Свертывающая система крови при лечении чрескостным остеосинтезом по Илизарову закрытых переломов у больных сахарным диабетом

Тромбоэмболические осложнения представляют собой одну из наиболее грозных опасностей, с которыми приходится сталкиваться травматологу-ортопеду в повседневной практике. Всякое нарушение целости костей ставит больного в положение перед угрозой возникновения тромбозов и эмболий, которое особенно выражено при сопутствующих заболеваниях внутренних органов, эндокринной патологии. Сахарный диабет является одним из самых распространенных заболеваний, о существовании которого известно с глубокой древности [5]. Сложность лечения данной категории пострадавших обусловлена наличием у них выраженных нарушений обменных процессов, глубокими функциональными и органическими изменениями со стороны жизненно важных органов, иммунитета, свертывающей системы крови, приводящих к тяжелым осложнениям [2, 8, 11, 13, 14, 15]. Необходимо отметить, что любая механическая травма, в том числе и операционная, длительность отсутствия фиксации костных отломков ухудшают течение сахарного диабета, приводят к развитию так называемого синдрома «взаимного отягощения» [4]. В связи с этим лечение перело- мов у больных с сахарным диабетом должно быть малотравматичным, обеспечивающим возможность раннего и полноценного функционального восстановления поврежденной конечности [12]. Гиперкоагуляция - важный признак сосудистых поражений при сахарном диабете [6, 10, 16, 17, 18]. Совместными работами травматологов, физиологов, биохимиков доказано, что чрескостный остеосинтез способствует благоприятному течению посттравматической болезни, создает оптимальные механические и биологические условия для консолидации перелома, уменьшает число осложнений со стороны жизненно важных органов и систем. Эти работы предопределили возможность применения чрескостного остеосинтеза при лечении переломов у больных сахарным диабетом [3, 7, 9].

Цель работы - изучение динамики показателей свертывающей системы крови как объективных критериев, характеризующих восстановительные процессы у больных с переломами и диабетической болезнью в процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наблюдения за изменениями в свертывающей системе крови проведены у 15 больных с закрытыми переломами нижних конечностей, прооперированных в ургентном порядке под проводниковой анестезией, где в основном преобладали женщины в возрасте от 15 до 90 лет.

Анализ клинического материала показал, что у большинства больных переломы произошли в результате прямого приложения травмирующей силы. О прямом механизме получения травмы говорит тот факт, что на лечение в Центр поступали в основном больные с оскольчатыми переломами и переломами с полным смещением костных отломков. В меньшей степени с поперечными, косыми и винтообразными. Репозиция костных отломков, как правило, достигалась на операцион- ном столе. В послеоперационном периоде аппараты находились в фиксационном режиме. Пациенты активизировались на следующие сутки после остеосинтеза. Противодиабетическое лечение до снятия аппарата проводилось дробным введением инсулина короткого действия. У всех пациентов достигнуты хорошие анатомо-функциональные результаты. В последующем больные переходили на лечение диабета с прежними дозами пролонгированного инсулина. Наблюдения осуществлялись в динамике: перед операцией, 3-и, 10-е, 20-е, 70-е сутки фиксации и 30-е после снятия аппарата. Функциональное состояние свертывающей системы крови контролировали коагулологическими методами исследования [1]. Статистическая обработка проводилась по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатели динамики системы гемостаза у больных средней тяжести сахарного диабета представлены в таблице 1.

В раннем послеоперационном периоде (3 суток) у больных сахарным диабетом средней тяжести в свертывающей системе крови наблюдались гиперкоагуляционные сдвиги. Время свертывания цельной крови (ВСК) сокращалось с 594,8±74,3 с до 452,3±108,1 с (р<0,05) и рекальцификации плазмы (ВРП) - с 134,5±7,3 с до 119,5±12,2 с р<0,05), повышалась на 49 % (р<0,01) толерантность плазмы к гепарину (ТГП), время свертывания сокращено с 553,8±74,5 до 282,3±40,3 с (р<0,01). Наряду с этим отмечалось, что в плазме концентрация фибриногена (ФГ) и количество тромбоцитов (PLT) и время потребление протромбина (ПП) по методике ЛИПК находились на дооперационном уровне. Понижалась с 26,5±2,2 до 22,5±1,2 (р<0,05) фибриназа (F XIII). Антикоагулянтный потенциал претерпевал изменения в сторону его уменьшения - сокращалось время свободного в крови гепарина (СГ) с 6,5±0,5 с до 4,5±1 с (р<0,05) и тромбина (ТВ) с 30,5±3,6 с до 25,3± 2,1 (р<0,05), в 1,4 раза угнетался фибринолиз (ФА) (р<0,01).

Через 10 суток после операции время свертывания цельной крови приближалось к доопераци-онному значению. Сокращалось время рекальцификации на 20,7 % и на 37, 5 % резистентности плазмы к гепарину. Повышение антитромбиновой активности на 39 % и степени утилизации протромбина на 35 % приводило к стимуляции -увеличению фибриногена на 21 % и фибриназы на 8 % по отношению к предыдущему сроку наблюдения. В целях компенсации - для сохранения синергизма обеих систем с повышением свертывания крови организм выбрасывал в увеличенном объеме агенты противосвертывания. Уровень гепарина возрос на 62,2 % и максимума в 36,2±3,1 % достигал фибринолиз. Через 20 суток после операции многие показатели коагулограмм возвращались к исходным числам, за исключением повышенной тромбопластиновой активности на 27 % и угнетения на 6,6 % фибринолиза. Снижалась концентрация фибриногена. Проведенными нами исследованиями выявлено, что тенденция к увеличению гиперкоагуляции ряда показателей I и II фаз свертывающей системы крови сохранялась на протяжении одного месяца после операции.

Таблица 1

Реакция системы гемостаза у больных сахарным диабетом средней тяжести в условиях чрескостного остеосинтеза

Примечание: **р< 0,01; *р<0,05; ВСК – время свертывания крови, ВРП – время рекальцификации плазмы; ТГП – толерантность плазмы к гепарину, ПП – потребление протромбина; ТВ – тромбиновое время, СГ – свободный гепарин; ФГ – фибриноген, F XIII – фактор XIII (фибриназа); ФА – фибринолитическая активность (фибринолиз); PLT – тромбоциты.

Через 70 суток по многим показателям коагулограммы наблюдалось восстановление свертывания крови. Тесты противосвертывающей системы крови имели ту же наклонность. Так, уровень эндогенного гепарина достигал исходного значения, что можно отнести к купированию воспалительных процессов в тканях. Антитромбин достигал 107 %, уровень фибриногена и тромбоцитов находился в пределах 98 %. Фибринолиз понижался в 1,5 раза (Р<0,01). После снятия аппарата, в течение месяца, прослеживались гипокоагуляционные сдвиги. Время свертывания крови и рекальцификации плазмы удлинялось в пределах 15 %, уменьшалось и количество фибриногена на 15 %. Возвращение к исходным данным тромбопластиновой, фибринолитической и фибриназной активности и повышение на 35,4 % (р<0,5) уровня свободного гепарина подтверждало расслабление – восстановление сосудистой резистивности русла в целом. Отдаленные периоды наблюдения свидетельствовали о том, что у группы больных сахарным диабетом средней тяжести свертывающая и фибринолитическая система крови находились в пределах равновесия.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у обследованных нами больных на всем протяжении лечения в свертывающей системе крови наблюдалась внутренняя балансировка её факторов, выражавшаяся гипер-, гипо-и нормокоагуляцией. Выявленные нами изменения в обеих системах не выходили за пределы компенсаторно-приспособительных реакций, такое протекание физиологических процессов стало возможным благодаря применению метода чрескостного остеосинтеза.