Тактика диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений

Тематика острых желудочно-кишечных кровотечений и возможных лечебных методов остается по-прежнему одной из самых актуальных. И это, несмотря на революционное развитие эндоскопических и ангиографических методик гемостаза на Западе, значительный прогресс в медикаментозной терапии (блокаторы протонного насоса и ставшая «золотым стандартом» лечения эрадикация Helicobacter pylori , ЦОГ-2-ингибиторы).

Острое верхнее желудочно-кишечное кровотечение (ОВЖКК) остается частой, потенциально тяжелой и дорогостоящей проблемой. Опубликованная частота возникновения ЖКК колеблется от 62 до 172 случаев на 100 тыс. взрослых в год, и смертность достигает 8 - 14% [1]. Существуют коренные различия относительно основных заболеваний, приводящих к ОВЖКК, факторов риска (включая применение гастротоксич-ных препаратов) и лечения пациентов в разных системах здравоохранения [2, 3].

Следует упомянуть тот факт, что за рубежом продолжительность госпитализации пациентов с ЖКК, как правило, в 2 раза меньше, чем в России. Это объясняется применением четкого современного алгоритма лечения ЖКК: раннее назначение противоязвенных препаратов, восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), гемотрансфузии и надежность эндоскопического гемостаза [2].

Массивное кровотечение остается крупной проблемой в лечении ОВЖКК из-за его относительно высокой частоты возникновения осложнений и подтвержденной высокой смертно- сти - до 10%. Еще до недавнего времени до 35-55% пациентам с массивным ОВЖКК требовалось экстренное хирургическое вмешательство, что соотносится со смертностью в 20%, которая достигала 50% у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [2]. С развитием терапевтической эндоскопии экстренная хирургия действительно оказалось необходимой в 5% случаев из-за массивного кровотечения или рецидива кровотечения в случае неудачи эндоскопического гемостаза [4]. У многих из этих пациентов наличествуют тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут быть причиной негативного исхода. До развития интервенционной эндоскопии, транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) предлагалась как альтернатива хирургии в лечении массивного ОВЖКК у больных высокого операционного риска. С момента ее развития некоторые авторы [5] считают ТАЭ методом спасения после неудачного эндоскопического лечения. Появление и дальнейшее развитие эндоваскулярных интервенционных методик существенно изменило тактику лечения пациентов с острым кровотечением, особенно с неизвестным источником кровотечения. Как бы то ни было, важно иметь возможность предложить ТАЭ как первый метод выбора в лечении тяжелых ВЖКК для сравнения ее с хирургическим лечением по эффективности, частоте рецидивов кровотечения и осложнений [6].

Все руководства по лечению рекомендуют в случае необходимости должную коррекцию гемодинамического состояния и восполнение объема. В общем, руководства соглашаются в том, что переливание красных клеток крови должно назначаться пациентам, у которых уровень гемоглобина падает до 70 г/л или меньше. В 2011 г. было опубликовано проспективное когортное исследование результатов лечения пациентов, получавших переливания крови в течение 12 ч от поступления [7]. В этом исследовании обнаружено, что, несмотря на начальный уровень гемоглобина (больше или меньше 80 г/л), частота возникновения рецидива была выше у пациентов, у которых до этого выполнялась гемотрансфузия. Отношение шансов возникновения рецидива, уточненное по шкале Рокалла и начальному уровню гемоглобина, было 2,26. Смертность в течение 30 дней была выше у получивших переливание, но при уточнении шкалы Рокалла и начального уровня гемоглобина - незначительно. Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) показали сходные результаты, но они были проведены более 10 лет назад, когда пациентам высокого риска не предлагался адекватный эндоскопический гемостаз.

Как бы то ни было, более новое ретроспективное когортное исследование (РКИ) по этой теме было опубликовано Sheasgreen и Leontiadis [8], которые рандомизировали 921 пациента (кровоточащая язва - 48%, варикозное кровотечение - 24%) с верхним ОВЖК при рестриктивной (трансфузия на уровне гемоглобина 70 г/л) и либеральной (трансфузия на уровне гемоглобина 90 г/л) стратегией гемотрансфузии. Пациенты лечились согласно текущим стандартам оказания помощи, к которым относятся лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) и эндоскопический гемостаз. У пациентов, лечившихся согласно рестриктивной стратегии, смертность в течение 45 дней была заметно ниже (соотношение рисков 0,55; 95% доверительный интервал от 0,33 до 0,92), была меньшая частота рецидивов и общее количество побочных эффектов. Эти находки привлекли большое внимание, однако, должны быть интерпретированы с осторожностью из-за высокого риска предвзятости результатов (ввиду недостаточно «слепого» подхода) и ограниченной генерализованности (многие потенциально подходящие пациенты были не отслежены или исключены ввиду таких причин, как «массивное» кровотечение или серьезные сопутствующие заболевания). Далее, анализы подгрупп кровотечения из пептических язв против варикозного кровотечения, хоть и являлись важными, были недостаточно мощными.

Эндоскопия признана первым методом выбора в диагностике и лечении ОВЖКК [9]. При эндоскопическом лечении обычно удается достичь первичного гемостаза, однако в 10 - 30% у этих пациентов может возникнуть рецидив кровотечения [8, 10].

Для больных, которым необходима эндоскопия, найдено решение о назначении вмешательства относительно тяжести найденных повреждений. Большие руководства обычно предполагают, что повреждения низкого риска, такие как язва с чистым дном, не нуждаются в эндоскопическом вмешательств [1]. Как бы то ни было, язвы с фиксированными сгустками нуждаются в более детальном подходе. Недавние руководства рекомендуют попытку растворения любых фиксированных сгустков путем ирригации и лечение подлежащего повреждения, исходя из их природы [11].

Существуют мнения, что повреждения высокого риска, такие как кровоточащие и не кровоточащие видимые сосуды, должны лечиться эндоскопически [12]. Как бы то ни было, какой подход приводит к лучшему гемостазу, до сих пор обсуждается. В общем, использование термокоагуляции (не отмечено, что какая-либо конкретная терапия была бы лучше других) или склерозанта рекомендуются как полезные возможности [2]. Также могут быть использованы клипсы, тогда как руководства Lanzaи American College of gastroenterology [13] отмечают, что исследований, сравнивающих клипирование и другие методы гемостаза, недостаточно. Большинство руководств включает в себя инъекцию эпинефрина (адреналина) как допустимый способ достижения гемостаза, но строго в качестве дополнительной терапии [2].

За прошедшие несколько лет было опубликовано некоторое количество статей, которые предоставляют новые данные по эффективности различных эндоскопических методов лечения. Самыми новыми из недавних возможностей были: нано-порошок ТС-325 (Hemospray, Cook Endoscopy). Этот гранулированный порошок распыляется на повреждения, где он коагулирует, формируя механический барьер, который прикрепляется к слизистой оболочке и, по-видимому, не всасывается в кровоток и не токсичен [14].

Ни в одном из наблюдений не отмечено наличия у больного тяжелых нарушений гемодинамики либо коагулопатий. Для определения повреждения до контроля гемостаза использовался Гемоспрей. Если рецидив возникал в течение 5-минутного срока наблюдения, вновь применялся Гемоспрей. В случае повторного возникновения рецидива гемоспрей не применялся, и использовался стандартный гемостаз. Повторная эндоскопия выполнялась в течение 72 ч или при подозрении рецидива. При использовании этой методики у 19 из 20 больных был достигнут гемостаз. У двух оставшихся больных возник рецидив. В течение 30 дней не сообщалось о любых осложнениях процедуры.

Park, Sohn, Lee [15] опубликовали РКИ в 2003 г., изучавшее эффективность эндосклипс в сравнении с инъекцией эпинефрина 1:10 000 большого (30 - 40 мл) или малого объема (12 20 мл) для достижения гемостаза у 150 пациентов с эндоскопически не кровоточащим видимым сосудом. У всех пациентов лечение начиналось с интенсивной терапии ИПП (ингибиторами протонной помпы) после эндоскопии. Все пациенты перенесли повторную эндоскопию в течение 4 - 5 дней или при подозрении на рецидив (основываясь на весомых критериях). В группе клипирования источника кровотечения по сравнению с группой введения эпинефрина отмечено существенное снижения числа ранних рецидивов. К сожалению, данные по поздним рецидивам опубликованы не были. У пациентов с эндоклипсами длительность госпитализации была также ниже. Не отмечено статистического различия между группами в необходимости гемотрансфузии или 30-дневной смертности.

За прошедшие 10 лет, возрос интерес к новому эндоскопическому методу лечения кровоточащих повреждений. Допплер-ультразвуковой датчик может быть введен через биопсийный канал эндоскопа и подведен непосредственно к повреждению;

движение крови под слизистой фиксируется и конвертируется в слышимый сигнал [8]. Существуют более ранние данные, предполагающие, что использование допплеровского исследования для направления эндоскопического гемостаза может снизить частоту рецидивов. Недавно было опубликовано исследование, показавшее, что у 44% пациентов с кровоточащими пептическими язвами данные допплер-ультразвукового исследования не всегда коррелировали с эндоскопической картиной (классификация Форреста) [16]. Данные допплеровского исследования требуют рестратификации риска рецидива у 30% пациентов.

Относительно проблемы кровоточащих язв Делафуа, Cui и со-авт. опубликовали рандомизированное когортное исследование в 2011 г., сравнивающее эффективность введения склерозантов и клипирования или обоих методов у 107 пациентов с верхним ЖК кровотечением из язв Делафуа. Группа комбинированной терапии получала существенно более надежный гемостаз частотой 96,7% по сравнению с 77,4% в группе клипирования и 71,7% в группе склерозирования. Более ранние исследования показали, что эпинефрин в отдельности не должен использоваться при кровотечении из язв Делафуа, так как его использование приводит к более низкому уровню гемостаза по сравнению с гемоклипсами или лигированием [15].

В случае применения современных методов эндоскопического гемостаза, по данным разных авторов, удается добиться адекватного гемостаза от 87% до 98% случаев. Однако в случае неэффективности эндоскопического гемостаза, рецидиве кровотечения и, как следствие, нестабильности гемодинамики и угрозе для жизни и здоровье пациента необходимо решение вопроса об альтернативном методе лечения желудочно-кишечного кровотечения. Пациентам, у которых гемостаз не достигнут эндоскопически, необходимо лечение при помощи транкатетерной артериальной эмболизации (ТАЭ) или хирургическое вмешательство [1].

Хирургическое вмешательство - обычно приятное и быстрое стремление, но оно может быть ассоциировано с высокими показателями оперативной смертности (Sheasgreen, 2013).

Большое количество исследований поддерживают ТАЭ как метод спасения в случае неэффективности эндоскопических методик и неприменимости операции [3, 6]. Как бы то ни было, в некоторых исследованиях сравнены результаты ТАЭ и хирургического лечения по эффективности, частоте рецидивов и осложнений. Ang, Lang, Teo, Fock [3] ретроспективно сравнивали результаты ТАЭ и хирургического лечения как методов спасения при ВЖКК после неудачного эндоскопического лечения. Не отмечено существенного различия в 30-дневной смертности, частоте осложнений и длительности госпитализации.

В настоящее время существует весьма небольшое количество информации по сравнению ТАЭ и хирургии в лечении неварикозных ЖКК, конкретно в экстренных условиях. Действительно, этот подход никогда не сравнивался с экстренной хирургией в лечении массивных ВЖКК после неудачной эндоскопии, возможно, из-за сложностей в проведении контролируемого исследования в таких экстренных условиях и недостаточных данных для поддержки такого исследования [6]. В любом случае за последние 10 лет использование ТАЭ поддержано высоким уровнем технического и клинического успеха в опубликованных сериях случаев [4, 6]. Действительно, результаты ТАЭ положительно сравниваются с хирургическим лечением из-за заметного уровня развития эндоваскулярного оборудования за последние несколько лет, включая необходимые низкопрофильные катетеры и новые эмболические агенты, такие как микроспирали, микрочастицы и цианокрилатные клеевые агенты [4]. Очевидное преимущество ТАЭ состоит в отказе от лапаротомии у критических пациентов, наркоза, уменьшении смертности и инфекционных осложнений. Действительно, Chiu и соавт. сообщали о высоком уровне осложений и 30-дневной смертности при применении любого хирургического метода, будь то минимальный (ушивание или иссечения язвы) или дефинитивный (ваготомия или гастрэктомия). Наиболее высокие уровни заболеваемости (46,7%) и смертности (40,5%) доложены в когортных исследованиях, где в большинстве случаев применен минимальный объем хирургического лечения, с частотой рецидива в 38%. Далее, медиана длительности госпитализации (20,3 дня) коррелирует с этими данными. Эти результаты трудно принять. В материалах соглашения 2010 г. Barkun и Bardou [2] сообщили о результатах, достигнутых в течение 10-летнего опыта использования ТАЭ для лечения рефрактерных массивных кровотечений из ЖКТ. В группе было 60 критически больных пациентов среднего возраста в 69,4 лет, самая большая серия случаев в литературе. Осложнения и месячная смертность составили соответственно 10% и 26,7%, с частотой рецидива в 28%. Только 7 (11,6%) из 60 пациентам потребовалось хирургическое лечение после неудачной эмболизации. В большинстве случаев, эмболизация уменьшает необходимость хирургического вмешательства у больных, чье выживание зависит от сопутствующих заболеваний.

В настоящее время ни одно контролируемое исследование не сравнивало процедуру АЭ (артериальной эмболизации) с хирургией как процедуру спасения при неэффективной эндоскопической терапии. Широкий выбор альтернатив в лечении ОВЖКК после эндоскопической неудачи позволяет сделать выбор в том случае, когда хирургическое лечение будет более сложным, особенно у пациентов с факторами риска рецидива кровотечения и смертности, которые также относятся к пациентам высокого операционного риска [4].

Эмболотерапия, в частности, может быть в данном случае привлекательна из-за ее малоинвазивности и небольшого числа осложнений. Другое преимущество ТАЭ состоит в том, что большинство пациентов со стойким кровотечением после первичного лечения при помощи хирургии или ТАЭ могут быть излечены при помощи ТАЭ, избегая таким образом повторной операции [6].

Ripoll, Banares, Beceiro ретроспективно проанализировали результаты лечения 70 пациентов с рефракторным кровотечением из пептической язвы [20]. 31 пациент перенес ТАЭ, и 39 -проведено оперативное лечение. Несмотря на то, что пациенты, которым проводилась ТАЭ, были в среднем на 10 лет старше и большее их количество было подвержено заболеваниям сердца и расстройствам коагуляции, частота рекуррентного кровотечения (29% против 23%) и смертность была одинаковой (26% и 21%). Другое ретроспективное исследование [18] включило 40 пациентов, перенесших ТАЭ, и 51 - перенесших операцию после неудачной эндоскопической попытки гемостаза. Группа ТАЭ была старше и имела большее количество сопутствующих заболеваний. 30-дневная смертность в группе ТАЭ была ниже (3% и 14%).

Недавно Venclauskas и соавт. (2009) сравнили эти две стратегии лечения. Артериальная эмболизация была выполнена 24 пациентам, и открытая операция - 50 пациентам, после неудачной эндоскопической терапии при кровоточащей дуоденальной язве. Средний возраст и количество сопутствующих заболеваний в группе ТАЭ были значительно выше. Существенно более низкой в группе пациентов высокого риска была смертность в группе ТАЭ (23,1% и 50%).

В ретроспективном сравнительном исследовании Laursen, Hansen, Schaffalitzky, deMuckadell 30-дневная смертность была высокой, 25% в группе ТАЭ и 30,4% в группе операции [22]. Большинство этих смертей не были связаны с кровотечением. В группе ТАЭ существовало заметно меньшее количество осложнений после процедуры, и не наблюдалось процедуроиндуцированной ишемии. Частота возникновения рецидива при ТАЭ существенно не отличалась от данных, сообщаемых в другой литературе. Другие измеряемые результаты, такие как общее время госпитализации, время госпитализации после процедуры, и количество перелитых единиц крови существенно не отличались в группах ТАЭ и оперативного лечения. Эти результаты многообещающи, и мы с нетерпением ждем результатов рандомизированного контролируемого исследования, которые докажут преимущества ТАЭ, несмотря на сложности ее применения в экстренных условиях.

Итак, заменит ли ТАЭ хирургию в лечении ОВЖКК? Нет, не совсем, так как всегда будут пациенты, у которых эндоскопический гемостаз будет неэффективен, и которые не могут быть кандидатами на проведение эмболотерапии, или в случае неуспешной эмболотерапии, или в том случае, когда недоступны методы интервенционной радиологии [22, 23]. Но роль хирургии в этой клинической сфере, безусловно, уменьшается и в последующие годы продолжит уменьшаться [24]. Несмотря на отсутствие твердых свидетельств, предполагается, что определение тактики при рефрактерном кровотечении из верхних отделов ЖКТ может быть основано на эндоскопии и состоянии пациента [1]. Неудачная, либо неприменимая эндоскопия из-за тяжелого кровотечения у гемодинамически нестабильных пациентов должна предполагать срочную ангиографию, тогда как повторная эндоскопия должна быть применена в первую очередь у стабильных пациентов.

Продолжающееся кровотечение при неэффективности повторного эндоскопического гемостаза предполагает экстренную ТАЭ, в особенности у пациентов высокого операционного риска. С другой стороны, некоторые авторы устанавливают приоритет оперативного лечения у молодых и здоровых пациентов, в особенности с большими и/или множественными пептическими язвами по данным эндоскопии, без проведения ТАЭ в таком случае. Согласно данным литературы, некоторые технические особенности могут помочь максимизировать результаты и минимизировать рекуррентное кровотечение в случае выполнения ТАЭ [4, 6, 17]. Во-первых, некоторые из опублико- ванных данных подтверждают то, что должны быть приложены все усилия для выполнения эмболизации как можно ранее после определения кровотечения, до развития полиорганной недостаточности и коррекции коагулопатии до, во время и после вмешательства. Более противоречивым является влияние типа эмболического агента на клинический исход. Выбор лучшего эмболического агента до сих пор обсуждается. В большинстве случаев этот выбор являлся прерогативой интервенционного радиолога, согласно его опыту, материальной обеспеченности, ангиографических находок и возможности выполнить суперселективную катетеризацию кровоточащего сосуда. Как бы то ни было, некоторые авторы [2, 4, 6, 17, 20, 21] сообщают о высокой частоте возникновения рецидива при использовании только гель-пены, тогда как клинический успех был относительно высоким в недавней серии исследований, в которых клей был использован как единственный эмболический агент. Два исследования продемонстрировали статистически значимое соотношение между использованием спиралей как единственного эмболического агента и более высокой частотой рецидива.

Наконец, в литературе отсутствуют данные относительно роли профилактической ТАЭ или хирургического лечения у пациентов, у которых достигнут первичный гемостаз эндоскопическим путем, но которые до сих пор подвергаются высокому риску возникновения рецидива. В таком случае точка зрения большинства состоит в том, что ТАЭ может быть безопасно предпринята, основываясь на эндоскопических находках у выбранных пациентов [2 - 6]. В этом случае хирургия признана более критичной и должна быть использована как последняя попытка и при учете риска осложнений.

Заключение

Массивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ остается вызовом современной медицине. Оптимальная лечебная тактика требует мультидисциплинарной команды квалифицированных эндоскопистов, интенсивистов, опытных желудочно-кишечных хирургов, и интервенционных радиологов. Эндоскопия - метод лечения первой линии. Роль ранней избирательной хирургии или ТАЭ у избранных пациентов высокого риска для предупреждения рецидива остается противоречивой. Как бы то ни было, технологические возможности могут расширить показания к эндоваскулярному лечению ВЖКК после неудачной эндоскопии. Несмотря на необходимость проспективных исследований для сравнения этих стратегий лечения, доступные данные предполагают, что транскатетерная артериальная эмболизация является хорошей альтернативой хирургическому вмешательству, и может быть признана методом спасения после безуспешной эндоскопии.