Тактический алгоритм малоинвазивного вправления переломо-вывихов таранной кости

Переломы и переломо-вывихи таранной кости встречаются редко, — в 0,5–1,0 % случаев от всех травм и в 20 % от всех переломов стопы [1, 2, 3, 4]. При этом большинство пациентов являются лицами трудоспособного возраста [5]. Низкая распространенность этой травмы усложняет накопление и обобщение опыта оперативного лечения [6]. Наиболее часто переломы таранной кости возникают в результате высокоэнергетической травмы, при этом механизм травмы до конца не исследован [7]. Большая часть таранной кости (60–73 %) покрыта хрящом и лишена кровообращения посредством проникновения кровеносных сосудов [6, 8, 9]. Анатомические особенности являются основной причиной критического нарушения кровообращения при переломо-вывихах таранной кости и обуславливают высокую частоту аваскулярного некроза (от 10 % до 100 %) [2, 3, 7, 9]. Отмечено, что наиболее часто аваскулярный некроз возникает при переломо-вывихах шейки и тела таранной кости [10, 11, 12]. Основные механизмы перелома таранной кости — раскол и импрессия, при последнем аваскулярный некроз встречается чаще [13]. Аваскулярный некроз и последующие дегенеративные изменения голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов приводят к высокой частоте неудовлетворительных результатов и необходимости повторных операций в виде артродезирования голеностопного и/или подтаранного сустава [14, 15]. Для лечения пациентов с данной травмой требуются: костная пластика или 3D-печать индивидуального импланта [16], санационные артроскопии при мелких дефектах суставной поверхности и остеохондропластике [17, 18] и эндопротезирование голеностопного сустава или протезирование таранной кости [19]. Высокая частота аваскулярного некроза и дегенеративных изменений приводит к длительной нетрудоспособности и инвалидности третьей и второй групп, частота которой может достигать 15–30 % [1, 14, 15].

При диагностике переломо-вывихов таранной кости рекомендовано применение не только полипо-зиционных рентгенограмм, но и компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) для получения полной информации о положении отломков и корректного предоперационного планирования [20, 21, 22]

Современные исследования подтверждают актуальность малоинвазивной репозиции и малотравматичного остеосинтеза, но не содержат единых, пригодных к практическому применению тактических алгоритмов. Разработка такого алгоритма и анализ его эффективности являются актуальной и важной задачей.

Цель работы — анализ эффективности лечения пациентов с переломо-вывихами таранной кости с применением разработанного алгоритма малоинвазивного вправления и репозиции.

Рабочие гипотезы :

• —    разработанный алгоритм малоинвазивного вправления и репозиции переломо-вывихов таранной кости воспроизводим в клинической практике, повышает успех репозиции;

• —    результат лечения зависит от травматичности метода репозиции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Тип исследования — контролируемое открытое ретроспективное когортное многоцентровое рандомизированное исследование.

Критерии включения : наличие переломо-вывиха таранной кости, проведенное оперативное лечение, полный лучевой архив, катамнез.

Критерии исключения : невозможность отслеживания результата лечения по причине смерти пациента, отказа от участия в исследовании или отсутствия контакта с пациентом.

Дизайн исследования : выполнен анализ историй болезни, рентгенограмм, КТ, амбулаторных карт, данных контрольных осмотров пациентов, результатов тестирования опросниками.

Собрана совокупность данных шкал и опросников ВАШ (визуальная аналоговая шкала), SF36, FAOS ( англ .: Foot and Ankle Outcome Score). Оценены качество и способ репозиции, признаки асептического некроза с коллапсом кости и инфекционных осложнений. Неудовлетворительной репозицией считали визуальную деформацию формы таранной кости, смещение одной из суставных поверхностей на 3 мм и более. Признаками вторичного смещения считали появление тех же признаков в динамике на рентгенограммах и/или КТ.

Авторами статьи разработан алгоритм малоинвазивного вправления и репозиции переломо-вывихов таранной кости. В алгоритме все переломо-вывихи таранной кости в зависимости от технических приемов малоинвазивной репозиции и анатомических вариантов повреждения капсульно-связочного аппарата заднего отдела стопы классифицируются по четырем типам (рис. 1):

Тип I — крупные фрагменты расположены в голеностопном суставе, смещение преимущественно ротационное; вывих в подтаранном суставе отсутствует. Для этого типа переломо-вывиха характерно сохранение или незначительное повреждение капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.

Тип II — крупный фрагмент (фрагменты) вывихнуты из голеностопного сустава; вывих в подтаранном суставе отсутствует. При этом типе происходит частичное повреждение капсульно-связочного аппарата, репозиция вывихнутого фрагмента (фрагментов) затруднена ввиду интерпозиции капсулы голеностопного сустава за счет изменения формы ее разрыва.

Тип III — часть таранной кости сохранила исходное положение в голеностопном суставе, остальная часть таранной кости вывихнута вместе со стопой; деформация близка к подтаранному вывиху стопы. При этом типе перелома, как и при подтаранном вывихе стопы, имеется повреждение связок подтаранного и голеностопного суставов.

Тип IV — множественные осколки расположены в голеностопном суставе; вывих в подтаранном суставе отсутствует. Для этого типа характерен импрессионный тип перелома таранной кости.

Рис. 1. Типы переломов и переломо-вывихов таранной кости согласно анатомическим вариантам повреждения капсульно-связочного аппарата заднего отдела стопы: а — тип I; б — тип II; в — тип III; г — тип IV

Классификация АО/OTA описывает анатомию переломов, но не описывает указанные нами типы пере-ломо-вывихов. Частично в ней разобраны переломо-вывихи шейки таранной кости, варианты смещения при переломо-вывихах тела таранной кости не указаны. Соответственно классификация АО/OTA не может быть использована для объяснения логической последовательности алгоритма малоинвазивного вправления переломо-вывиха таранной кости. Это обстоятельство заставило нас выделить четыре типа переломо-вывиха. Классификация АО/OTA ориентирована на выбор хирургического доступа и остеосинтеза. Разработанный нами алгоритм предназначен для малоинвазивного вправления пере-ломо-вывихов таранной кости, т.е. преследует иные цели.

Логическая последовательность предложенного алгоритма

Тип I . Устранение ротационного смещения фрагментов в голеностопном суставе методами джойстика, рычага, репозиции костными щипцами (рис. 2, а, б).

Тип II . Тракция книзу и кзади за пяточную кость посредством спицы, натянутой в скобе или в аппарате Илизарова; отклонение стопы под углом, открытым в сторону вывихнутого фрагмента; нажатие пальцем на вывихнутый фрагмент; перевод перелома из типа II в тип I (рис. 2, в). При сцеплении костного фрагмента с другими костями по типу «русского замка» необходимо его устранить с помощью шила.

Рис. 2. Репозиционные приёмы, последовательно используемые при оперативном лечении переломовывихов таранной кости согласно предложенному алгоритму: а — способ «джойстика»; б — способ «рычага»; в — тракция и пальцевое нажатие; г — тракция и ладонный противоупор; д — комбинированная дистракция в аппарате Илизарова

Тип III . Осевая тракция за пяточную кость посредством скобы с натянутой спицей или в аппарате Илизарова, мануальное вправление переломо-вывиха руками также, как при репозиции подтаранного вывиха стопы; перевод перелома из типа II в тип I (рис. 2, г)

Тип IV . Открытая репозиция с последующей окончательной фиксацией аппаратом Илизарова или аппаратом Илизарова и канюлированными винтами (рис. 2, д).

Все пациенты разделены на две группы:

• —    группа A — основная ( n = 21), применен разработанный авторами алгоритм;

• —    группа B — контрольная ( n = 25), разработанный авторами алгоритм не применяли.

Пациенты прооперированы в 2015–2024 гг. в травматолого-ортопедическом отделении № 1 НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова (Курган), травматологических отделениях Городской клинической больницы № 6 (Челябинск), Городской клинической больницы № 1 (Челябинск), Городской клинической больницы № 9 (Челябинск), Челябинской областной клинической больницы, Челябинской областной клинической больницы № 3, Городской клинической больницы № 3 (Магнитогорск).

Операции пациентам основной группы выполнены авторами статьи, а также пятью врачами — травматологами-ортопедами Челябинской городской клинической больницы № 6, обученными алгоритму малоинвазивного вправления переломо-вывихов таранной кости и репозиции. Все пациенты группы A прооперированы в течение 48 часов после травмы.

Врачи, оперировавшие пациентов контрольной группы, не знали и не применяли разработанный алгоритм. Исследование группы B выполняли ретроспективно, сроки оперативного вмешательства в группе составили от 48 часов до пяти суток после травмы.

Выполнен анализ результатов оперативного лечения 46 переломо-вывихов таранной кости у 46 пациентов. Среди пациентов преобладали мужчины ( n = 39, 85 %), что связано с наиболее более часто встречающимся производственным травматизмом, так как зона обслуживания большинства медицинских учреждений г. Челябинска включает металлургические заводы и другие предприятия. Производственных травм у мужчин было 18 (46 %).

Возраст всех пациентов на момент травмы составлял от 22 до 64 лет (средний возраст — 40,5 лет): средний возраст пациентов группы A — 41,86 года, группы B — 39,36 года, t Эмп = 0,7, то есть обе группы со-

стояли из пациентов трудоспособного возраста. Все переломы классифицированы согласно АО/OTA (табл. 1). В структуре травмы преобладали переломы шейки с вывихом блока таранной кости. Таким образом, по возрастному составу и характеру переломовывихов таранной кости группы A и B сопоставимы. Ретроспективно по данным историй болезни оценена степень тяжести повреждения мягких тканей: тяжелые повреждения мягких тканей Gustilio – Andersen (тип 3), или Tscherne O 3–4, или Tscherne C 2–3 чаще встречали в группе A ( n = 11), чем в группе B ( n = 5), p = 0,017 (< 0,05). В группе A тяжелые повреждения мягких тканей также встречали чаще. Группы A и B сопоставимы по тяжести травмы.	Таблица 1 Распределение пациентов в группах согласно классификации АО/OTA
	Классификация АО	Группа A ( n = 21)		Группа B ( n = 25)
		абс.	%	абс.	%
	81.1. А2	0		1	4,0
	81.1. А3	1	4,8	1	4,0
	81.2. В	1	4,8	4	16,0
	81.2. С	3	14,3	6	24,0
	81.2. D	2	9,5	1	4,0
	81.1. С1	5	23,8	3	12,0
	81.1. С2	5	23,8	6	24,0
	81.1. С3	4	19,0	3	12,0

Статистическую обработку данных выполняли в программе MS Excel 16.16.27 (2012) с надстройкой AtteStat 12.0.5. В сравнительном анализе использовали статистические методы обработки данных: среднее значение, медиана, t-критерий Стьюдента или непараметрический U-критерий Манна – Уитни, точный критерий Фишера, Критерий χ ², отношение шансов (Odds Ratio).

Исследования одобрены этическим комитетом ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (протоколы от 06.01.2019 № 1 и от 15.02.2023 № 2), этическими комитетами ГАУЗ ГБ№ 3 г. Магнитогорска, ГАУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска, ФГБУ «НМИЦ ТО им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России.

Все пациенты подписали согласие на участие в исследовании и публикацию его результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группе A препозиционные приемы и выбор тактики выполняли согласно алгоритму малоинвазивного вправления и репозиции переломо-вывихов таранной кости. Клинические примеры применения алгоритма представлены на рис. 3.

Рис. 3. Использование репозиционных приёмов в зависимости от типа переломо-вывиха таранной кости:

а — при типе I; б — при типе II; в — при типе III; г — при типе IV

Проводили оценку частоты успешной малоинвазивной репозиции и вправления переломо-вывиха таранной кости в обеих группах (табл. 2).

Таблица 2

Примененный врачами метод репозиции в зависимости от типа перелома по классификации авторов

Тип переломовывиха	Группа A						Группа B
	Всего ( n = 21)		Малотравматично ( n = 13)		Открыто ( n = 8)		Всего ( n = 25)		Малотравматично ( n = 5)		Открыто ( n = 20)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Тип I	8	38,1	7	53,8	1	12,5	7	28,0	2	40,0	5	25,0
Тип II	3	14,3	2	15,4	1	12,5	3	12,0	0		3	15,0
Тип III	6	28,6	4	30,8	2	25,0	10	40,0	3	60,0	7	35,0
Тип IV	4	19,0	0		4	50,0	5	20,0	0		5	25,0

В группе A малотравматично вправили переломо-вывих в 13 случаях из 21 (62 %), а в группе B малоинвазивная репозиция удавалась только в пяти случаях из 25 (20 %). Имеется значимая разница в частоте успеха малоинвазивной репозиции в обеих группах, p = 0,012 (< 0,05). В группе A в четырех случаях (19 %) малоинвазивное вправление было не показано, так как эти переломо-вывихи относились к типу IV. В четырех случаях не удалось вправить переломо-вывих закрыто ввиду неустранимой интерпозиции мягких тканей, в этих случаях интерпозиция тканей устранена открыто.

В группе A малоинвазивную репозицию выполняли только согласно разработанному авторами алгоритму, при малоинвазивной репозиции применяли ручную репозицию, способ джойстика, принцип рычага и тракцию в аппарате Илизарова. Во всех 13 случаях последовательное соблюдение действий алгоритма привело к вправлению переломо-вывиха и последующей репозиции таранной кости. Контроль репозиции осуществляли интраоперационно под контролем С-дуги в боковой и прямой проекциях голеностопного сустава, аксиальной проекции таранной кости, проекции Canale и Бродена.

При открытых переломах мы выполняли репозицию по тем же принципам, не увеличивая размер операционной раны. При переломо-вывихе Типа 4 использовали открытую репозицию для лучшего восстановления анатомии таранной кости с остеосинтезом винтами или предварительной фиксацией спицами осколков аксиально или из пяточной кости в осколки таранной кости по принципу «веера» и последующего остеосинтеза по Г.А. Илизарову.

В группе B для репозиции использовали боковые доступы с остеотомией наружной или внутренней лодыжки. После остеосинтеза лодыжки фиксировали винтами или 1/3 трубчатой пластиной. Примененные малоинвазивные методы репозиции в контрольной группе в протоколах операции подробно не описаны.

В группе A, по данным полипроекционной рентгенографии и КТ в операционной и в послеоперационном периоде, удалось восстановить анатомию таранной кости у 100 % пациентов ( n = 21). В группе B анатомичная репозиция не была достигнута у 12 пациентов (48 %).

Использованы различные способы остеосинтеза таранной кости после ее репозиции.

В группе A использовали внутренние и внешние фиксаторы. При переломо-вывихах типов I, II, III с оскольчатым характером перелома и значительным повреждением мягких тканей применяли принцип шунтирования нагрузки для разгрузки таранной кости на период фиксации. Движения в голеностопном суставе сохраняли, устанавливая одноплоскостные шарниры по оси голеностопного сустава, ориентируясь на верхушки лодыжек. Аппаратное лечение при типе IV позволяло пациенту передвигаться с нагрузкой на конечность до демонтажа модулей на голени. У двух пациентов с переломом таранной кости типа IV по разработанному алгоритму разгрузку аппаратом Илизарова не проводили, но вертикальная нагрузка была ограничена до четырех месяцев. При переломо-вывихах типа III выполняли фиксацию таранной кости аппаратом Илизарова или трансартикулярно спицей из пяточной кости в таранную без проникновения спицы в голеностопный сустав. При последнем варианте использовали фиксацию в ортезах. В случае переломо-вывихов типов I, II, и III с наличием крупных осколков фиксацию осуществляли канюлированными винтами с предварительным рассверливанием кости по направляющей спице и обработке зенкером, прилежащем к шляпке винта кости. В 90 % случаев использовали безголовчатые канюлированные самонарезающие полнорезьбовые винты «Футдок-тор» XFL диаметрами 5,5 мм и 4,3 мм. На этапах сращения миграции имплантов или потери репозиции не отмечено. В одном случае применили комбинацию остеосинтеза канюлированными винтами и аппаратом Илизарова при переломе 81.1. С3 по классификации АО/OTA.

В группе B выполняли остеосинтез винтами, в том числе и неканюлированными, так как остеосинтез был открытым.

В таблице 3 отражены методы остеосинтеза таранной кости в зависимости от классификации АО/OTA и типа перелома по разработанному авторами алгоритму.

Таблица 3

Распределение методов остеосинтеза по классификациям АО/OTA и авторской

Классификация перелома	Группа A ( n = 21)						Группа B ( n = 25)
	Винты ( n = 11)		ЧКДО ( n = 9)		Винты + ЧКДО ( n = 1)		Винты ( n = 16)		ЧКДО ( n = 8)		Винты + ЧКДО ( n = 1)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
81.1. A	0		1	11,1	0		2	12,5	0		0
Классификация АО/OTA        81.2.	4	36,4	2	22,2	0		6	37,5	5	62,5	1	100,0
81.1. B и C	7	63,6	6	66,7	1	100,0	8	50,0	3	37,5	0
Тип I	3	27,3	5	55,6	0		5	31,3	2	25,0	0
Авторская     Тип II	3	27,3	0		0		2	12,5	1	12,5	0
классификация Тип III	3	27,3	3	33,3	0		6	37,5	4	50,0	1	100,0
Тип IV	2	18,2	1	11,1	1	100,0	3	18,8	1	12,5	0

В группе A остеосинтез аппаратом Илизарова использовали при оскольчатых переломах тела таранной кости. При остеосинтезе винтами переломов типа 81.2. B и C или переломов IV типа аппарат Илизарова являлся окончательным методом фиксации, обеспечивающим стабильность остеосинтеза, разгрузку таранной кости для предотвращения ее коллапса и выполнение ранней мобилизации голеностопного сустава в шарнирном модуле. Осложнений, связанных с воспалением кожи в зонах проведения спиц и повлиявших на результат лечения, не наблюдали.

Вторичного смещения в основной группе не отмечено, в контрольной группе зарегистрировано девять случаев смещения (36 %).

Для оценки результатов лечения использовали шкалы-опросники SF36, FAOS (табл. 4).

Таблица 4

Основные показатели опросников SF36, FAOS в средние и отдаленные сроки с момента травмы

Показатели шкал		Средний срок наблюдения (0–4 лет)			Отдаленный срок наблюдения 5–10 лет
		Группа A ( n = 2)	Группа B ( n = 11)	p -value	Группа A ( n = 9)	Группа B ( n = 13)	p -value
w К \O u to ^QQ о	Физическое функционирование, баллы	N 76,03 [min 30; max 100] M 88,77	N 61,82 [min 25; max 95] M 55,00	p = 0,048 < 0,05	N 86,34 [min 65; max 100] M 88,77	N 53,93 [min 10; max 100] M 88,77	p = 0,0007 < 0,001
	Интенсивность боли, баллы	N 75,83 [min 42; max 100] M 81,00	N 58,18 [min 35; max 90] M 55,00	p = 0,019 < 0,05	N 75,67 [min 45; max 100] M 77,00	N 53,92 [min 22; max 100] M 45,00	p = 0,012 < 0,05
w s К CO о	FS (Foot and Ankle Core Scale: Standardized Mean), баллы	N 81,67 [min 48; max 100] M 82,00	N 61,82 [min 58; max 95] M 75,45	p = 0,374 (незн.)	N 91,22 [min 86; max 96] M 91,00	N 70,08 [min 33; max 99] M 76,00	p = 0,003 < 0,005
	SS (Shoe Comfort Scale: Standardized Mean), баллы	N 87,01 [min 39; max 100] M 90,00	N 64,5 [min 20; max 100] M 60,00	p = 0,032 < 0,05	N 97,30 [min 80; max 100] M 100,00	N 53,8 [min 0; max 100] M 40,00	p = 0,0009 < 0,05

Примечание : N — среднее арифметическое; M — медиана; min — минимальное значение; max — максимальное значение.

По показателю «физическое функционирование» шкалы SF36 в группе A получены лучшие результаты, как в среднесрочном, так и в отдаленном периодах (разница — 14,21 балла и 32,41 балла соответственно). Интенсивность боли пациентов группы A меньше на 17,65 балла в среднесрочном периоде и на 21,75 балла в отдаленном периоде по сравнению с пациентами группы B.

По шкале FAOS лучшие результаты также получены в группе A: по показателю FS в среднесрочном периоде достоверных отличий не обнаружено, в отдаленном периоде среднее значение FS больше на 21,14 балла; по показателю SS на ранних среднее значение больше на 22,6, в отдаленном периоде — на 43,5 балла. Наблюдали достоверно положительную динамику результатов по шкалам SF36 и FAOS в группе A в отдаленном периоде по сравнению с результатами, зафиксированными в среднесрочном периоде.

Аваскулярный некроз таранной кости с ее деформацией или деструкцией отмечен в одном случае (4,8 % пациентов) в группе A, у этого же пациента в течение одного года развился артроз голеностопного сустава 3 ст., что послужило показанием к его артродезу. Пациентам группы A при IV типе переломовывиха выполняли открытую репозицию и разгрузку таранной кости в аппарате внешней фиксации (рис. 2, д), которая препятствовала коллапсу таранной кости. Доля пациентов без аваскулярного некроза в группе A составила 95,2 %.

В группе B аваскулярный некроз таранной кости наблюдали в девяти (36 %) случаях, что приводило к деформации таранной кости и развитию артроза или несращению перелома.

Артродез голеностопного или подтаранного сустава выполнен восьми (32 %) пациентам группы B, одному пациенту проведена артроскопическая резекция остеофитов и синовэктомия по поводу артроза 3 ст. В группе A артродез выполнен одному пациенту (4,8 %). Таким образом, артродез суставов стопы в группе B выполняли в 6,7 раза чаще, чем в группе A.

В группе A не отмечено инфекционных осложнений, у одной пациентки развился остеомиелит пяточной кости противоположной конечности и у одного пациента некроз кожи пяточной области противоположной конечности, связанный с травмой. В группе B зарегистрировано четыре случая остеомиелита таранной кости и один случай миграции неканюлированного винта.

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании малоинвазивное вправление переломо-вывихов удалось выполнить не только авторам статьи, но и пяти травматологам-ортопедам, обученных алгоритму. Частота удачных репозиций переломо-вывихов таранной кости отражает воспроизводимость алгоритма, предложенного авторами статьи.

В обеих группах преобладал остеосинтез винтами. ЧКДО также применяли при значительном количестве переломо-вывихов (по девять случаев в каждой группе), при этом имеется тенденция применения ЧКДО при более сложных переломах 81В и 81С, а также при отрытых переломах и скомпрометированных мягких тканях. Аппарат Илизарова мы применяли в шести случаях при закрытых переломах для разгрузки таранной кости, в трех случаях при переломах 81.1.С, в двух случаях при переломах 81.2 и один раз при переломе 81А3 ввиду его оскольчатого характера.

В группе A вторичное смещение переломов отмечали в три раза реже, чем в группе В, что обусловлено усилением фиксации аппаратом Илизарова.

В группе B артродез суставов выполняли в 6,7 раз чаще, чем в группе А, что связано с преобладанием открытых операций в условиях нарушения кровообращения.

В группе А асептический некроз таранной кости с ее деформацией развивался в 7,5 раз реже, чем в группе В. Доля таких пациентов в группе А составляет 95,2 % против 60,0 % в группе В ( p = 0,004). Меньшее количество случаев асептического некроза у пациентов основной группы мы связываем с сохранением кровообращения вследствие малоинвазивного вправления переломо-вывихов, а также с ранней реабилитацией в аппарате Илизарова с шарниром на уровне голеностопного сустава. Аппаратное лечение разгружает таранную кость при тяжелых переломах и одновременно предоставляет возможности для ранней мобилизации сустава, что является важным фактором для возобновления циркуляции суставной жидкости, а, следовательно, для улучшения питания таранной кости.

Отношение шансов успеха составляет 13,33, что указывает на существенное преимущество метода, использованного в группе А.

Обнаружены статистически значимо лучшие результаты в группе A по параметрам: физическое функционирование (на 14,21 балла в среднесрочном и 32,41 балла в отдаленном периодах), показатели боли (меньше на 17,65 балла в среднесрочных результатах и на 21,75 балла в отдаленных результатах, p < 0,05). Пациенты группы A лучше оценивали свое состояние в опросниках SF36, даже в отдаленном периоде, ввиду большей сохранности голеностопного сустава и суставов стопы.

Подобные закономерности обнаружены и при анализе опросника FAOS. В срок до четырех лет оценка функции конечности пациентами обеих групп была сопоставимой, в сроки более четырех лет отмечены значительно лучшие результаты в группе A по показателю FS (больше на 21,14 балла). По показателю SS, отражающему использование обуви, результаты в группе A лучше во все периоды наблюдений (больше на 22,6 балла в средние сроки и на 43,5 балла в поздние сроки), что связано с меньшими размерами рубцов, меньшим количеством артродезов и восстановлением нормальной анатомии в основной группе.

Меньшее число инфекционных осложнений в группе A связано с меньшей травматизации тканей при малотравматичном вправлении.

Не менее интересно сравнить полученные результаты с мнением других исследователей. Существуют различные тактико-технологические подходы к малоинвазивной репозиции и остеосинтезу перело-мо-вывихов таранной кости. Анализ литературы отражает наличие двух противоположных мнений:

Полученные нами данные говорят о том, что действительно лучшие результаты зарегистрированы в группе с применением малотравматичных методов репозиции и вправления переломо-вывихов, но при типе IV малоинвазивные методы репозиции не рациональны, и требуется разгрузка таранной кости в аппарате внешней фиксации. Таким образом, мы выбирает тактический подход, исходя из нашего алгоритма, который зависит от типа переломо-вывихов таранной кости.

Мы получили низкие вероятности асептического некроза, необходимости последующих артродезов и хорошие результаты оценочных шкал при малоинвазивных методах репозиции, что соотносится с мнением авторов, применяющих аппаратные методы репозиции и остеосинтеза [2, 7, 31, 32]. Использование нами открытых методов репозиции при переломо-вывихе типа IV с длительной разгрузкой таранной кости или шунтированием нагрузки в аппарате Илизарова являлось комбинацией подходов, предлагаемых авторами всех проанализированных статей. Открытая репозиция при этом типе переломо-вывиха приводила к высокой частоте удачной репозиции в группе с применением малотравматичных методов репозиции и вправления переломо-вывихов. Считаем, что именно отсутствие алгоритма в других исследованиях приводило к более низкой частоте вправления при аппаратной репозиции [2, 7].

Дифференцированный подход к методам вправления, репозиции и ведения пациента в зависимости от типа переломо-вывиха таранной кости является отличительной особенностью предложенного нами алгоритма.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Алгоритм малоинвазивной репозиции воспроизводим, повышает успешность процедуры, снижает частоту асептического некроза, уменьшает частоту инфекции, приводит к лучшим функциональным исходам (SF-36, FAOS) и снижает потребность в артродезе. Использование аппарата Илизарова с шарнирным модулем важно для профилактики коллапса таранной кости и артроза.