Суицид: хронобиологические аспекты

Снижение суицидальной смертности во многих странах мира рассматривается как одна из важнейших медико-социальных задач [1]. Суицидальная активность в самых различных её проявлениях негативно сказывается на отдельном человеке, его ближайшем окружении, а так же в целом на обществе, имеет большие негативные социальные, демографические и экономические последствия для страны [2, 3]. Внедрение современных программ превенции основывается на разработке и внедрении отдельных и/или системных мер социального, экономического, медицинского и др. характера, направленных, как правило, на снижение негативного влияния идентифицированных внешних факторов риска, в том числе алкоголя и ПАВ [4, 5], работы в группах риска, а так же мер профилактики и помощи в постсуицидальный период с самим суицидентом и его микросоциальным окружением [6, 7]. По многим направлениям получены убедительные факты достаточной эффективности предлагаемых системных мероприятий [1, 8]. Тем не менее, социальная значимость проблемы указывает на необходимость расширения сферы исследований, среди которых перспективными являются геоглиматические, экологические, хронобиологические и многие другие аспекты суицидальной активности. Полученные результаты могут способствовать более глубокому пониманию взаимосвязи этих событий на эпидемиологическом и персональном уровнях, использованы в профилактической и коррекционной работе, а так же применены в постмортальной диагностике и криминалистическом распознавании самоубийства [1, 9]. Настоящий обзор посвящён отдельным хронобиологическим аспектам суицида.

Неоднородность частоты самоубийств в различные сезоны и месяцы года известна давно, но, как правило, она являлась итогом наблюдений в отношении отдельных случаев самоубийств, и не носила системный характер. Лишь с развитием системы государственной статистики в различных странах мира, преимущественно в XIX веке, стали формироваться объективные количественные показатели суицидальной смертности [10].

В России, с традиционно негативным отношением к самоубийствам, первые попытки учёта (точнее подсчёта) были применены в случае самосожжений старообрядцев, как правило, погибающих коллективно в специально построенных «згорелых домах» [11, 12]. Более оформленная система регистрации случаев насильственной смерти в нашей стране стала формироваться после отмены крепостного права [13]. Официальный сбор статистических данных о самоубийствах в столице Российской империи был введён с 1880 года [14]. Уже первые наблюдения объективно подтвердили увеличение доли как индивидуальных, так и коллективных самоубийств в летний период, что среди прочих объяснялось и внешними геокли-матическими, социальными и/или политическими факторами.

В современной России данные по ряду территорий приведены на рисунке 1. Они свидетельствуют о наличии повышения числа самоубийств в весенне-летний период – апрель-август. В отдельных территориях месяцы с показателями максимальной суицидальной активности не всегда совпадают, а различие между максимальными и минимальными значениями не всегда прослеживается контрастно и чётко.

Сезонная неоднородность уровня суицидальной смертности регистрируется и в других странах, но, судя по публикуемым данным, пики максимальной активности могут иметь некоторые календарные особенности. Очень схожие показатели с нашей страной регистрируются в Одессе (Украина), где максимальные значения приходятся на май, июль и август [20]. Наибольшее количество суицидов в Италии (Cagliari) регистрируется в феврале [21], США – в марте и мае [22], Иране (Илам) – марте-мае [23], Индии – апреле-мае [24].

В характеристиках суицидологического контингента имеются устоявшиеся представления о возрастном и половом составе, предпочтительных способах самоубийств в популяции [25, 26, 27]. Однако сезонность нередко можно проследить и в этих характеристиках. Сезонная распространённость самоубийств существенно различается между молодыми и пожилыми людьми, а также между мужскими и женскими суицидами [28]. Мужчины чаще выбирают жёсткие способы с более высоким уровнем суицидов весной [29], что возможно, отражает более выраженный импульсивный компонент, а так же доступность этих методов [28]. В Иламе (Иран) для обоих полов для насильственных способов характерны два пика – весной (повешение – 29,4%; самосожжение – 41,4% и др.) и осенью, для ненасильственных (отравление) – весной и летом [23].

В качестве причин сезонной неоднородности уровня суицидальной смертности указываются различные факторы – климатические и биологические, в том числе длительность светового дня, дневные и лунные циклы, температура, загрязнители воздуха, вирусы, паразиты и аэроаллергены [29].

Солнце относятся к важным регуляторам активности биологических объектов. Показана существенная обратная связь между историей попытки само-

Рис. 1. Уровни суицидов в отдельных территориях / странах в различные месяцы года (красный – максимальный пик, синий – второй пик суицидов, жёлтый – минимальный уровень. Проценты указаны при наличии показателей в первоисточнике, %)

убийства и соотношением средней зимней/летней солнечной инсоляции. Это соотношение наименьшее вблизи полюсов, где зимняя инсоляция очень мала по сравнению с летней инсоляцией, и наиболее велико вблизи экватора, где наблюдается относительно небольшое изменение инсоляции в течение года. Проживание в местах с бòльшими изменениями солнечной инсоляции между зимой и летом может быть связано с увеличением числа попыток самоубийства у пациентов с биполярным расстройством [30]. Значительное увеличение риска самоубийства наблюдается среди женщин в возрасте 20-49 лет во время протонных солнечных событий. У женщин в возрасте 50-59 лет напротив, выявлено снижение риска самоубийств во время магнитных бурь и полнолуний [31]. В качестве механизмов такого воздействия могут выступать часовые геномы. Изменение уровня солнечной активности, длительности светового дня может привести к десинхронизации и нарушению циркадных ритмов, что, в свою очередь, ухудшает синхронизацию между внешними и внутренними ритмами и, следовательно, адаптацию индивида к его внутренней и внешней среде с развитием психических расстройств, связанных с повышенным риском суицидальных попыток [32].

В этом отношении интересны выводы по популяционным исследованиям, проведённым в Северном полушарии, которые показали, что люди, ранее родившиеся в Гренландии в марте-июне, подвергались бòль-шему риску самоубийства, чем те, кто родились в другие периоды года. Сезонные различия исчезли для тех, кто родился в современном образе жизни. Авторы отмечают, что неизвестно, почему сезонная разница исчезла вместе с современным образом жизни. И высказывают предположение, что одной из причин, наряду с изменением питания, микробиоты и сезонных инфекций, на суицидальную активность возможное влияние оказало искусственное освещение [33].

Погода может быть связана с сезонными эффектами. Однако влияние погодных условий на уровень суицидальной активности неоднозначно [34]. В отдельных исследованиях показано, что риск самоубийства возрастает с повышением температуры окружающей среды во многих странах, но в разной степени, и не обязательно линейно. Температура с самым высоким риском самоубийства ассоциирована в странах Северо-Восточной Азии [35]. В Финляндии вариабельностью температуры объясняется более 60% общей дисперсии самоубийств [36]. В США более высокие средние температуры связаны с повышенным риском самоубийств во многих округах. Эти ассоциации можно обнаружить как в среднеширотных, так и в субтропических типах климата [37].

Вместе с тем, исследования, проведённые в Колумбии, не нашли доказательств связи между погодными переменными и самоубийствами, что, по мнению авторов, можно объяснить отсутствием заметной смены сезонов [38].

Не столь однозначны и данные отечественных авторов. В. А. Розановым и соавт. [39] был проведён анализ связи ряда геоклиматических факторов с суицидальной активностью в Архангельской области (Россия) и в Одессе (Украина). Наиболее значимым в обеих исследуемых территориях оказался температурный фактор. Было показано, что по мере повышения температуры и увеличения продолжительности светлого времени суток число самоубийств увеличивается (весенне-летний подъём числа суицидов), и этот рост прекращается с наступлением осени. При этом наибольшее значение имеет именно резкость изменения температуры, что даёт основания полагать, что именно она влияет на суицидальную активность. По мнению авторов, не сама по себе температура, а именно величина её изменения, причём с учётом знака, может определять динамику суицидов с запаздыванием последней на месяц. Иными словами, чем более резко температура растёт – тем больше число суицидов, чем резче падает – тем меньше суицидов.

Дни недели так же могут в большей или меньшей степени ассоциироваться более высоким количеством самоубийств. Но эта связь не всегда однозначна в отдельных территориях и странах. Так, в Кировской области наиболее часто суициды совершались в понедельник, на который приходилось максимальное их количество – 15,5% [40]. В Удмуртии наибольшее число регистрировалось во вторник (20,3%) и пятницу (15,6%) [17, 41]. В ряде зарубежных стран: в Одессе (Украина) – наибольший уровень суицидов – в воскресенье [20], в Таджикистане – понедельник [42], в Японии – понедельник [43].

Время суток при совершении самоубийства не всегда можно точно определить, что обусловлено разными условиями и сроками обнаружения погибшего. Тем не менее, общие тенденции прослеживаются достаточно определённо. И они могут сильно различаться в отдельных странах и территориях. Так, в России на дневное время приходится до 30% суицидов [40], на дневное и вечернее – до 68,8% [17]. В Италии пиковые показатели числа самоубийств регистрируются между 8³⁰ утра и 12³⁰ [21]. В Японии суточное распределение часто ассоциируется с полом и возрастом: самоубийства мужчин среднего возраста чаще всего совершались ранним утром, большие полуночные пики самоубийств характерны для молодых и мужчин среднего возраста. Женщины и пожилые мужчины чаще умирали от самоубийства днём, чем ночью [43]. В случаях совершения суицидальных попыток в Токио – временные показатели сильно менялись – пиковое время приходилось на 18⁰⁰ часов [44], что в целом поддерживается и другими исследователями [29]. Общий вывод авторов – различные субпопуляции умирают от самоубийств в разное время суток и в разные дни недели [43].

Эти данные могут косвенным отражением различных изменений/нарушений циркадных ритмов, вследствие как эндогенных, так и экзогенных факторов. Так было показано, что каскадные эффекты, возникающие в результате изменения часовых генов в детской популяции, могут участвовать в биологи- ческих нарушениях ритма и возникновении попыток самоубийства из-за нарушения регуляции циркадных ритмов и эмоциональных состояний с нейродинами-ческими эффектами [32]. Клинические наблюдения так же свидетельствуют о том, что люди, которые чувствуют себя на пике своей активности в вечернее время, более склонны к депрессии и аффективным расстройствам [45]. Очень близко к этому состоянию примыкает и бессоница, регистрируемая более чем у половины суицидентов накануне совершения трагического поступка [40], и рассматриваемая многими авторами как фактор просуицидального влияния [46, 47].

Нарушение сна и нарушение циркадных ритмов может быть обусловлено как внутренними (болезненными), так и внешними факторами. К последним можно отнести недостаточный сон, стресс, медикаментозные вмешательства, потребление ПАВ и др. В любом случае, бодрствование ночью создаёт бòльший риск для самоубийства, чем бодрствование в другое время дня, что позволяет предположить, что нарушения сна или циркадная нейробиология могут потенцировать риск самоубийства [29, 48], определяют большую вероятность вовлечения в рискованное для здоровья поведение, такое как употребление алкоголя и психоактивных веществ [49]. Хронобиологическая ди-сритмичность связана с выраженностью перепадов настроения, нарушением регуляции эмоций и суицидальностью [50, 51]. Кроме того, специфические нарушения сна, такие как бессонница, ночные кошмары и недосыпание, являются общими факторами риска самоубийства и, возможно, независимо от наличия депрессивных симптомов. Существуют циркадные вариации в частоте самоубийств в зависимости от возраста с утренним пиком для пожилых и вечерним пиком для молодёжи [29].

Алкоголь является одним из важнейших доказанных протекторов суицидальной активности. Суицидальная смертность тесно связана с уровнем потребления алкоголя на душу населения, алкогольными традициями в семье, характером потребления и другими показателями [52, 53]. В хронобиологическом аспекте роль алкоголя неоднозначна. Так, в иранской популяции, с традиционно малым потреблением алкоголя, его участие в суицидальном процессе практически нивелирует сезонность (март-май) летальных случаев [23]. В европейских странах алкогольный компонент, напротив, даёт более значительное распределение погибших по часовым периодам. Так более тяжелые случаи алкогольного опьянения ассоциируются с пиком самоубийств в вечернее время, преимущественно в 21⁰⁰. Для нетяжелых опьянений пиковые значения суицидальной смертности приходятся на 12⁰⁰ [54]. Для случаев преднамеренного самоотравления на фоне алкогольного опьянения наиболее вероятное время – поздний вечер ~20⁰⁰ часов [55].

К периодически меняющимся факторам можно отнести вес и уровень физической активности. Более низкий риск самоубийства ассоциируется с повы- шенным весом и ожирением [56], за исключением пожилых, полных и тучных мужчин, которые, как правило, убивают себя преимущественно огнестрельным оружием (в случае его доступности) [57].

Показатели массы тела у 18-59-летних мужчин и 60-79-летних женщин – жертв суицида были значительно ниже. У женщин пожилого возраста, совершивших самоубийство, наряду со значительной нижней массой тела обнаруживалась значительно худощавая форма тела, измеряемая как меньшая окружность таза, окружность талии и отношение талии к росту [57]. В исследованиях авторов показано, что самоотравление было, безусловно, ведущим методом самоубийства у обоих полов. Жертвы суицидального метода повешения были в среднем самыми молодыми, и этот метод был наиболее распространён в категориях мужчин с недостаточным весом и женщин с лёгким нормальным весом ИМТ [57]. Делается вывод, что индекс массы тела (ИМТ) связан с выбором метода самоубийства [56].

Таким образом, суицидальная активность при внешней оценке проявляет достаточно чёткие ритмологические характеристики в годовом, циркадном и других категориях, ассоциируется с отдельными ге-оклиматическими и природными факторами. Сложная организация динамики суицидального поведения, полимодальность просуицидальных факторов, с одной стороны, не позволяют исключить их влияние, с другой, однозначно указать на причинно-следственную связь.

Отечественные исследователи [39] считают, что среди стрессовых воздействий, которым подвергается человек, в качестве существенного просуицидального компонента необходимо учитывать природные и антропогенные факторы – разнообразные природные ритмы, климат, ландшафт, погодные условия, степень экологического неблагополучия. Авторы высказывают предположение, что все периодические, квазици-кличные и экстремальные экологические влияния, сочетаясь с периодическими (и тоже порой непредсказуемыми) социальными процессами, могут выступать в роли дополнительных стрессоров, которые усиливают хронический психосоциальный стресс, характерный для современного урбанизированного человечества. Все возникающие при этом неблагоприятные психологические состояния, эмоциональные и поведенческие проявления, обострения существующих соматических заболеваний и психических расстройств выступают в роли посредников между экологическими воздействиями и суицидальными тенденциями.

Все отмеченные в обзоре хронобиологические аспекты являются перспективными для научных исследований с целью совершенствования системы профилактики, реализуемых, в том числе с учётом территориальных, геоклиматических, и других особенностей, а так же могут быть использованы в программах подготовки врачей и других специалистов по вопросам суицидологии [58].