Связь острого повреждения почек с госпитальной летальностью у пациентов с инфарктом миокарда в сочетании с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Введение . Острое повреждение почек (ОПП) является одной из ключевых проблем современной неотложной медицины из-за высокой распространенности и неблагоприятного прогностического влияния [1–3]. Масштабные исследования (миллионы пациентов) фиксируют устойчивый рост числа случаев ОПП. В стационарах его частота достигает 22 %, а в отделениях реанимации может превышать две трети [2, 3]. Внутрибольничная летальность при ОПП может достигать 62 % [4], причем негативное влияние на прогноз сохраняется и в отдаленном периоде [5, 6].

Особую тревогу вызывает частота и неблагоприятное прогностическое значение ОПП

при остром коронарном синдроме (ОКС) – одном из самых распространенных ургентных состояний [7–10].

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) придала проблеме ОПП дополнительную остроту [11]. По данным исследований, частота ОПП у госпитализированных с COVID-19 приближается к 72 % [12-16], а его развитие ассоциировано с 8-кратным повышением госпитальной смертности по сравнению с пациентами без ОПП [17].

Сочетание COVID-19 и инфаркта миокарда (ИМ) формирует уникальный «перекрестный» синдром с потенцированием повреждающих эффектов, создавая предпосылки для сложных кар-

диоренальных взаимодействий, ведущих к развитию совершенно нового кардиоренального синдрома [18]. Этот феномен может соответствовать критериям вторичного (5-го типа), острого кардиоренального (1-го типа) и острого ренокар-диального (3-го типа) синдромов [18, 19].

Исследования прогностической роли острого ухудшения почечной функции при ИМ в сочетании с COVID-19 единичны и имеют ограничения [20–22]. Имеющиеся регистры и метаанализы чаще ретроспективны, объединяют гетерогенные когорты, где повреждение миокарда нередко обусловлено системным воспалением или миокардитом, а не острой ишемией вследствие коронарной окклюзии; кроме того, не везде применялись действующие критерии ОПП (KDIGO, 2012) [20–22].

Таким образом, несмотря на признание значимости проблемы, распространенность, структура ОПП и его влияние на прогноз у пациентов с ИМ и COVID-19 изучены недостаточно, а в Российской Федерации подобные исследования отсутствуют. До сих пор не проводилось сравнения прогностической значимости фенотипов ОПП в этой клинической ситуации. Восполнение этих пробелов необходимо для уточнения подходов к стратификации риска и выбора оптимальной тактики ведения таких больных.

Цель исследования. Оценить частоту и структуру ОПП у пациентов с ИМ и COVID-19

после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), а также взаимосвязь ОПП и его фенотипов с госпитальной летальностью.

Материалы и методы . Исследование выполнено на базе госпиталя для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией ГУЗ ЦГКБ г. Ульяновска. Сплошным методом с ноября 2020 г. по май 2023 г. отобраны пациенты с ОКС и COVID-19 (вероятные (клинически подтвержденные) и подтвержденные случаи), подписавшие информированное согласие. Исключались беременные, лица младше 18 лет, пациенты с психическими, активными аутоиммунными и онкологическими заболеваниями. Первоначально в работу включено 255 пациентов с ОКС и COVID-19, поступивших в ЧКВ-центр госпиталя. После верификации диагноза ИМ и подтверждения COVID-19, а также проведения ЧКВ было отобрано 132 чел.: 82 (62 %) мужчины, 50 (38 %) женщин, средний возраст которых составил 68 (62; 74) лет. 18 (14 %) обследованным диагностирован ИМ без стойкого подъема сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ), 114 (86 %) – ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМпST). Клинико-анамнестическая характеристика, данные объективного осмотра пациентов представлены в табл. 1, результаты лабораторных, инструментальных методов исследования отражены в табл. 2.

Таблица 1

Table 1

Клинико-анамнестическая характеристика, данные объективного осмотра пациентов с инфарктом миокарда в сочетании с COVID-19 в зависимости от наличия ОПП

Clinical, anamnestic, and physical examination findings in myocardial infarction patients with COVID-19 according to AKI status

Показатель Parameter	Все пациенты, n=132 All patients, n=132	Группы пациентов с ИМ в сочетании с COVID-19 Groups of MI patients with concomitant COVID-19		P
		с ОПП, n=58 AKI group, n=58	без ОПП, n=74 Non-AKI group, n=74
Возраст, лет (Ме (ИКР)) Age, years (Median [IQR])	68 (62; 74)	70 (64; 78)	66 (61; 72)	0,05
Мужчины, n (%) Males, n (%)	82 (62)	34 (59)	48 (66)	0,46

Женщины, n (%) Females, n (%)	50 (38)	24 (41)	26 (35)	0,46
Время от появления клиники ОКС до момента госпитализации в ЧКВ-центр, ч (Ме (ИКР)) Time from ACS onset to PCI center admission, hours (Median [IQR])	9,0 (5,7; 24,8)	7,5 (5,2; 24,4)	10,2 (6,1; 25,2)	0,22
Давность клиники COVID-19, дней (M (SD)) Time since COVID-19 onset, days (M [SD])	12,0 (5,9)	12,0 (6,6)	12,0 (5,2)	0,10
Длительность госпитализации, койко-дней (Ме (ИКР)) Length of hospital stay, days (Median [IQR])	3,0 (2,0; 4,0)	3,0 (0,4; 4,0)	3,0 (3,0; 4,0)	0,01
Aнамнез Medical History
Курение, n (%) Smoking, n (%)	25 (19)	8 (14)	17 (23)	0,18
Артериальная гипертензия, n (%) Arterial hypertension, n (%)	128 (97)	58 (100)	70 (95)	0,07
Ишемическая болезнь сердца, n (%) Coronary artery disease, n (%)	80 (61)	35 (60)	45 (61)	0,96
ПИКС, n (%) Prior myocardial infarction, n (%)	51 (39)	27 (47)	24 (32)	0,10
ЧКВ, n (%) PCI, n (%)	28 (21)	11 (19)	17 (23)	0,58
КШ n (%) CABG, n (%)	2 (2)	1 (2)	1 (1)	0,86
ХСН, n (%) CHF, n (%)	38 (29)	17 (29)	21 (28)	0,91
ХБП, n (%) CKD, n (%)	34 (26)	21 (36)	13 (18)	0,01
Фибрилляция предсердий, n (%) Atrial fibrillation, n (%)	26 (20)	13 (22)	13 (18)	0,52
Сахарный диабет, n (%) Diabetes mellitus, n (%)	45 (34)	30 (52)	15 (20)	<0,001
Ожирение, n (%) Obesity, n (%)	45 (34)	23 (40)	22 (30)	0,23
Анемия, n (%) Anemia, n (%)	30 (23)	18 (31)	12 (16)	0,04
Инсульт/ТИА, n (%) Stroke/TIA, n (%)	29 (22)	20 (34)	9 (12)	0,002
Клинические характеристики Clinical characteristics
Боль, тяжесть, дискомфорт за грудиной, n (%) Chest pain, pressure, or discomfort, n (%)	117 (89)	50 (86)	68 (92)	0,28
Одышка, n (%) Dyspnea, n (%)	71 (54)	41 (70)	31 (42)	0,001
Слабость, n (%) Fatigue, n (%)	79 (60)	39 (67)	41 (55)	0,19

Потливость, n (%) Diaphoresis, n (%)	34 (26)	16 (28)	18 (24)	0,63
Перебои в работе сердца, n (%) Palpitations, n (%)	3 (2)	2 (4)	1 (1)	0,41
Кашель, n (%) Cough, n (%	56 (42)	26 (44)	31 (42)	0,82
Боль в горле, n (%) Sore throat, n (%)	12 (9)	4 (7)	8 (11)	0,46
Гипосмия/аносмия, гипогевзия/агевзия, n (%) Hyposmia/anosmia, hypogeusia/ageusia, n (%)	11 (8)	4 (7)	7 (9)	0,60
Лихорадка, n (%) Fever, n (%) -    37,0–37,9 °С -    38,0–38,9 °С -    39,0–40,0 °С	101 (77) 40 (30) 42 (32) 19 (15)	46 (79) 21 (36) 14 (24) 11 (19)	55 (74) 19 (26) 28 (38) 8 (11)	0,50 0,19 0,09 0,19
Объективные данные Physical Findings
САД, мм рт. ст (M (SD)) SBP, mmHg (Mean [SD])	140 (24)	137 (26)	143 (21)	0,20
ДАД, мм рт. ст. (M (SD)) DBP, mmHg (Mean [SD])	88 (16)	86 (18)	89 (14)	0,32
ЧСС, уд./мин (M (SD)) HR, bpm (Mean [SD])	89 (20)	95 (21)	85 (19)	0,01
Частота дыхания, в мин (Ме (ИКР)) RR, breaths/min (Median [IQR])	16 (16; 18)	17 (16; 19)	16 (16; 17)	0,007
Сатурация кислорода в крови при поступлении, % (Ме (ИКР)) Oxygen saturation at admission, % (Median [IQR])	96 (91; 98)	95 (90; 97)	96 (92; 98)	0,26
Сатурация кислорода в крови минимальная за госпитализацию, % (Ме (ИКР)) Minimum oxygen saturation during hospitalization, % (Median [IQR])	92 (90; 94)	91 (88; 93)	93 (90; 95)	0,04
Наличие хрипов в легких при аускультации, % Lung crackles on auscultation, %	34 (26)	18 (31)	16 (22)	0,14
Ослабление дыхания в легких при аускультации, % Decreased breath sounds on auscultation, %	51 (39)	20 (34)	31 (42)	0,39

Примечание. ИМ – инфаркт миокарда, ОПП – острое повреждение почек, ОКС – острый коронарный синдром, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, КШ – коронарное шунтирование, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ХБП – хроническая болезнь почек, ТИА – транзиторная ишемическая атака, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление. ЧСС – частота сердечных сокращений,

Note. MI – myocardial infarction, AKI – acute kidney injury, ACS – acute coronary syndrome, PCI – percutaneous coronary intervention, PC – prior myocardial infarction, CABG – coronary artery bypass grafting, CHF – chronic heart failure, CKD – chronic kidney disease, TIA – transient ischemic attack, SAD – systolic blood pressure, DBP – diastolic blood pressure, HR – heart rate, RR – respiratory rate.

Таблица 2

Table 2

Результаты лабораторных, инструментальных методов исследования у пациентов с инфарктом миокарда в сочетании с COVID-19

в зависимости от наличия острого повреждения почек

Laboratory and instrumental findings in myocardial infarction patients with COVID-19 according to acute kidney injury status

Показатель Parameter	Все пациенты, n=132 All patients, n=132	Группы пациентов с ИМ в сочетании с COVID-19 Groups of MI patients with concomitant COVID-19		P
		с ОПП, n=58 AKI group, n=58	без ОПП, n=74 Non-AKI group, n=74
Эритроциты, ×1012/л (M (SD) Red blood cell, ×10¹²/L (Mean [SD])	4,5 (0,7)	4,5 (0,9)	4,6 (0,6)	0,44
Гемоглобин, г/л (M (SD)) Hemoglobin, g/L (Mean [SD])	136 (21,9)	131 (25)	140 (18)	0,02
Гематокрит, % (M (SD)) Hematocrit, % (Mean [SD])	40,8 (6,7)	39,8 (8,1)	41,6 (5,4)	0,14
Тромбоциты, ×109/л (Ме (ИКР)) Platelets, ×10⁹/L (Median [IQR])	234 (194; 325)	231 (169; 297)	251 (205; 331)	0,048
Лейкоциты, ×109/л (Ме (ИКР)) White blood cells, ×10⁹/L (Median [IQR])	12,5 (9,4; 17,3)	14,2 (9,5, 20,4)	11,6 (9,0; 15,3)	0,06
МНО, ед. (Ме (ИКР)) INR (Median [IQR])	1,6 (1,3; 2,0)	1,7 (1,3; 2,3)	1,5 (1,2; 1,8)	0,03
Сахар крови, ммоль/л (Ме (ИКР)) Blood glucose, mmol/L (Median [IQR])	8,3 (6,4; 12,2)	10,1 (7,3; 15,0)	7,7 (6,3; 9,9)	0,003
Общий белок, г/л (Ме (ИКР)) Total protein, g/L (Median [IQR])	63,4 (58,9; 69,7)	61,0 (57,4; 67,2)	66,2 (61,1; 71,0)	0,005
Общий холестерин, ммоль/л (M (SD)) Total cholesterol, mmol/L (Mean [SD])	4,7 (1,5)	4,5 (1,7)	4,9 (1,4)	0,12
Осмолярность, мОсм/л (Ме (ИКР)) Osmolarity, mOsm/L (Median [IQR])	299,5 (292,0; 311,0)	309,0 (299,0; 321,0)	297,0 (288,0; 306,0)	<0,001
Расчетная сывороточная осмолярность, мОсм/л (Ме (ИКР)) Calculated serum osmolarity, mOsm/L (Median [IQR])	299,1 (293,1; 306,6)	304,2 (297,3; 313,5)	296,0 (290,3; 303,3)	<0,001
Д-димер, нг/мл (Ме (ИКР)) D-dimer, ng/mL (Median [IQR])	0,9 (0,5; 1,9)	1,0 (0,6; 2,4)	0,8 (0,4; 1,5)	0,10
Тропонин при поступлении, нг/мл (Ме (ИКР)) Troponin at admission, ng/mL (Median [IQR])	9,1 (1,7; 16,4)	9,7 (3,5; 15,1)	6,6 (1,2; 16,4)	0,45
СРБ, нг/мл (Ме (ИКР)) CRP, ng/mL (Median [IQR]).	48 (22; 48)	48 (24; 96)	24 (12; 48)	0,02
Уровень прокальцитонина более 0,5 нг/мл при поступлении, n (%) Procalcitonin >0.5 ng/mL at admission, n (%)	16 (12)	16 (28)	4 (5)	0,001

Лактат венозной крови, ммоль/л (Ме (ИКР)) Venous blood lactate, mmol/L (Median [IQR])	2,2 (1,5; 3,2)	2,3 (1,6; 3,9)	1,9 (1,4; 2,9)	0,25
NT-proBNP, пг/мл (Ме (ИКР)) NT-proBNP, pg/mL (Median [IQR])	809,7 (236,8; 1988,8)	1685,7 (395,0; 2200,0)	692,5 (55,5; 1288,0)	0,006
Креатинин при поступлении, мкмоль/л (Ме (ИКР)) Serum creatinine at admission, μmol/L (Median [IQR])	100,3 (84,0; 127,6)	130,1 (103,6; 165,0)	89,6 (79,0; 100,7)	<0,001
СКФ при поступлении, мл/мин/1,73м2 (M (SD)) eGFR at admission, mL/min/1.73 m² (Mean [SD])	59,7 (22,9)	45,6 (22,5)	70,8 (16,1)	<0,001
ФВ ЛЖ, % (Ме (ИКР)) LVEF, % (Median [IQR])	50,8 (44,0; 55,0)	50,4 (43,0; 54,0)	51,0 (45,3; 56,0)	0,11
ФВ ЛЖ менее 40 %, n (%) LVEF <40 %, n (%)	116 (88)	13 (22)	4 (6)	0,01
Систолическое давление в ЛА, мм рт. ст. (Ме (ИКР)) PASP, mmHg (Median [IQR])	30,0 (25,0; 35,0)	32,0 (26,0; 36,0)	30,0 (24,0; 32,0)	0,04
Диаметр НПВ, мм (Ме (ИКР)) IVC diameter, mm (Median [IQR])	17,0 (14,6; 18,2)	17,0 (14,6; 19,0)	16,0 (14,4; 18,0)	0,22
Коллабирование НПВ менее 50 % на вдохе, n (%) IVC collapse <50 % on inspiration, n (%)	17 (13)	13 (22)	4 (5)	0,02

Примечание. МНО – международное нормализованное отношение, СРБ – С-реактивный белок, NT-proBNP – N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ЛА – легочная артерия, НПВ – нижняя полая вена.

Note . INR – international normalized ratio, CRP – C-reactive protein, NT-proBNP – N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, GFR – glomerular filtration rate, LVEF – left ventricular ejection fraction, PASP – pulmonary artery systolic pressure, IVC – inferior vena cava.

Диагноз ИМ устанавливался в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения РФ «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы» (2020) [23] и «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» (2020) [24]. Тяжесть острой сердечной недостаточности (ОСН) на фоне ИМ оценивалась по шкале Killip (1967) [25]. Диагностика COVID-19 проводилась согласно актуальным на момент госпитализации версиям Временных методических рекомендаций Минздрава России [26].

Всем участникам исследования выполнялся контроль уровня креатинина при поступлении, а также на 3-и, 7-е сут и перед выпиской из стационара, при наличии клинической необходимости – ежедневно. Диагноз

ОПП верифицировался на основе общепринятых критериев, изложенных в Российских рекомендациям по ОПП, разработанных совместно с Научным обществом нефрологов России, Ассоциацией нефрологов, Ассоциацией анестезиологов-реаниматологов России, Национальным обществом специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокорреции (2020) [27]. Основным диагностическим критерием ОПП служил прирост креатинина на 26,5 мкмоль/л и более в течение 48 ч либо увеличение его уровня в 1,5 раза и более от исходного значения за последние 7 дней. За исходный принимался показатель креатинина, зафиксированный при поступлении в стационар. Критерий диуреза в работе не использовали.

Исследование проводилось в соответствии с международной этикой и положениями Хельсинкской декларации об этических принципах медицинских исследований.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием программы Statistica. Характер распределения проверяли с помощью критерия Шапиро – Уилка. Данные с нормальным распределением представлены как среднее арифметическое и стандартное отклонение (M(SD)), данные с распределением, отличным от нормального – как медиана и интерквартильный размах (Me (Q1; Q3)). Качественные показатели описывались абсолютными и относительными частотами (n, %). Для сравнений использовали t-критерий Стьюдента или U-кри-

терий Манна – Уитни (для двух групп), критерий Краскела – Уоллиса (для трех и более групп), χ2 Пирсона (для категориальных признаков). Взаимосвязь ранговых переменных оценивали по коэффициенту корреляции Кендалла (Kendall tau). Прогностическая значимость факторов и их влияние на риск развития событий оценивались с помощью метода логистической регрессии с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95 % доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты. ОПП диагностировано у 58 (44 %) обследованных (рис. 1). У 45 (77 %) пациентов выявлена первая стадия тяжести, у 8 (14 %) – вторая, у 5 (9 %) – третья (рис. 2).

Острое повреждение почек Acute kidney injury

Рис. 1 . Частота ОПП у пациентов с инфарктом миокарда в сочетании с COVID-19

Fig. 1 . Incidence of AKI in myocardial infarction patients with COVID-19

й „ 50

Q

О

45 (77)

8 (14)*

5 (9)*

Стадии тяжести ОПП AKI severity stages

Рис. 2. Стадии тяжести острого повреждения почек у пациентов с инфарктом миокарда в сочетании с COVID-19 (* – различия достоверны по сравнению с пациентами с 1-й стадией тяжести, р<0,001)

Fig. 2. Severity stages of acute kidney injury in myocardial infarction patients with COVID-19 (* – the differences are significant compared with stage 1 patients, р<0.001)

При анализе клинических вариантов установлено, что наиболее частым являлся догоспитальный фенотип ОПП, выявленный у 40 (69 %) пациентов, госпитальное ОПП диагностировано у 18 (31 %) обследованных. У 21 (36 %) пациента ОПП развилось на фоне предшествующей хронической болезни почек (ХБП), у 37 (64 %) пациентов ОПП выявлено впервые.

Различий по возрасту и половой принадлежности между группами участников исследования с ОПП и без него выявлено не было. Пациенты с ОПП достоверно чаще имели такие сопутствующие заболевания, как ХБП, сахарный диабет, анемия, инсульт или транзиторная ишемическая атака (табл. 1).

Лабораторные исследования продемонстрировали, что у больных с ОПП зафиксированы более низкие показатели гемоглобина, среднего содержания гемоглобина в эритроците, тромбоцитов, общего белка и расчетной скорости клубочковой фильтрации, а также более высокие уровни глюкозы, креатинина, осмолярности крови, С-реактивного белка, N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида и прокальцитонина (табл. 2).

При сравнительном анализе эхокардиографических показателей достоверные межгрупповые различия установлены лишь для трех параметров: систолического давления в

легочной артерии, наличия коллабирования нижней полой вены на вдохе менее 50 % и фракции выброса левого желудочка 40 % и менее (табл. 2).

Госпитальная летальность среди пациентов с ИМ и COVID-19 составила 19 % (25 обследованных). Умершие больные достоверно чаще поступали в стационар с клинической картиной отека легких и кардиогенного шока (χ2=14,88, p<0,001). Обнаружена связь наличия ОСН у пациентов с ИМ в сочетании с COVID-19 с госпитальной летальностью (ОШ 7,92; 95 % ДИ 2,41–25,97; p=0,0006). Почти все умершие пациенты (24 (96 %) чел.) при поступлении нуждались в респираторной поддержке: 6 (24 %) больным осуществлялась низкопоточная кислородотерапия, 13 (52 %) – неинвазивная аппаратная вентиляция легких (НИВЛ), 5 (20 %) – инвазивная аппаратная вентиляция легких (ИВЛ). Необходимость применения НИВЛ и ИВЛ при поступлении в ЧКВ-центр была ассоциирована с повышенным риском смерти в стационаре (ОШ 8,01; 95 % ДИ 2,98–21,51; р˂0,001). У всех умерших в период госпитализации пациентов была диагностирована двусторонняя пневмония, чаще степени КТ2 (рис. 3). Значимо риск смерти увеличивался при степенях КТ-2–КТ-4 в соответствии с «эмпирической» визуальной шкалой (ОШ 8,12; 95 % ДИ 2,58–25,61; p=0,0003).

Степени тяжести поражения легких по данным компьютерной томографии Severity of lung damage according to computed tomography

Рис. 3. Степени тяжести поражения легких по данным КТ в соответствии с «эмпирической» визуальной шкалой у умерших пациентов с ИМ и COVID-19

Fig. 3. Severity of lung damage based on chest CT findings according to the “empirical” visual scale in deceased patients with MI and COVID-19 (CT – computed tomography)

ОПП зарегистрировано у большинства скончавшихся в стационаре (19 (76 %) пациентов). Согласно результатам логистического регрессионного анализа наличие ОПП ассоциировалось с достоверным повышением риска смерти в стационаре (ОШ 5,52; 95 % ДИ 2,01– 15,13; p=0,0008).

Анализ структуры летальности пациентов с ОПП продемонстрировал, что при феноти-

пах догоспитального впервые выявленного ОПП и госпитального ОПП на фоне ХБП она была наибольшей, при догоспитальном ОПП на фоне ХБП и госпитальном впервые выявленном ОПП – достоверно меньше (рис. 4). Отмечалась тенденция к более высокой частоте смерти среди пациентов с 3-й стадией ОПП по сравнению с 1-й и 2-й, однако разница была недостоверна (рис. 5).

Hospital-acquired AKI ОПП / Community- Community-acquired ОПП ОПП / Hospitalin patients with CKD acquired new-onset AKI in patients with acquired new-onset

AKI            CKD            AKI

Клинические варианты ОПП / Clinical phenotypes of AKI

Рис. 4. Госпитальная летальность у пациентов с ИМ в сочетании с COVID-19 с различными клиническими вариантами острого повреждения почек (* – различия достоверны по сравнению с пациентами с госпитальным ОПП на фоне ХБП, р<0,05)

Fig. 4. In-hospital mortality in myocardial infarction patients with COVID-19 across different clinical phenotypes of acute kidney injury (* – the differences are significant compared with the patients with hospital-acquired AKI and CKD, р<0.05)

Рис. 5. Госпитальная летальность у пациентов с ИМ в сочетании с COVID-19 в зависимости от стадии тяжести ОПП

Fig. 5. In-hospital mortality in myocardial infarction patients with COVID-19 according to AKI severity stages

Обсуждение. Данные литературы подтверждают клиническую значимость почечной дисфункции при сочетании ИМ и COVID-19,

хотя ряд вопросов остается открытым. Крупный метаанализ (3175 пациентов, 14 исследований) показал, что повреждение миокарда

(термин охватывал гетерогенные состояния с повышением уровня кардиомаркеров, не всегда обусловленные инфарктом миокарда) при COVID-19 не ассоциировано с повышенным риском ОПП, однако связано с высокой летальностью и частотой госпитализации в отделения интенсивной терапии [21]. В ретроспективном исследовании J.Y. Lu et al. доказана связь неблагоприятных исходов с одновременным наличием ОПП, COVID-19 и острого повреждения сердца, что согласуется с нашими результатами [22]. Крупнейшим проспективным регистром пациентов с ИМпST и COVID-19 является Североамериканский регистр (NACMI) [20]. На его основе изучена внутрибольничная летальность и разработана шкала риска госпитальной смерти, включающая 8 параметров, один из которых – заболевание почек [20]. Под термином «заболевание почек» в работе понималось состояние при уровне креатинина при поступлении более 1,5 мг/дл, однако использование этого порога, а не критериев ОПП (KDIGO, 2012) снижает прогностическую точность шкалы для пациентов без исходной почечной дисфункции [20].

В настоящий момент исследования, оценивающие структуру ОПП, прогностическую роль его вариантов у пациентов с ИМ в сочетании с COVID-19, отсутствуют. Ключевой результат нашего исследования – доказанная связь между ОПП и госпитальной летальностью у пациентов с ИМ (с подъемом ST и без него) на фоне COVID-19. Наибольшая частота

смерти в стационаре отмечена при двух фенотипах: догоспитальном впервые выявленном ОПП и госпитальном ОПП на фоне ХБП. Хотя летальность при ОПП 3-й стадии достигала 40 %, важно, что при 1-й стадии умирал каждый третий пациент. Следовательно, даже умеренное повышение креатинина у пациентов без известной патологии почек при ИМ и COVID-19 должно рассматриваться как предиктор неблагоприятного исхода.

Наши результаты показывают, что у пациентов с исходно нормальным уровнем креатинина риск летальности достоверно возрастает при развитии ОПП, диагностированного по традиционным критериям (KDIGO, 2012). Это дополняет шкалу NACMI, подчеркивая необходимость динамической оценки функции почек, а не только однократного измерения креатинина при поступлении. Мониторинг креатинина в динамике и соблюдение рекомендаций по диагностике и лечению ОПП должны стать обязательным компонентом ведения таких больных.

Заключение. У пациентов с ИМ в сочетании с COVID-19, подвергнутых ЧКВ, наблюдается высокая частота развития ОПП с доминированием 1-й стадии тяжести и клиническим вариантом догоспитального впервые выявленного ОПП. ОПП ассоциировано со значительным повышением риска госпитальной смерти. Наиболее неблагоприятными фенотипами в отношении смерти в стационаре было догоспитальное впервые выявленное ОПП и госпитальное ОПП на фоне ХБП.