Суицидальные мысли при депрессивном синдроме

Депрессивный синдром является наиболее суицидоопасным среди всех психопатологических синдромов [14, 15]. Более того, это единственный синдром, при котором суицидальные мысли являются одним из наиболее постоянных симптомов. По этой причине не удивительна и чрезвычайно высокая частота суицидальных действий при депрессии: согласно данным литературы до 30-50% депрессивных больных предпринимают суицидальные попытки, в 10-15% случаев, заканчивающиеся летальным исходом [1, 5, 8, 11]. В связи со столь высоким риском суицидальное поведение при этом синдроме давно стало объектом многочисленных исследований [6, 7, 12, 13 и др.]. Тем не менее, несмотря на активное изучение этого вопроса и практическое внедрение разнообразных подходов к профилактике самоубийств, уровень суицидов при депрессивном синдроме, по-прежнему, остается высоким.

Одним из условий успешной профилактики суицидов при депрессии является возможность достаточно точно оценить суицидальный риск у конкретного пациента с депрессией [4, 9]. Для этого необходимо иметь четкое представление о наиболее суицидоопасных клинических характеристиках и компонентах депрессивного синдрома [2, 3]. Между тем, именно в этом вопросе до сих пор отсутствует единство точек зрения. Данные литературы, посвященные этому вопросу, отличаются противоречивостью, разные авторы выдвигают на первый план, c точки зрения суицидоопасно-сти, разные компоненты депрессии: тоску, тревогу, ажитацию, дисфорию, деперсонализацию, идеи вины и т.д. [1, 8, 10, 11 , 13]. На наш взгляд, это происходит по той причине, что большинство исследований в данной области носит чисто клинико-описательный характер, без использования достаточного психометрического аппарата. Мы решили попытаться восполнить данный пробел и оценить влияние различных характеристик и компонентов депрессивного синдрома на его суицидоопас-ность более объективно. При этом в качестве основного маркера суицидоопасности депрессии мы рассматривали интенсивность суицидальных мыслей у пациента.

Целью настоящего исследования явилось установление зависимости интенсивности суицидальных мыслей при депрессивном синдроме от различных его клинических характеристик.

Материалы и методы исследования.

Было обследовано 30 пациентов с депрессивным синдромом разной этиологии, проходивших амбулаторное или стационарное лечение на базе БУЗ и СПЭ УР «Республиканская клиническая психиатрическая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (г. Ижевск). Из них 13 мужчин и 17 женщин. Возраст обследуемых был от 20 до 62 лет, средний 40,3±4,6 года.

По социальному статусу обследуемые распределились следующим образом: работающие – n=11, студенты – n=2, пенсионеры по возрасту – n=5, инвалиды – n=7, неработающие – n=5.

На момент обследования 18 пациентов проходили стационарное лечение, 12 – амбулаторное. Диагностическое распределение обследуемых согласно МКБ-10 было следующим: органические психические расстройства (F0) – n=7, шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F2) – n=9, аффективные расстройства (F3) – n=14.

Исследование проводилось следующими методами:

• 1.    Клинико-психопатологический метод.

• 2.    Клинико-психометрический метод.

Применение данного метода состояло в клинической диагностике актуального психопатологического синдрома и установлении его клинического варианта.

Применение данного метода состояло в использовании для оценки состояния пациентов ряда клинических шкал: 1) шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D) – оценка степени тяжести депрессии; 2) шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) – оценка степени тяжести тревоги; 3) шкала деперсонализации Нуллера – Генкиной – оценка выраженности деперсонализации; 4) шкала суицидальных мыслей Бека – выявление суицидальных мыслей и оценки их интенсивности.

Каждый пациент по ходу исследования подвергался обследованию однократно. Основной предмет исследования составили суицидальные мысли пациентов, оцениваемые по шкале Бека. Остальные клинические характеристики пациентов рассматривались как факторы, влияющие на их суицидальные мысли. Таким образом, была изучена зависимость интенсивности суицидальных мыслей у больных от таких характеристик депрессии, как ее тя- жесть, этиология, клинический вариант, а также от выраженности различных компонентов депрессивного синдрома.

Результаты исследования.

В зависимости от степени тяжести депрессии, оцениваемой по шкале HAM-D, все исследуемые были разделены на четыре группы:

• 1)    с легкой депрессией – n=13;

• 2)    с умеренной депрессией – n=11;

• 3)    с тяжелой депрессией – n=5;

• 4)    с крайне тяжелой депрессией – n=1.

Была вычислена средняя интенсивность суицидальных мыслей в каждой из перечисленных групп (табл. 1). В результате оказалось, что интенсивность суицидальных мыслей у обследуемых возрастала прямо пропорционально степени тяжести депрессивного синдрома.

Таблица 1 Зависимость интенсивности суицидальных мыслей от степени тяжести депрессивного синдрома

Степень тяжести депрессии (по шкале Гамильтона)	Средняя интенсивность суицидальных мыслей (по шкале Бека)
Легкая (8–13 баллов)	10,3
Средней тяжести (14–18 баллов)	10,7
Тяжелая (19–22 балла)	19,7
Крайне тяжелая (23 и более баллов)	23,0

При этом коэффициент линейной корреляции (r) между показателями интенсивности суицидальных мыслей и степени тяжести депрессии у обследуемых составил 0,60, что соответствует слабой положительной связи.

В зависимости от этиологии депрессивного синдрома все обследуемые пациенты были разделены на три группы: 1) с эндогенными депрессиями – n=9; 2) с экзогенными депрессиями – n=7; 3) с психогенными депрессиями – n=14. Здесь также была вычислена средняя интенсивность суицидальных мыслей в каждой из перечисленных групп (табл. 2).

Было установлено, что наиболее высокая интенсивность суицидальных мыслей была при психогенной депрессии, на втором месте по данному показателю оказалась депрессия экзогенная и лишь на третьем – психогенная.

Таблица 2 Зависимость интенсивности суицидальных мыслей от этиологии депрессивного синдрома

Этиологический вариант депрессии	Средняя интенсивность суицидальных мыслей (по шкале Бека)
Эндогенная	9,1
Экзогенная	10,2
Психогенная	13,5

При изучении зависимости интенсивности суицидальных мыслей от клинического варианта депрессивного синдрома у исследуемых пациентов были квалифицированы следующие его варианты:

• 1)    тоскливая депрессия – n=6;

• 2)    тревожная депрессия – n=7;

• 3)    апатическая депрессия – n=3;

• 4)    астеническая депрессия – n=5;

• 5)    деперсонализационная депрессия – n=3;

• 6)    дисфорическая депрессия – n=4;

• 7)    бредовая депрессия – n=2.

Вычисление средней интенсивности суицидальных мыслей у больных с каждым из перечисленных вариантов депрессии показало, что наиболее высока она была у лиц с бредовой депрессией (табл. 3).

Таблица 3 Зависимость интенсивности суицидальных мыслей от клинического варианта депрессивного синдрома

Клинический вариант депрессивного синдрома	Средняя интенсивность суицидальных мыслей (по шкале Бека)
Бредовая	24,0
Тревожная	16,7
Деперсонализационная	14,2
Тоскливая	8,2
Дисфорическая	7,8
Апатическая	7,7
Астеническая	7,4

Высокий уровень интенсивности суицидальных мыслей был отмечен также при тревожной и деперсонализационной депрессии. Наименьшим же данный показатель оказался при апатическом, астеническом и дисфорическом вариантах депрессивного синдрома.

Для выявления наиболее суицидоопасных компонентов депрессивного синдрома была изучена корреляция между показателями шкалы суицидальных мыслей Бека и показателями шкалы тревоги Гамильтона, шкалы деперсонализации Нуллера-Генкиной, а также показателями каждого пункта шкалы депрессии Гамильтона в отдельности. В результате было выявлено, что коэффициент корреляции между показателями шкалы суицидальных мыслей Бека и шкалы тревоги Гамильтона составил 0,82, что соответствует сильной положительной связи. Коэффициент корреляции между показателями шкалы Бека и шкалы деперсонализации Нуллера-Генкиной составил 0,76 – умеренная связь. Изучение корреляций между показателем шкалы суицидальных мыслей Бека и отдельно взятыми показателями каждого пункта шкалы Гамильтона дало следующие результаты (табл. 4).

Таблица 4 Показатель корреляции между шкалой суицидальных мыслей Бека и отдельными признаками шкалы Гамильтона

Признак	r
чувство вины	0,82
ранние пробуждения	0,72
бессонница	0,68
нарушения аппетита	0,68
трудности при засыпании	0,67
расстройства половой сферы	0,65
потеря веса	0,61
сниженное настроение	0,58
ухудшение работоспособности	0,50
ажитация	0,47
общие соматические нарушения	0,45
снижение критики к своему состоянию	0,17
ипохондрия	0,16
заторможенность	0,06

Таким образом, согласно принятой градации коэффициента корреляции, практически не влияли на интенсивность суицидальных мыслей такие компоненты депрессивного синдрома, как заторможенность, ипохондрия и снижение критики к своему состоянию. Все остальные компоненты депрессии по мере своего усиления значимо усугубляли суицидальные мысли. Однако степень их влияния на данные мысли была неодинакова. Так, сильная связь интенсивности суицидальных мыслей была отмечена с такими компонентами депрессивного синдрома, как тревога и чувство вины; умеренная – с нарушениями сна (трудности засыпания, бессонница и ранние пробуждения), аппетита, сексуальными расстройства и деперсонализацией. Наконец, слабая – с такими компонентами, как сниженное настроение, нарушение работоспособности, ажитация и общие соматические нарушения.

Обсуждение.

Полученные в ходе настоящего исследования результаты позволяют констатировать, что интенсивность суицидальных мыслей, а, следовательно, и суицидоопасность депрессии, нарастает прямо пропорционально ее тяжести. Таким образом, в нашем исследовании не нашло подтверждения высказывавшееся прежде некоторыми авторами предположение о более высокой суицидоопасности легких, непсихотических депрессий в сравнении с тяжелыми, психотическими [10]. В то же время, слабая степень корреляции между тяжестью депрессии и интенсивностью суицидальных мыслей свидетельствует о том, что степень тяжести депрессии является хотя и значимым, но не решающим фактором ее суицидоопасности. Очевидно, что более значимое влияние здесь имеют иные характеристики депрессивного синдрома, такие как его этиология и клиническая структура.

С точки зрения этиологии, как показало настоящее исследование, наиболее суицидоопасной является психогенная депрессия. Этот результат представляется вполне объяснимым, поскольку психогенная депрессия часто сопровождается сверхценными идеями вины, связанными с вызвавшей депрессию психотравмирующей ситуацией, которые способствуют возникновению суицидальных переживаний с мотивом самонаказания. Сложнее объяснить более высокую интенсивность суицидальных переживаний при экзогенной депрессии (то есть вызванной органическими поражениями головного мозга, интоксикациями и т.д.) в сравнении с эндогенной. С нашей точки зрения, возможным объяснением здесь может служить характерная для экзогенных депрессий дисгармоничность и атипичность их кли- нической структуры, а также распространенность при экзогенных психических расстройствах тревожного варианта депрессивного синдрома, поскольку, согласно данным проводившихся ранее исследований, все эти клинические особенности депрессии повышают уровень ее суицидоопасности [1, 8, 10 и др.].

Результаты настоящего исследования, касающиеся интенсивности суицидальных мыслей при различных клинических вариантах депрессивного синдрома, в целом подтверждают ранее приводившиеся в литературе данные. Действительно, и прежде многими авторами указывалось на особенно высокую суи-цидоопасность бредовой, тревожной и депер-сонализационной депрессий. При этом достаточно понятными выглядят и причины высокой суицидоопасности именно этих вариантов депрессивного синдрома. Так, суицидальный риск при бредовой депрессии обусловлен наличием бредовых идей самообвинения, самоуничижения или ипохондрических идей. При тревожной депрессии склонность больного к самоубийству связана с пугающими его ужасными предчувствиями, страхом грядущих мучений, а при деперсонализационной – крайней субъективной тягостностью самого феномена хронической деперсонализации.

Низкая суицидоопасность астенического, апатического и дисфорического вариантов депрессивного синдрома, выявленная в ходе настоящего исследования, также представляется вполне объяснимой. В частности, при астенической и апатической депрессиях она обусловлена недостаточной активностью и низким уровнем побуждений больного, а при дисфорической – отреагированием всех его аутодеструктивных переживаний во внешнюю агрессию.

Достаточно интересными представляются нам результаты, касающиеся влияния на интенсивность суицидальных мыслей различных компонентов депрессивного синдрома. Здесь, наряду с ожидаемыми результатами, такими как высокая суицидоопасность тревоги и чувства вины, было получено и несколько результатов, которые можно расценивать как неожиданные. К последним относится более выраженное влияние на интенсивность суицидальных мыслей таких компонентов депрессивного синдрома, как нарушения сна, аппетита и сексуальных функций в сравнении с такими, считающимися традиционно суицидоопасными его компонентами, как сниженное настроение и ажитация. На сегодняшний день мы можем дать лишь гипотетическое объяснение этим данным, более точная их интерпретация требует дальнейших исследований. Можно предположить, что суицидоопасность нарушений сна связана с субъективно мучительным для больного характером этого симптома. Суицидо-опасность нарушений сексуальных функций – с большой их психологической значимостью, в особенности для больных мужского пола, а суицидоопасность нарушений аппетита – с возможностью развития на их почве сверхценных ипохондрических переживаний.

Заключение.

Полученные в ходе настоящего исследования результаты позволяют сделать следующие выводы:

• 1.    Интенсивность суицидальных мыслей при депрессии прямо пропорциональна степени ее тяжести. В то же время, данная связь является слабой, из чего следует, что тяжесть депрессии не является решающим фактором ее суицидоопасности.

• 2.    С точки зрения этиологии наиболее суицидоопасной следует считать психогенную депрессию, на втором месте по данному показателю экзогенная депрессия, на третьем – эндогенная.

• 3.    Из числа клинических вариантов депрессивного синдрома наиболее суицидоопасными являются бредовая, тревожная и депер-сонализационная депрессии, а наименее суицидоопасными – апатическая, астеническая и дисфорическая. Тоскливая депрессия занимает по степени суицидоопасности среднее положение.

• 4.    Наиболее суицидоопасными компонентами депрессивного синдрома являются тревога и чувство вины. Наряду с этим, существенное влияние на суицидоопасность депрессии оказывают такие ее симптомы, как нарушения сна и аппетита, расстройства половой сферы и деперсонализация.

Следует подчеркнуть, что знание вышеописанных закономерностей является важным с точки зрения оценки суицидоопасности состояния пациентов с депрессивным синдромом, что, в свою очередь, необходимо для успешной профилактики у них самоубийств.