Суицидальное поведение лиц молодого возраста, перенесших алкогольный психоз и его особенности в практике врача психиатра-нарколога

Распространенность алкоголизма в России в последние годы имеет стабильно высокий уровень. Так, в 2010 г. зарегистрировано 2097692 больных алкоголиз мом (1 478,14 на 100 тысяч населения), из них 100622 человека (70,9 на 100 тысяч населения) с алкогольными психозами. Число больных алкоголизмом женщин составило 417534 (547,41 на 100 тысяч женского населения), из них 19821 человек (25,99 на 100 тысяч женского населения) – с алкогольными психозами. Среди 35638 женщин (46,72 на 100 тысяч женского населения) с впервые в жизни установленным диагнозом алкоголизма, 9092 женщин (11,92 на 100 тысяч женского населения) – с алкогольными психозами [12, 24].

По данным Тюменского областного наркологического диспансера, в Тюмени и на юге Тюменской области, в период с 2010 по 2012 г. имеет место уменьшение общего числа больных алкоголизмом от 1408,9 на 100 тыс. населения в 2010 г. до 1109,8 на 100 тыс. населения в 2012 г. Общее число больных алкоголизмом женщин за данный временной промежуток осталось практи- чески неизменным (314,2 на 100 тыс. населения в 2010 г., 310,7 на 100 тыс. населения в 2012 г.), но в процентном соотношении от общего числа заболеваемости имеет место рост данного показателя на 5,7 % (22,3% – в 2010 г., 28,0% – в 2012 г.). С 2008 по 2011 г. на юге Тюменской области имеет место уменьшение количества больных алкогольными психозами (с 94,49 до 53,1 на 100 тысяч населения), но в 2012 году вновь отмечается их увеличение (56,3 на 100 тысяч населения) [29].

Злоупотребление алкоголем и его суррогатами негативно сказывается как на самом пьющем, так и его семье, способствует повышению риска смертности от внешних причин [23, 25, 28 и др.]. Наличие взаимосвязи между суицидальной активностью и злоупотреблением алкоголем в настоящее время не вызывает сомнений [8, 22, 26], так как известна роль алкоголя, как в индуцировании суицидальных идей, так и при реализации суицидальных тенденций [14, 27, 30-33]. 60% умерших от самоубийства и около 40% покушавшихся на него злоупотребляли алкоголем, по крайней мере, в течение последнего года жизни, предшествовавшего суициду [1, 5]. Также в последние годы, актуализировалась проблема суицида у женщин, страдающих алкоголизмом [19, 27]. Эти факторы указывают на необходимость всестороннего исследования данной проблемы [2, 4, 6, 8, 10].

На развитие суицидального поведения влияет целый ряд факторов: пол, возраст, место проживания, профессия, семейное положение, состояние здоровья и др. [3, 4, 11, 32, 33]. Отмечается влияние экономических и социальных факторов на уровень суицидальной активности населения. Наблюдаются взаимосвязи между психическими расстройствами, наркологическими зависимостями, и вызванными ими психотическими состояниями и суицидом [9, 14].

В Тюмени с 2012 года функционирует Центр суицидальной превенции, включающий суицидологический регистр, в задачи которого входит регистрация и учет суицидальных действий (завершенные случаи и покушения) в регионе [13, 17]. По данным этого центра, среди завершенных суицидов преобладают мужчины (в 4,3-7,0 раз), а среди покушений на самоубийство, напротив преобладают женщины (соотношение 1 к 0,82). При этом более половины суицидальных действий совершаются в состоянии алкогольного опьянения. То есть проблема алкоголя и суицида в целом актуальна для региона [15, 16].

С другой стороны важна оценка тактики врачей-наркологов при работе с этим контингентом. Приводимые в литературе данные указывают на широкое присутствие среди медицинских работников феномена стигматизации суицидентов, что негативно отражается на процессе их последующей реабилитации [21].

В этой связи изучение суицидального поведения больных алкоголизмом является актуальной медико-социальной задачей и требует дополнительных исследований.

Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей суицидального поведения молодых мужчин и женщин, страдающих алкоголизмом, перенесших алкогольный психоз, а так же анализ суицидального поведения больных алкоголизмом с точки зрения врачей психиатров-наркологов.

Материалы и методы.

На предмет совершения суицидальных действий было обследовано 270 пациентов (из них 126 женщин и 144 мужчины) из числа поступивших на стационарное лечение в отделение неотложной наркологической помощи г. Тюмени в связи с перенесенным острым алкогольным психозом.

Формирование исследуемой группы больных осуществлялось выборочно, с учетом критериев включения и исключения.

Критериями включения в исследование служили:

• 1.    Возраст пациентов от 25 до 44 лет (лица молодого возраста по классификации ВОЗ 2012 года).

• 2.    Установленный диагноз психических и поведенческих расстройств, вследствие употребления алкоголя, синдром зависимости, II стадия.

• 3.    Установленный диагноз алкогольного психоза (острый алкогольный делирий, острый алкогольный галлюциноз, структурно-сложный психоз).

Критериями исключения являлись:

• 1.    Случаи острого алкогольного параноида и энцефалопатии Гайе-Вернике (из-за их редкой встречаемости среди лиц молодого возраста, невозможности их набора для верной статистической обработки).

• 2.    Наличие тяжелой соматической патологии - постинфарктные и послеоперационные состоя-

• ния, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность вследствие пневмонии, острое нарушение мозгового кровообращения.

• 3.    Наличие психического заболевания - шизофрения, олигофрения, ранее перенесенные психозы вследствие органического поражения головного мозга.

Данные суицидального анамнеза собирались у пациента по выходе из психотического состояния. Отдельно было проведено очное анонимное сплошное аудиторное анкетирование 121 врача психиатра-нарколога из городов Курган, Тюмень, Салехард и Ханты-Мансийск и близлежащих районов на предмет суицидального поведения больных и активности врачей при его выявлении. Для оценки выявляемости суицидальных наклонностей у пациентов врачами психиатрами-наркологами нами был разработан анкетный опросник «Суицидальное поведение больных в практике врача психиатра-нарколога».

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами многомерной статистики, корреляционного анализа, оценки достоверности полученных данных с применением u-критерия Манна-Уитни (для неравномерных выборок) и t-критерия Стьюдента (для равномерных выборок в исключительных случаях). Для обработки использовались статистические функции программ «Exel» и «Statistica 6.0».

Несмотря на общее число обследованных больных (n=270) и анкетированных врачей (n=121), в некоторых таблицах вышеуказанные цифры могут отличаться в связи с возможным наличием у одного пациента или врача сразу нескольких признаков, характеризующих определенный показатель.

Результаты и обсуждение.

У большинства (56,9%) наблюдались различные формы суицидального поведения как во время алкогольного опьянения пациента, так и во время ранее перенесенных психотических эпизодов. В большинстве случаев (28,1%) пациенты отмечали наличие суицидальных попыток и несколько реже - мыслей (20,1%). Замыслы суицидального характера отмечали 5,9% пациентов, намерения - 2,8%. Отсутствие каких-либо форм суицидального поведения отмечали практически в равном количестве мужчины (42,9%) и женщины (43,3%). У женщин чаще, чем у мужчин, имели место суицидальные попытки (33,6%, р<0,05) или мысли (20,9%). У мужчин чаще были отме- чены суицидальные замыслы (9,1%, р<0,05) и суицидальные намерения (5,2%).

Таким образом, у большинства обследованных были наиболее часты суицидальные попытки. Достоверно чаще (р<0,05) они отмечались у женщин, чем у мужчин. Суицидальные замыслы у мужчин имели место чаще, чем у женщин.

Как показали исследования суицидальное поведение отсутствует у 43,1% всех обследованных. У 32,2% больных оно появилось после начала систематического пьянства длительностью до 5 лет. У меньшего количества пациентов (21,5%) суицидальное поведение формировалось в течение 5-10 лет систематической алкоголизации, и только у 0,4% больных оно имело место до начала систематической алкоголизации. У мужчин несколько чаще (34,0%), чем у женщин (30,2%), суицидальное поведение появилось после начала систематической алкоголизации при ее длительности до 5 лет. У женщин (23,0%) чаще, чем у мужчин (20,1%), формирование суицидального поведения было отмечено при систематическом пьянстве 5-10 лет. Наличие суицидального поведения до начала систематической алкоголизации имело место только у женщин (0,8%).

Таким образом, у большинства обследованных суицидальное поведение формировалось при длительности систематической алкоголизации до 5 лет; причем у мужчин чаще, чем у женщин. У женщин чаще, чем у мужчин, суицидальное поведение формировалось при более длительной систематической алкоголизации (5-10 лет).

Из многочисленных способов ухода из жизни в нашем исследовании (табл. 3) наиболее частыми способами самоубийства среди пациентов являлись самопорезы (17,0%), самоповешение (11,1%), отравление какими-либо лекарственными препаратами (6,3%). Реже, исследуемые сообщали о совершении суицида с помощью падения с высоты (4,2%), утопления (3,1%), самострела (2,1%). Наиболее редко и у равного числа больных (по 0,3%) были отмечены такие способы совершения суицида, как отравление уксусом, самоубийство с использованием транспорта и другие способы. Суицидальное поведение отсутствовало у 43,1% пациентов. У женщин чаще, чем у мужчин, отмечались попытки самоубийства с помощью самопорезов (19,8%), отравления лекарственными препаратами (7,5%), падения с высоты (4,5%). Только у женщин имели место отравление уксусом (0,7%) и попытки суицида с использованием транспорта (0,7%). Мужчины чаще женщин пытались совершить самоубийство с использованием самоповешения (11,2%), самострела (3,3%). Только мужчины совершали попытки утопления (5,9%) или использовали другие способы совершения суицида (0,6%)

Таким образом, наиболее частой попыткой совершения суицида среди всех обследованных являлись самопорезы, причем у женщин чаще, чем у мужчин. Мужчины несколько чаще женщин пытались совершить суицид через самоповешение, чаще прибегали к попыткам самострела; только среди мужчин отмечались случаи утопления.

Количество суицидальных попыток у пациентов в исследовании варьирует от 1 до 5. У большинства пациентов (62,2%) не отмечено суицидальных попыток. 22,3% обследованных имели 1 попытку суицида, 2 раза пытались покончить с собой 9,6% пациентов, 3 раза - 5,9%. У 66,0% мужчин и у 57,9% женщин никогда не было суицидальных попыток. Мужчины (6,3%) чаще женщин (5,5%) повторяли суицидальные попытки 3 и более раза. Женщины чаще мужчин совершали суицидальную попытку 1 (24,6%) и 2 (11,9%) раза.

Анализ представленных выше данных об особенностях суицидального поведения мужчин и женщин молодого возраста, перенесших алкогольный психоз, показывает, что из всех форм суицидального поведения у женщин достоверно чаще (р<0,05), чем у мужчин, отмечались попытки суицида. У женщин чаще, чем у мужчин, суицидальное поведение формировалось через 510 лет после начала систематической алкоголизации, и только у женщины отмечалось его начало до формирования систематического пьянства. Наиболее частыми способами совершения суицидальных попыток у женщин являются самопорезы, применение лекарственных препаратов, падение с высоты. Только среди женщин отмечались отравления уксусом и попытки суицида с использованием транспорта. Женщины чаще мужчин совершали суицидальные попытки 1 или 2 раза.

У мужчин из всех форм суицидального поведения достоверно (р<0,05) превалировали замыслы, только у них отмечались суицидальные намерения. Суицидальное поведение у мужчин чаще, чем у женщин, формировалось после начала систематической алкоголизации длительность до 5 лет. Мужчины чаще женщин пытались совершить суицид путем самоповешения, самострела или утопления.

Таким образом, у больных наркологического профиля часто наблюдаются суицидальные тенденции, которые имеют определенные гендерные отличия, что необходимо учитывать при диагностике, назначении и проведении лечебных и реабилитационных мероприятий.

Учитывая большое число суицидальных попыток среди больных алкоголизмом и законченных суицидов в состоянии алкогольного опьянения, было важно выявить особенности отношения врачей психиатров-наркологов к данной проблеме у своих пациентов.

Из прошедших анкетирование врачей психиатров-наркологов 59,5% врачей были мужчинами, 40,5% врачей – женщинами.

Из всех анкетированных врачей 51,2% в беседе с больным активно выявляют симптомы депрессии и тревоги, а 48,8% – только при наличии жалоб больного. Врачи-женщины (56,3%), чаще врачей-мужчин (47,9%), активно выявляют симптомы депрессии и тревоги, а мужчины (52,1%), чаще женщин (43,7%) – при наличии жалоб больного. Врачи, работающие в стационаре, активнее выявляют симптомы депрессии и тревоги (58,5%), чем врачи других наркологических служб (47,8% в поликлинике и 45,5% в реабилитационных центрах).

В зависимости от стажа работы врача заметны некоторые различия в выявлении симптомов депрессии и тревоги. Из всех анкетированных чаще активно выявляют данные симптомы врачи со стажем работы 6-10 лет (33,9%), при наличии жалоб больного – со стажем более 20 лет (32,2%).

Таким образом, более активно выявляют симптомы депрессии и тревоги врачи с меньшим стажем работы, при наличии жалоб больного – врачи с большим стажем.

При выявлении депрессии и тревоги врачи в 58,4% случаев назначали пациентам психотропные средства и направляли к специалистам (психиатрам, психотерапевтам, медицинским психологам). Врачи со стажем работы более 20 лет достоверно чаще (23,9%, p<0,05) проводили психотерапевтические беседы с больными, чем врачи со стажем до 5 лет (3,8%). Женщины чаще проводят психотерапевтические беседы с больными (17,1%) или направляют их к психиатру (27,2%), а мужчины – назначают психотропные средства и направляют к специалистам (61,6%).

При общении с больными более половины врачей (53,7%) всегда учитывали возможность совершения пациентами самоубийства, и чаще всего это были женщины (60,4%); 42,1% всех анкетированных врачей (из них 45,3% мужчин) учитывали эту возможность только при сообщении самим больным психотравмирующей информации. Практически никогда возможности суицида у пациентов не предполагали 2,5% врачей и 1,7% врачей – предполагали, но в другой, более травмирующей ситуации. При этом активно выявляют суицидальные мысли у данных пациентов лишь 24% анкетированных врачей, 71,1% активно опрашивают больного при наличии признаков депрессии и тревоги, 4,9% совсем не выявляют признаков суицидального поведения.

Таким образом, более половины врачей (несколько чаще женщины) всегда учитывали возможность совершения суицида пациентами, особенно активно при наличии симптомов депрессии и тревоги. Возможно, такое малое число врачей, активно выявляющих суицидальные мысли, связано с тем, что более половины опрошенных считают, что активное их выявление может спровоцировать суицид (52,1%), отрицают такую возможность 45,5% респондентов, 2,4% не уверены в возможности совершения суицида при его активном выявлении. По полученным данным врачи со стажем работы более 20 лет достоверно чаще (p<0,05) учитывают возможность совершения суицида больными только при сообщении самим больным психотравмирующей информации (56,3%), чем врачи со стажем работы 11-15 лет (27,3%, что, возможно, связано с большей настороженностью врачей с большим стажем работы.

При общении с врачом пациенты самостоятельно высказывали суицидальные мысли в 23,6% случаев, в 62,6% случаев – высказывали их при активном выявлении. Врачам-мужчинам (28,9%) пациенты чаще самостоятельно высказывали свои суицидальные намерения, чем женщинам (18,8%). Женщинам (68,7) чаще, чем врачам-мужчинам (56,6%), пациенты сообщали о суицидальных мыслях при активном опросе.

При высказывании больным суицидальных мыслей 62,5% врачей активно убеждают больного в нерациональности такого выхода. Женщины (16,7%) чаще мужчин (12%) не акцентируют внимание на теме суицидального поведения больного, а мужчины (18,7%) чаще женщин

(16,7%) ограничиваются минимальными замечаниями.

Из всех респондентов у 71,9% в практике были случаи попыток или самоубийств больных. 54,8% пациентов не сообщали врачам о желании совершить самоубийство, 28,3% сообщали косвенно, и только 15,1% сообщали открыто о своих намерениях. У 79,6% этих пациентов были признаки депрессии и тревоги.

Таким образом, в практике большинства врачей имелись случаи суицидальных попыток или самоубийств больных. Более половины суици-дентов не сообщали врачам о желании совершить самоубийство, и у большей части из них были признаки депрессии и тревоги.

Из мотивов, определяющих суицидальное поведение больных, в большинстве случаев врачи отмечали представление пациентов о бесцельности дальнейшего существования (19,9%) и утрату надежды на изменение к лучшему (14,4%). Реже всего у пациентов наблюдались мысли о неэффективности лечения (2,7%) и желание освободить родственников от заботы о себе (3,1%).

Таким образом, врачи из мотивов, определяющих суицидальные намерения больных, наиболее часто отмечали представления о бесцельности дальнейшего существования, утрату надежды на изменение к лучшему, чувство одиночества, ненужности, крушение жизненных планов, что согласуется с другими исследованиями [18, 19].

Из способов совершения суицида практически в равных количествах отмечались самопоре-зы (23,8%), самоповешение (22,5%) и суицид с использованием транспорта (22,5%), чуть меньше - отравления (20,1%). Самострел (5,8%), суицид с падением с высоты (3,3%) имели место крайне редко, как и другие способы совершения суицидальной попытки - отравление угарным газом, передозировка наркотиков и др. (по 2%). Для отравления чаще всего больными использовались психотропные препараты и другие лекарственные средства (но-шпа, изониазид), а также отравление уксусной кислотой и продуктами бытовой химии. Отравления, как способ совершения суицидальных действий, достоверно чаще (p<0,05) отмечали врачи со стажем работы 11-15 лет (40,6%), нежели врачи со стажем 16-20 лет (14,8%). Врачи-женщины чаще наблюдали среди суицидальных попыток своих пациентов самопорезы (28,8%) и отравления (25%), мужчины - самопо- резы (29,9%) и самоповешение (29,1%). Врачи-женщины достаточно часто упоминали среди способов совершения суицида падение с высоты (6,3%).

Таким образом, наиболее частыми способами совершения суицида у больных в практике анкетированных врачей были самопорезы, са-моповешение и суицид с использованием транспорта.

В большинстве своем (96,5%) врачей не просили содействовать суициду. Если просили об этом, то чаще врачей-мужчин (5,8%), чем женщин (2,2%); в основном обращались к врачам со стажем работы более 20 лет.

Выводы:

• 1.    Таким образом, у больных наркологического профиля часто наблюдаются различные варианты суицидального поведения, которые имеют определенные гендерные отличия, что необходимо учитывать при сборе анамнестических данных, назначении и проведении лечебных и реабилитационных мероприятий.

• 2.    Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости активного выявления суицидального поведения у больных, страдающих алкоголизмом, особенно при имеющихся ранее попытках совершения суицида, что согласуется с данными других авторов [20, 23].

• 3.    Подход к выявлению суицидального поведения врачами психиатрами-наркологами у больных недостаточно активен, что следует принимать во внимание и учитывать основные мотивы суицидального поведения.