больных среди случаев завершенных суицидов может достигать 1—2 %.

Считается, что большинство самоубийств совершается в интервале 3—5 месяцев после выявления злокачественного новообразования, обычно вскоре после выписки из клиники [23].

Высоким суицидальным риском также обладает период рецидива и прогрессирования заболевания, сопровождающийся неуклонным ухудшением состояния пациентов, появлением плохо контролируемых болей и других тягостных проявлений распространенного рака [15].

Важным детерминантным фактором самоубийства является хроническая боль, так как на стадии генерализации опухоли до 94 % пациентов страдают от боли, требующей назначения системной фармакотерапии [3, 19]. Несмотря на широкое внедрение в практику программ по борьбе с болью, до 26 % онкологических пациентов не получают болеутоляющего лечения. Это может быть связано с недостатками диагностических и лечебных мероприятий, проводимых врачом и средним медицинским персоналом, а также с нежеланием больных сообщить о наличии боли или применять анальгетики. Последний момент часто не учитывается, тем не менее часть пациентов, даже при наличии умеренных и сильных болей, мотивирует отказ от приема болеутоляющих средств опасением привыкания к лекарственным препаратам [22].

Между тем коррекция хронического болевого синдрома является важным условием поддержания качества жизни у онкологических пациентов и профилактики нарушений психического статуса [4]. Известно, что хроническая боль имеет тесную связь с эмоциональными расстройствами и суицидальной активностью [21].

Таким образом, изучение суицидальной активности больных злокачественными новообразованиями, как и в общей популяции, является важным условием для разработки мер целенаправленной профилактики [4, 5, 8], оценки места психотерапевтической помощи [9, 10, 16, 24], а также роли соматических детерминант [11]. Среди последних большое значение имеет болевой синдром.

Цель исследования : оценить связь эффективности контроля хронического болевого синдрома и суицидальной активности больных распространённым раком.

Материал и методы . Обследовано 528 онкологических больных. Основную группу исследования составили 406 больных распространенным раком. Во всех случаях диагноз подтверждён морфологически. Критерием включения в группу было присутствие различных форм суицидального поведения (при отсутствии психических нарушений психотического уровня и деменции). Женщины составляли 54,7 %, мужчины – 45,3 %. Возраст варьировал от 23 до 82 лет (средний возраст – 56,3±9,6 года).

Группа сравнения состояла из 122 человек, не имеющих суицидальных тенденций. Подбор состава группы сравнения проводился целенаправленно, с целью сопоставимости с основной группой по полу, возрасту, нозологической принадлежности и распространенности онкологического процесса.

Методы : клинико-психопатологический, клинико-анамнестический. Оценка интенсивности боли проводилась по шкале вербальных оценок (ШВО).

Результаты и обсуждение . Исследование показало, что среди лиц с суицидальным поведением достоверно чаще присутствовали боли умеренной (41,4 %; р<0,05) и сильной (14,0 %; р<0,05) интенсивности. Среди пациентов группы сравнения выраженность болевого синдрома, напротив, в большинстве случаев (65,6 %) расценивалась как слабая. Умеренная боль присутствовала у 22,1 % пациентов, сильная – лишь у 3,3 %. Расчет средних значений интенсивности боли достоверных различий в сравниваемых группах не выявил, хотя среди больных с суицидальным поведением выраженность боли (1,78±0,41) превышала аналогичный показатель группы сравнения (1,31±0,45).

Оценка средних показателей длительности алгий также показала достоверное их превышение у больных основной группы (2,78±0,33 месяца; р<0,05) относительно группы сравнения (1,83±0,31 месяца). Достоверные различия выявлены и в характере фармакотерапии болевого синдрома, проводимой больным в амбулаторных условиях участковой поликлиники до поступления их в онкологический стационар.

Экспертами ВОЗ системная фармакотерапия рекомендована в качестве наиболее эффективного и доступного метода контроля хронической боли. Под системным характером понимается применение различных классов анальгетиков в соответствии с интенсивностью и патогенетическим механизмом боли в сочетании с адъювантными лекарственными средствами. Метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли.

Анализ характера фармакотерапии в сравниваемых группах показал достаточно низкую частоту выполнения требований системного подхода у больных сравниваемых групп. Несмотря на то что в группе сравнения системная фармакотерапия и проводилась лишь в 18,9 % случаев, в основной группе этот показатель был почти в 2 раза ниже (10,6 %; р<0,05). В большинстве случаев лечение хронических болей носило бессистемный характер. При этом не учитывались ни патогенез болей, ни их тип и интенсивность. Такой уровень медицинской помощи не мог не отразиться на эффективности контроля лечения. Так, у лиц группы сравнения достоверно чаще (р<0,05) наблюдались удовлетворительный (54,1 %) и хороший болеутоляющий (18,9 %) эффекты. В то же время слабый болеутоляющий эффект преобладал среди пациентов основной группы (68,0 %; р<0,05). То есть у подавляющего числа больных с суицидальным поведением даже на фоне приема анальгетиков болевые проявления снижались менее чем на 50 % от существующего уровня. Поэтому можно полагать, что низкая эффективность болеутоляющего лечения или ее полное отсутствие явилось одним из факторов формирования суицидального поведения больных. Это подтверждал и расчет корреляционных связей в основной группе между уровнем депрессии и эффективностью контроля боли (r=0,93). При этом следует отметить более тесную корреляционную связь уровня депрессии с выраженностью боли (r=0,81) и ее длительностью (r=0,87). В группе сравнения эти показатели составили соответственно r=0,88, r=0,78, r=0,82.

Более внимательный разбор лучших показателей болеутоляющего эффекта в группе сравнения показал, что их не следует объяснять более квалифицированной подготовкой врачей у данной категории пациентов. У 65,6 % больных этой группы выраженность болевого синдрома расценивалась как слабая, что в соответствии с требованиями «болевой лестницы» подразумевает назначение периферического анальгетика в сочетании с адъювантными средствами. Доступность в широкой аптечной сети (без рецептов) этого класса анальгетиков давала возможность больным самостоятельно регулировать и, как правило, увеличивать дозу препаратов, что в целом позволяло достаточно хорошо контролировать боль. Этим и можно объяснить удовлетворительный и хороший эффекты у большинства больных. При усилении болевого синдрома и необходимости назначения опиоидных и наркотических анальгетиков у больных группы сравнения регистрировались те же нарушения системного характера фармакотерапии, что и у пациентов с суицидальной активностью.

Обобщая полученные данные, можно сделать вывод о том, что наличие болевого синдрома необязательно свидетельствует о присутствии суицидальной активности у больных распространенным раком. Основными предрасполагающими факторами формирования суицидального поведения являются длительность болевого синдрома (больше 2 месяцев), бессистемный характер противоболевой фармакотерапии, слабый болеутоляющий эффект от проведенной терапии.

Вышесказанное подтверждает и анализ ведущих мотивов суицидального поведения, указываемых самими пациентами: прекращение соматического страдания (88,9 %), избавление от плохо контролируемой хронической боли (86,9 %), представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (78,1 %), неэффективность проводимого лечения (48,3 %), неспособность к самообслуживанию (38,2 %).

Заключение . Таким образом, проведённые исследования показали, что плохо контролируемый хронический болевой синдром является важным фактором повышенной суицидальной готовности при распространенном раке. Недостаточный болеутоляющий эффект способствует развитию или поддержанию эмоциональных нарушений и, как правило, оценивается пациентами как признак безнадежности, значительно ограничивая возможности сопротивления болезни и жизнестойкости. Последним факторам многими авторами [1, 2, 12 и др.] придаётся большое значение в предикции суицидальности.

Доминирование в структуре мотивов негативных соматогенных факторов позволяет отнести суицидальное поведение этих пациентов к категории «избежание» [6]. Это указывает на необходимость повышения эффективности паллиативного лечения и противоболевой терапии. Тем более что в настоящее время в распоряжении специалистов имеется достаточный объем самых различных классов и лекарственных форм эффективных анальгетиков, включающий трансдермальные терапевтические системы [3] и методики немедикаментозного контроля боли [7]. Не менее важным является вопрос подготовки повышения грамотности врачей по вопросам паллиативной помощи, в том числе более широкого внедрения в онкологическую практику методов психологической поддержки и психотерапии [13, 14, 15].