Связь суицидального поведения и безнадёжности с акатизией у больных шизофренией

                                    Научно-практический журнал

Распространённость суицидального поведения среди больных шизофренией может достигать 50%, причём предыдущие попытки повышают риск самоубийства [1-2]. Среди всех причин летальных исходов у этих пациентов случаи добровольного ухода из жизни составляют 6% [3]. Известны несколько подходов к описанию суицидального поведения при шизофрении. Так, Р.М. Логутенко [4] выделил три типа суицидального поведения у пациентов с этим расстройством. Первый тип он связывает с появлением критики к перенесённым психотическим переживаниям, что наблюдается чаще после двух госпитализаций и сопровождается реактивными переживаниями. Второй тип обусловлен появлением своеобразного мировосприятия и изменениями личности. Третий тип связан с формированием поведенческих нарушений. Л.Н. Касимова и др. [5] также выделили ряд суицидогенных и антисуицидаль-ных признаков у больных шизофренией. В частности, мужской пол, одиночество, нарастание социальной изоляции и наличие позитивной симптоматики, депрессивного аффекта и предшествующие суицидальные попытки, являются суицидогенными признаками, а наследственная отягощённость, аддиктивное поведение выступают факторами, сопряжёнными с высоким риском суицида. В то же время, наличие семьи и социальной поддержки, стремление к выживанию выступают в качестве защитных агентов. Следует отметить, что авторами рассмотрены в основном клиникодинамические и социальные аспекты проблемы формирования суицидального поведения при шизофрении и не учитывается многообразие ятрогенных факторов, включая нежелательные явления в процессе антипсихотической терапии.

Наиболее высокий риск суицидального поведения у больных шизофренией отмечается в начале заболевания [6], хотя и продолжает иметь место в последующие годы болезни. Определённую роль вносят: депрессия, безнадёжность и сниженная приверженность к лечению [7-8], злоупотребление психоактивными веществами [9]. При этом особое значение в возникновении суицидального поведения у этих пациентов придаётся наличию дисстресса, вызванного нежелательными явлениями антипсихотической терапии [10]. К примеру, установлено, что увеличение риска появления всех звеньев суицидального поведения у больных шизофренией связано с развитием лекарственно-индуцированных экстрапирамидных расстройств, а именно акатизии [11]. Также более частое возникновение суицидальных мыслей и увеличение риска суицидальных попыток могут быть обусловлены чувствами безысходности и безнадёжности, развившихся в виде реакции на длительность, интенсивность и стойкость побочных эффектов антипсихотической терапии [12]. В отношении принимаемого базисного лечения и распространённости суицидального поведения была доказана эффективность атипичных антипсихотиков. Так, приём клозапина сопряжён с более низким риском самоубийства [13].

С учётом сказанного, оценка суицидального риска при шизофрении является важнейшей задачей клинической психиатрии. Применение стандартизированных психометрических инструментов позволяет объективизировать такой риск и проводить динамическую оценку на протяжении всего периода наблюдения. В частности, шкала безнадёжности Бека показала свою чувствительность и специфичность в плане выявления суицидального риска у больных шизофренией у 211 пациентов, которые были обследованы с помощью двух вариаций шкалы: полномасштабной 20-позиционной и сокращённой 4-позиционной версий [14], что подтвердилось диагностикой с помощью пунктов модуля Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) Suicidality [15]. В современной литературе также представлены данные, связывающие увеличение уровня безнадёжности и повышения суицидальной настроенности у больных шизофренией [16].

Целью исследования являлось выявление связи между парасуицидами в анамнезе, безнадёжностью, акатизией и ключевыми клинико-динамическими показателями у больных шизофренией.

Материалы и методы.

В исследовании приняли участие пациенты с установленным диагнозом шизофрении (в соответствии с критериями МКБ-10, рубрики F20), способные дать письменное информированное согласие. Критерием невключения являлось наличие тяжелой соматической патологии. При проведении исследования были соблюдены принципы информированного согласия Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации. Исследование было одобрено локальным независимым этическим комитетом НИИ психического здоровья (протокол этического комитета НИИ психического здоровья Томского НИМЦ № 103 от 23 октября 2017 г., дело № 103/1.2017).

Было проведено обследование пациентов, поступивших на стационарное лечение в 2017

г., на базе второго клинического психиатрического отделения НИИ психического здоровья Томского НИМЦ и ГКУЗ КО «Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница». Набор пациентов осуществлялся сплошным методом. Был обследован 71 пациент с установленным диагнозом шизофрении, из них 37 (52,1%) мужчин и 34 (47,9%) женщины, получавшие базисную антипсихотическую терапию на момент включения в исследование, в возрасте 35,7±11,5 лет, с длительностью заболевания 9,7±8,8 года. Клинические данные формализованы согласно «Базисной карте формализованных социально - демографических и клинико-динамических признаков для больных шизофренией» [17].

На основании полученных анамнестических сведений и медицинской документации пациенты были разделены на две группы: с парасуицидом в анамнезе – 26 пациентов (36,6%) и без такового – 45 (63,4%). В первой группе средний возраст составил 32,9±12,1, во второй – 37,4±10,9 (p=0,052). Мужчин в группе с парасуицидами в анамнезе оказалось 16 (61,5%), женщин – 10 (38,5%); в группе без суицидального поведения мужчин было – 21 (46,7%), женщин – 24 (53,3%). Несмотря на то, что в одном из последних мета-анализов, посвящённых проблеме суицидального поведения у больных шизофренией, было обнаружено увеличение суицидального риска у мужчин [16], в исследуемых группах статистических различий по полу не выявлено (p=0,159). В обеих группах незначительно преобладали лица, имеющие инвалидность по основному заболеванию – 16 (61,5%) и 24 (53,3%) соответственно, со средним уровнем образованием: в группе с парасуицидом – 15 (57,7%) и те, кто не совершали – 33 (73,3%). По данным характеристикам группы не имели достоверных статистических различий (φэмп=0,674; p>0,05 и φэмп=0,344; p>0,05 соответственно).

Наличие суицидального риска было оценено с использованием шкалы безнадёжности Бека (BHI) [18]. Уровень субъективной оценки качества жизни и социального функционирования, был оценён с использованием шкалы самооценки социальной адаптации (SSAS) [19]. Для объективизации оценки психического состояния пациентов была использована шкала PANSS «Шкалы позитивных и негативных синдромов» [20].

Диагностику акатизии проводили с использованием шкалы оценки акатизии Барнса (BAS) [21], значение последнего пункта шкалы использовалось для разделения пациентов по наличию или отсутствию акатизии. Таким образом, её распространённость в изучаемой выборке составила 38,1% (n=27), что не противоречит другим подобным исследованиям [22].

Средний возраст лиц с акатизией составил 32,7±10,1 года. В отношении распределения по полу среди больных шизофренией с акатизией преобладали мужчины – 17 (63,0%), по сравнению с женщинами 10 (37,0%). Большинство имели инвалидность по основному заболеванию – 18 (66,7%), и средний уровень образования – 18 (66,7%). Конвенциальный нейролептик получали 11 больных (40,7%), атипичные антипсихотики – 16 (59,3%).

Статистический анализ выполнен с использованием пакета программ Statistica for Windows (V.7.0). Статистическую значимость различий между группами определяли по U-критерию Манна-Уитни (для двух независимых выборок). Для оценки частот в двух анализируемых группах использован критерий χ² Пирсона, в том числе с учётом поправки Йейтса. Для сравнения малых выборок был использован точный критерий Фишера. Уровень достоверности соответствовал p<0,05.

Результаты и обсуждение.

Ретроспективно мы изучили развитие суицидального поведения в исследуемой выборке. На начальных стадиях заболевания пациенты переживали значимый для себя эмоциональный стресс, и аутоагрессивные тенденции у них имели психологически выводимый характер. Некоторые из таких больных попадали в поле зрения психиатров именно после парасуицида. У ряда пациентов были значительно выражены поведенческие нарушения, отмечались неадекватные ситуации поступки, брутальные выходки и негативизм по отношению к окружающим. По мере развития болезни триггером суицидального поведения чаще выступали эмоционально-волевые и когнитивные нарушения, отмечались парасуициды на фоне аутистических бредоподобных фантазий и галлюцинаторно-бредовой симптоматики. Наиболее потенциально опасные аутоагрессивные действия были вызваны переживанием чувства «шизофренической катастрофы». Такие пациенты совершали попытки падения под транспорт или падения с высоты, самопорезы, само-повешения. Состояние большинства пациентов этой группы, согласно ретроспективному анализу, наряду с основной шизофренической симптоматикой включало в себя депрессивные проявления. Кроме того, среди таких лиц чаще отмечались повторные суицидальные действия.

Различий по полу у лиц с акатизией в зависимости от наличия или отсутствия суицидального поведения в анамнезе установлено не было (табл. 1).

Таблица 1

Распределение по полу у пациентов с акатизией в исследуемых группах

Парасуицид в анамнезе n=10 (37,1%)	Не совершали n=17 (62,9%)	Р
М, n=8 (80,0%)	М n=9 (53,0%)	0,160
Ж, n=2 (20,0%)	Ж n=8 (47,0%)

Как представлено в других исследованиях [23-24], наличие аддиктивного поведения – курение, потребление алкоголя и других психоактивных веществ довольно часто встречается среди больных шизофренией, чему есть рад причин, и ряд теорий, дающих объяснение данному феномену [25]. Несмотря на то, что ранее установлена взаимосвязь увеличения распространённости суицидального поведения не только с потреблением алкоголя, но и рядом других психоактивных веществ [26], в настоящем исследовании не было обнаружено значимых различий по наличию алкогольной зависимости (p=0,242) и табакокурению (p=0,898) (табл. 2). О неоднозначности связи курения с риском суицидального поведения при шизофрении указывали R. Schennach-Wolffet и со-авт. [27]. В отношении потребления алкоголя и табакокурения у пациентов акатизией не было установлено статистически значимых различий (p=0,964 и p=0,636) в зависимости от суицидального поведения.

Известно, что возраст манифестации и длительность заболевания являются важными прогностическими факторами течения шизофрении в целом [28]. Нами предпринята по- пытка связать их с риском суицидального поведения. В результате были установлены значимые различия (p=0,0056) по возрасту манифестации (табл. 3). Хотя, имеются данные, что не только молодой возраст, но и небольшая длительность заболевания являются предикторами повышенного риска суицидального поведения [29], установить различия в двух группах в связи с длительностью заболевания нам не удалось (p=0,256).

Данные параметры также были оценены в группе пациентов с акатизией и без. В отношении возраста манифестации были получены различия у больных с акатизией и без акатизии с учётом парасуицида в анамнезе (p=0,022). Так, лица с акатизией и парасуицидом, имели более молодой возраст ( 20,9±5,6 лет ), по сравнению с пациентами, не совершившими попытки суицида ( 27,8±6,9 лет ), что, вероятно, может быть связано с выраженной аффективной насыщенностью в первые годы заболевания, и также непосредственными тягостными переживаниями, связанными с наличием побочных действий от принимаемой терапии, что, возможно, в совокупности приводит к нарастанию самостигматизации, социальному дрейфу и, как следствию – к аутоагрессивным тенденциям.

Основные показатели психического состояния по PANSS представлены в таблице 4. Как следует из полученных результатов не было выявлено различий у пациентов парасуицидами и без, хотя есть данные о связи увеличения риска суицидального поведения и нарастания как позитивной, так и негативной симптоматики [16]. Можно утверждать, что в выборку для настоящего исследования с учётом сплошного метода включались в основном лица без активных антивитальных переживаний.

Таблица 2 шизофренией в исследуемых группах

Аддиктивное поведение у пациентов с

Показатели	Парасуицид в анамнезе n=26 (36,6%)	Не совершали n=45 (63,4%)	P
Алкогольная зависимость	Да, n=9 (34,6%)	Да, n=22 (48,9%)	0,242
	Нет, n=17 (65,4%)	Нет, n=23 (51,1%)
Курение	Да, n=16 (61,5%)	Да, n=27 (60,0%)	0,898
	Нет, n=10 (38,5%)	Нет, n=18 (40,0%)

Таблица 3

Клинико-динамические показатели у пациентов с шизофренией в исследуемых группах

Показатели	Парасуицид в анамнезе n=26 (36,6%)	Не совершали n=45 (63,4%)	P
Возраст манифестации	22,1±5,6	28,1±9,6	0,0056
Длительность заболевания	10,9±8,9	9,1±8,8	0,256

Таблица 4

Показатели шкалы PANSS у пациентов с шизофренией в исследуемых группах

Шкала PANSS	Группа	N	Min	Max	Me	M	m	P
Позитивные симптомы	С парасуицидом	26	19	38	25	25,2	4,1	0,966
	Не совершали	45	18	33	25	24,8	3,4
Негативные симптомы	С парасуицидом	26	16	36	21,5	22,3	4,1	0,427
	Не совершали	45	17	36	22	23,1	4,0
Общепсихопатологические	С парасуицидом	26	38	70	51	52,3	6,6	0,530
симптомы	Не совершали	45	43	69	53	53,0	4,8
Общий показатель	С парасуицидом	26	77	131	99	99,8	11,1	0,481
	Не совершали	45	87	132	102	101,2	9,3

Также данные показатели были оценены у группы пациентов с акатизией, при этом значимых различий установлено не было.

Некоторые исследования, посвящённые проблеме суицидального риска у больных шизофренией, свидетельствуют о том, что приём атипичных антипсихотиков, сопряжён с более низким уровнем суицидального поведения, по сравнению с конвенциональными нейролептиками [30, 31]. Можно предположить, что данные выводы связаны, в том числе, с мнением о лучшей переносимости и меньшей выраженности побочных эффектов, включая экстрапира-мидные расстройства при приёме препаратов второй генерации, однако существует и обратная точка зрения [32].

Несмотря на то, что в литературе представлены данные о повышении риска суицидального поведения у больных шизофрений с акатизией, которая способна актуализировать суицидальные мысли как неадаптивный способ совладания с тягостными субъективными переживаниями моторного беспокойства и усиливать дисфорические реакции [11, 33], нам не удалось установить значимых различий (табл. 5).

Таблица 5

Распространённость акатизии в исследуемых группах

Показатель	Парасуицид в анамнезе n=26 (36,6%)		Не совершали n=45 (63,4%)		Р
	n	%	n	%
С акатизией	10	37,0	17	63,0	0,954
Без акатизии	16	36,4	28	63,6

К появлению суицидальных мыслей и намерений у больных шизофренией в 50% слу- чаев приводят сниженное настроение, апатия и подавленность [34]. Поэтому представляется важной оценка такого параметра как выраженность негативного отношения к собственному будущему, что может приводить к суицидальной настроенности и являться индикатором суицидальных мыслей, и, возможно, намерений. Для этого нами проанализированы показатели шкалы безнадёжности Бека у больных шизофренией во взаимосвязи с парасуицидами в анамнезе, в особенности у пациентов с акатизией.

Результаты, полученные по шкале безнадёжности Бека, в двух группах оказались близкими друг к другу. У пациентов с парасуицидом в анамнезе – 6,4±4,3, у лиц, не совершавших суицидальные попытки – 5,7±2,9. Статистически значимых различий не установлено (p=0,698). В целом это характеризует две группы как имеющие лёгкий уровень безнадёжности.

Уровень баллов по шкале безнадёжности Бека у пациентов с акатизией составил 6,2±3,0. У больных шизофренией с акатизией и парасуицидом в анамнезе показатели уровня безнадёжности – 6,7±3,3, в группе, не совершавших парасуициды – 5,9±2,9 (p=0,451), что также демонстрирует в обеих группах наличие лёгкой степени выраженности негативной оценки своего будущего.

Уровень баллов по шкале безнадёжности Бека у пациентов без акатизии (5,8±3,7), статистически не отличался (p=0,368) от пациентов с акатизией (6,2±3,0). В целом уровень негативного восприятия собственного будущего в двух группах характеризируется легкой безнадёжностью. Вероятно, полученный результат можно объяснить тем, что постоянное или перио- дическое чувство внутреннего двигательного беспокойства лишь ухудшает состояние пациента, но не оказывает значимого влияния на уровень его адаптационных возможностей и выраженное негативное отношение к собственному будущему.

Показатели уровня социальной адаптации у больных шизофрений состоят из субъективной оценки качества и удовлетворённости сферами жизнедеятельности. Наличие суицидальных попыток в анамнезе у больных шизофренией традиционно рассматривается как один из критериев низкой социальной адаптации больных [35]. У пациентов с парасуицидами в анамнезе в исследуемой выборке средний суммарный показатель SASS был 35,0±7,7. И, как бы парадоксально это не характеризовало данную группу пациентов, но они имели высокую субъективную оценку качества жизни и, следовательно, имели нормальную социальную адаптацию, также как и пациенты, не имеющие в прошлом суицидальных попыток – 37,3±7,0. Статистические различия по этому показателю между группами отсутствовали (р=0,290).

У пациентов с акатизией выявлены хорошая социальная адаптация и высокий уровень социального функционирования, При этом в зависимости от наличия (34,5±5,6) или отсутствия суицидального поведения (37,1±6,2) в анамнезе показатели статистически не различались (р=0,303). Средний суммарный уровень баллов по SASS составил 36,1±6,0.

Обобщая полученные результаты, следует подчеркнуть, что распространённость суицидального поведения среди больных шизофренией остаётся достаточно высокой, выявление и поиск факторов риска, связанных с формированием суицидальных тенденций, наряду с разработкой технологий профилактики, является приоритетным, особенно в случае неблагоприятных эффектов антипсихотической терапии, в частности, акатизии, усугубляющих состояние пациентов. Решение данной пробле- мы требует постоянного динамического наблюдения больных, разработки лечебнореабилитационных подходов, направленных на повышение их адаптационных возможностей и своевременную коррекцию нежелательных побочных действий проводимой терапии. Применение шкалы безнадёжности Бека у больных шизофренией с целью выявления суицидального риска в рутинной психиатрической практике как валидного и экономичного инструмента, имеющего значения нормы, позволит объективизировать суицидальный риск у данной категории пациентов.