Суточный профиль артериального давления и состояние вегетативной нервной системы у пациентов старших возрастных групп с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией

Высокая частота сочетания ХОБЛ и АГ среди лиц старших возрастных групп определяет необходимость их своевременной диагностики и лечения [5]. Частота АГ у больных ХОБЛ в среднем составляет 34,3% [2–4], что определяет высокий риск сердечно-сосудистой смертности [8– 10]. В прогрессировании АГ, помимо вариабельности СПАД и поражения органов-мишеней, важное значение имеет также состояние ВНС [6]. Однако к настоящему времени недостаточно изучены особенности СПАД, вариабельность сердечного ритма и характеристика ВНС у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ, сочетанной с АГ.

Цель исследования: изучить суточный профиль АД, вариабельность сердечного ритма и состояние ВНС у больных старшего возраста с ХОБЛ и АГ.

Материал и методы

Обследовано 205 человек, разделенных на 6 групп. Группу 1 составили больные с ХОБЛ в сочетании с АГ в возрасте 50–59 лет (n=26); группу 2 – лица с этой же патологией 60–74 лет (n=42); группу 3 – пациенты с ХОБЛ в сочетании с АГ в возрасте 75–89 лет (n=42); группу 4 – больные с ИАГ в возрасте 60–74 лет (n=35); группу 5 – лица с ИАГ в возрасте 75–89 лет (n=35); группу 6 (контроль) – пациенты без ХОБЛ и АГ в возрасте 60–75 лет (n=25).

Диагностика ХОБЛ осуществлялась согласно требованиям GOLD [2011], АГ – в соответствии с рекомендациями ESH/ESC [2013] и Всероссийского научного общества кардиологов [2010]. Степень сердечно-сосудистого риска АГ оценивалась по уровню АД, наличию факторов риска, поражению органов-мишеней и сопутствующих клинических состояний [7].

Критерии включения в исследование: ХОБЛ, категория В, категория С в период ремиссии; индекс курения более 10 пачка-лет; АГ II стадии, риск 3; сочетание ХОБЛ и АГ; согласие больного участвовать в исследовании; способность пациента адекватно оценивать свое состояние. Критерии исключения: клинически значимые формы ишемической болезни сердца, приобретенные пороки сердца, заболевания миокарда; перманентная и персистирующая формы фибрилляции предсердий; заболевания печени и почек; хроническая сердечная недостаточность III и IV ФК; бронхиальная астма, туберкулез легких, а также получение пероральной стероидной терапии.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проведено на аппарате BPLab (“Петр Телегин”, Россия) с оценкой всех общепринятых показателей. По степени ночного снижения АД выделялись варианты АГ “dippers”, “non-dippers”,

“over-dippers” и “night-peakers”. Для записи ЭКГ использован 6-канальный электрокардиограф (модель CardiovitAT-2; Schiller, Швейцария). Анализ ЭКГ также включал расчет индекса Соколова–Лайона, при величине которого >38 мм диагностировалась гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).

Изучение вариабельности сердечного ритма и состояния ВНС проведено на 8-канальном компьютерном электрокардиографе ЭК8К-01 “Поли-Спектр-8” (ООО “Нейрософт”, Иваново). Исследованы тип вегетативной модуляции сердечного ритма и состояние реактивности парасимпатического (ПСО) и симпатического отделов (СО) ВНС. Обследование проходило в два этапа, первый включал запись сердечного ритма в течение 3 мин при положении пациента сидя; второй – запись сердечного ритма в течение 4 мин в вертикальном положении больного (ортостатическая проба).

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась с использованием пакета статистических программ STATSOFTSTATISTICA 6.0 (2000). Использовался метод вариационной статистики с определением средней арифметической (М), ошибки (m) и критерия Стьюдента (t). Достоверными считались результаты при р<0,01. Для анализа взаимосвязи двух и более признаков применялся корреляционный анализ по Спирмену с расчетом коэффициента линейной корреляции (r) и его достоверности (коэффициенты корреляции выше табличных при уровне значимости p<0,001). Наличие высокой и средней корреляционной взаимосвязи считали при r=0,5–1,0.

Результаты и обсуждение

По результатам СМАД, у всех больных в дневные часы параметры среднего САД достоверно (р<0,01) превышали значения группы контроля, различия по величине диастолического АД (ДАД) касались только пациентов с ХОБЛ и АГ в возрасте 75–89 лет. Величина индекса времени (ИВ) САД у больных с коморбидной патологией достоверно (р<0,001) отличалась от аналогичных параметров группы лиц с ИАГ, ИВ ДАД – от группы сравнения (р<0,01). Вариабельность САД у больных с сочетанными формами патологии более чем в 2 раза превышала показатели группы контроля, вариабельность ДАД имела более выраженные достоверные отличия (р<0,01) у пациентов всех 4 групп. В ночные часы среднее САД и среднее ДАД (за исключением лиц с ИАГ в возрасте 60–74 лет) также достоверно отличались от значений группы контроля (р<0,01). Показатели ИВ САД и ИВ ДАД соответствовали аналогичным значениям, выявленным в дневное время. Параметры вариабельности САД имели достоверные отличия от значений группы контроля только среди

Таблица 1

Показатели СПАД у больных ХОБЛ в сочетании с АГ старших возрастных групп (мм рт. ст.)

Показатели	Группа 1 ХОБЛ и АГ 50–59 лет (n=26)	Группа 2 ХОБЛ и АГ 60–74 лет (n=42)	Группа 3 ХОБЛ и АГ 75–89 лет (n=42)	Группа 4 ИАГ 60–74 лет (n=35)	Группа 5 ИАГ 75–89 лет (n=35)	Группа 6 Контроль 60–75 лет (n=25)
Дневные часы Среднее САД	126,29±0,76*,**	128,31±0,89*	127,43±0,89*	126,32±0,87*	127,94±0,84*	113,11±0,48
Среднее ДАД	79,81±0,67	80,32±0,64	81,22±0,68*	80,62±0,92	80,14±0,50	77,23±0,56
ИВ САД	23,36±0,54**	25,71±0,60**	25,43±0,80**	19,83±0,03	20,22±0,20	-
ИВ ДАД	14,81±0,32*	17,72±0,53*	18,91±0,42*	12,60 ±0,22*	12,11±0,31*	1,12±0,25
Вариабельность САД	11,14±0,22	16,91±0,51*,^	17,22±0,31*,^	11,01±0,22	12,13±0,23	8,19±2,21
Вариабель-ность ДАД	27,83±0,79*,**	35,91±0,33*,^	21,22±0,31*,^	15,74±0,32*	16,43±0,23*	6,17±0,19
Ночные часы Среднее САД	115,86±0,78*	118,90±0,84*	119,32±0,84*	126,52±0,22*	118,91±0,78*	101,09±0,65
Среднее ДАД	68,81±0,49*,**	70,72±0,56*	70,91±0,73*	75,72±0,32	71,33±0,03*	77,14±0,51
ИВ САД	27,87±0,39**	29,91±0,80**	28,14±0,51**	21,52±0,22	22,11±0,23	-
ИВ ДАД	33,61±0,51*,**	36,14±0,61*	38,62±0,42*	25,72±0,32*	26,90±0,12*	6,19±0,31
Вариабельность САД	13,71±0,45	15,91±0,52	16,22±0,42*	12,42±0,22	12,32±0,24	11,23±0,41
Вариабельность ДАД	17,48±0,49	19,63±0,52*	22,91±0,23*,^	10,92±0,32	11,13±0,13	10,14±0,15
Утренняя динамика АД Величина утреннего подьема САД	37,43±0,59*,**	39,52±0,63*	40,13±0,56*	29,53±0,31	30,82±0,21	27,36±0,24
Величина утреннего подьема ДАД	28,56±0,45*	29,61±0,51*	25,61±0,93	31,44±0,42*	30,42±0,32*	24,21±0,45
Скорость утреннего подъема САД	37,47±0,59*,**	39,81±0,82*	40,13±0,56*	30,82±0,31*	31,82±0,22*	9,11±0,13
Скорость утреннего подъема ДАД	21,16±0,39*	26,41±0,41*	26,62±0,91*	25,30±0,32*	25,14±0,22*	8,15±0,22
Частота вариабельности АД Повышенная вариабельность САД (%)	7 (26,9)*,**	17 (40,5)*,**,^	23 (54,8)*,**,^	11 (31,4)*	13 (37,1)*	2 (8,0)
Повышенная вариабельность ДАД (%)	5 (19,2)*	19 (45,2)*,**,^	22 (52,4)*,**,^	12 (34,3)*	11 (31,4)*	1 (4,0)
Скорость утреннего подъема САД (%)	8 (30,8)*,**	21 (50,0)*,**,^	23 (54,8)*,**,^	14 (40,0)*	16 (45,4)*	3 (12,0)
Скорость утреннего подъема ДАД (%)	7 (26,9)*,**	21 (50,0)*,**,^	23 (54,8)*,**,^	14 (40,0)*	16 (45,4)*	2 (8,0)

Примечание: * – р<0,01 – значения величин, достоверно отличающихся от показателей группы контроля; ** – р<0,01 – значения величин, достоверно отличающихся от показателей групп с ИАГ; ^ – p<0,01– значения величин, достоверно отличающихся от показателей группы сравнения.

Таблица 2

Состояние СО и ПСО ВНС у больных ХОБЛ в сочетании с АГ старших возрастных групп по программе Поли-Спектр

Показатели	Группа 1 ХОБЛ и АГ 50–59 лет (n=26)	Группа 2 ХОБЛ и АГ 60–74 лет (n=42)	Группа 3 ХОБЛ и АГ 75–89 лет (n=42)	Группа 4 ИАГ 60–74 лет (n=35)	Группа 5 ИАГ 75–89 лет (n=35)	Группа 6 Контроль 60–75 лет (n=25)
Показатели фоновой записи (без нагрузки) ЧСС 73,6±2,12	11 (42,3%)*,**	6 (14,3%)*,**, ^	5 (11,9%)*,**,^	23 (65,7%)*	20 (57,2%)*	19 (76,0%)
ЧСС 94,4±2,09	12 (46,2%)*,**	28 (66,7%)*,**, ^	31 (73,8%)*,**,^	9 (25,7%)*	11 (31,4%)*	4 (16,0%)
ЧСС 102,4±1,14	3 (11,5%)**	8 (19,0%)*,**,^	6 (14,3%)*	3 (8,6%)	4 (11,4%)	2 (8,0%)
СТВМСР	10 (38,5)*,**	13 (30,9%)*,**, ^	16 (38,1%)*,**	16 (45,8%)*	11 (31,4%)*	17 (68,0%)
Преобладание активности СО ВНС	9 (34,6%)*,**	18 (42,9%)*,**, ^	21 (50,0%)*,**	13 (37,1%)*	16 (45,7%)*	5 (20,0%)
Преобладание активности ПСО ВНС	7 (26,9%)*,**	11 (26,2%)*,**,^	5 (11,9%)*,**,^	6 (17,1%)*	8 (22,9%)*	3 (12%)
Показатели ортостатической пробы Нормальная реактивность ПСО ВНС	9 (34,6%)*,**	2 (4,8%)*,**	1 (2,4%)*	1 (2,9%)*	1 (2,9%)*	13 (52,0%)
Сниженная реактивность ПСО ВНС	8 (30,8%)*,**	38 (90,4%)*,**	40 (95,2%), **	31 (88,6%)*	32 (91,4%)*	5 (20,0%)
Повышенная реактивность ПСО ВНС	9 (34,6%)*,**	2 (4,8%)*,**,^	1 (2,4%)*,**,^	3 (8,5%)*	2 (5,7%)*	7 (28,0%)
Адекватная активация СО ВНС	10 (38,5%)*,**	4 (9,5%)*,**	3 (7,1%)*,**	2 (5,7%)*	1 (2,9%)*	11 (44,0%)
Сниженная активация СО ВНС	5 (19,2%)**	15 (35,7%)*,**	14 (33,3%)*,**,^	14 (40,0%)*	16 (45,7%)*	5 (20,0%)
Повышенная активация СО ВНС	11 (42,3%)*,**	23 (54,8%)*	25 (59,6%)*,**	19 (54,3%)*	18 (51,4%)*	9 (36,0%)

Примечание: * p<0,01 – значение величин, достоверно отличающихся от показателей группы контроля; ** p<0,01 значение величин, достоверно отличающихся от показателей группы сравнения; ^ p<0,01 – значение величин, достоверно отличающихся от показателей группы с ИАГ.

лиц с ХОБЛ и АГ в возрасте 75–89 лет, вариабельности ДАД – в группах пациентов с сочетанной патологией. Среди больных с коморбидными заболеваниями выявлена большая степень повышения утреннего подъема САД и ДАД (за исключением лиц с сочетанной ХОБЛ и АГ в возрасте 75–89 лет). При этом у всех пациентов обнаружены более высокие значения скорости утреннего подъема САД и ДАД, достоверно отличающиеся от показателей группы контроля (р<0,01). Среди больных с коморбид-ной патологией отмечена более высокая частота повышенной вариабельности САД и ДАД, а также скорости утреннего подъема САД и ДАД (табл. 1).

У всех больных преобладали патологические варианты СПАД, среди которых превалировал вариант “nondippers” (при коморбидной патологии – в 81,0 и 85,7%; при ИАГ – в 62,9 и 80,0%); вариант “dippers” встречался только в группах больных с ИАГ. Частота варианта “nightpickers” при сочетанных формах заболевания выявлялась чаще по сравнению с ИАГ, а “over-dippers” определялась всего в 7,1 и 8,6% у лиц групп 2 и 4.

Как известно, вариабельность сердечного ритма рассматривается как индикатор адаптационных возможностей организма [1]. Если у больных с ИАГ наиболее часто встречалась нормальная частота сердечных сокращений (ЧСС), то у лиц с коморбидной патологией в состоянии покоя превалировала умеренная тахикардия, а у части больных – выраженная. У большинства пациентов с сочетанной патологией (42,9 и 50,0%) в покое выявлено преобладание активности СО ВНС. Сбалансированный тип вегетативной модуляции сердечного ритма (СТВМСР) и повышенная активность ПСО наблюдались значительно реже. По результатам ортостатической пробы практически у всех больных превалировала сниженная реактивность ПСО ВНС, чаще встречаемая при сочетанной патологии (90,4 и 95,2% против 88,6 и 91,4% соответственно), таблица 2.

По данным ЭКГ, средняя ЧСС в группах больных с сочетанной патологией была в 1,2 и 1,3 раза выше по сравнению с лицами аналогичного возраста с ИАГ. При всех формах АГ с увеличением возраста пациентов возрастала частота ГЛЖ, тогда как гипертрофия правых отделов сердца выявлялась только при сочетании ХОБЛ с АГ. По мере увеличения возраста пациентов возрастала частота гипертрофии правого предсердия и правого желудочка (в 1,6 и 2,5 раза соответственно).

Таким образом, выявленные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с сочетанной патологией свидетельствуют о более высокой степени ремоделирования левых и правых отделов сердца, что характеризуется наличием тахикардии в покое в 85,7– 88,1% случаев. При коморбидной патологии происходят более выраженные изменения показателей СПАД, что свидетельствует о более значимом поражении органов-мишеней. Преобладание активности СО ВНС, по всей вероятности, обусловлено ослаблением вегетативной иннервации сердца и сосудов, а также замедлением восстановления показателей сердечно-сосудистой системы до исходного уровня после физических нагрузок. Практически у всех больных превалировала сниженная реактивность ПСО ВНС и повышенная активация СО, что, по-ви- димому, связано с более выраженной гипоксемией и гиперкапнией у лиц пожилого возраста, приводящих к ней-рогуморальной активации центральной нервной системы. Преобладание активности симпатической нервной системы обусловлено снижением вегетативного тонуса, повышением чувствительности сердечно-сосудистой системы к катехоламинам и другим гуморальным факторам регуляции, что формирует относительное преобладание симпатической регуляции сердечной деятельности, снижающее адаптационные возможности стареющего организма.

Выводы

• 1.    По данным СПАД, у больных старших возрастных групп, имеющих ХОБЛ и АГ, выявлены высокие значения среднего САД, индекса времени САД и ДАД, их вариабельности, а также величины и скорости утреннего подъема АД.

• 2.    С увеличением возраста пациентов с коморбидной патологией отмечена более высокая частота повышенной вариабельности САД и ДАД, а также скорости утреннего подъема САД и ДАД.

• 3.    Суточный профиль АД у больных с ХОБЛ в сочетании с АГ в возрастных группах 60–74 и 75–89 лет характеризуется преобладанием варианта “non-dippers” (81,0 и 85,7%).

• 4.    У лиц с коморбидной патологией в состоянии покоя наблюдаются умеренная тахикардия и повышенная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, после выполнения ортостатической пробы – сниженная реактивность парасимпатического отдела.