Тактика хирургического лечения и профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса

УДК: 616.-089-084-036.87:616.25-003.219

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова

SURGICAL TREATMENT AND PREVENTION OF RECURRENTSPONTANEOUS PNEUMOTHORAX

Shevchenko Ju.L., Malcev A.A.

Первичный спонтанный пневмоторакс – внезапное, не связанное с травмой или каким-либо лечебно-диагностическим действием нарушение целостности висцеральной плевры и поступление воздуха из легкого в плевральную полость.

Частота первичного спонтанного пневмоторакса составляет 18–28 на 100000 населения среди мужчин и 1,2–6,0 на 100000 населения среди женщин [20, 30]. Смертность среди пациентов с данной патологией составляет 0,09% среди мужчин и 0,06% среди женщин [19].

В группу риска развития спонтанного пневмоторакса входят курящие мужчины астенического телосложения 10–40 лет. В некоторых случаях заболевание может быть связано с генетической патологией, такой как синдром Марфана [18].

Патофизиологический механизм развития первичного спонтанного пневмоторакса до сих пор неясен, однако принято считать, что он связан с разрывом субплевральных булл. Хотя при обследовании пациентов со спонтанным пневмотораксом часто обнаруживаются буллезные изменения легких, однако нет информации о том, как часто именно эти пораженные участки являлись причиной развития спонтанного пневмоторакса. С целью стандартизации причин спонтанного пневмоторакса в основном применяются классификации Wakabayashi [4], которая была официально принята в 2006 году на X съезде Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ), и Vanderschueren [6, 33] (таб. 1):

Существуют альтернативные мнения о причинах развития данной патологии: дистальные воспаления дыхательных путей, наследственная предрасположенность, анатомические аномалии бронхиального дерева, апикальная ишемия верхушки легкого, низкий индекс массы тела, аномалии соединительной ткани, а так же остается нерешенным вопрос о влиянии концентрации алюминия в плазме крови на развитие спонтанного пневмоторакса [30].

С целью диагностики спонтанного пневмоторакса используются различные методы обследования. К основным относится рентгенологическое исследование, включая компьютерную томографию органов грудной клетки и ультразвуковое исследование плевральных полостей.

Стандартный прямой и боковой рентгенологический снимок грудной клетки на протяжении десятилетий остается основным методом диагностики пневмоторакса, хотя не позволяет точно определить объем поражения и наличие буллезных изменений легких. Боковой снимок применяется редко, при затруднении диагностики. С развитием цифровой рентгенографии заметно повысилась информативность рентгенологического снимка, так как он обладает заметными преимуществами перед стандартным – возможностью произвести увеличение или измерение определенной области, что позволяет быстро и точно определить объем пневмоторакса, а так же более высоким качеством изображения.

Рентгеноскопия на выдохе применяется в качестве дополнения к стандартному обследованию, хотя и не обладает дополнительными преимуществами.

Ультразвуковое исследование плевральной полости является специфическим методом диагностики пневмоторакса, но на сегодняшний день главная ценность данной техники в ее простоте и возможности применения у пациентов, которым невозможно выполнить рентгенологическое исследование.

Компьютерную томографию можно рассматривать как «золотой стандарт» в обнаружении и оценке пневмоторакса небольшого размера. Она информативна при наличии подкожной эмфиземы. Так же обладает лучшей диагностической эффективностью для выявления аберрантных изменений органов грудной клетки. При помощи данного метода диагностики более чем у 90% больных можно выявить буллезные изменения легких, а, следовательно, определить оптимальную тактику лечения. Однако практическое ограничение исключает возможность применения данного метода в качестве начального этапа диагностики [8, 18, 23, 24, 28, 29, 30, 35].

В настоящий момент существует несколько классификаций первичного спонтанного пневмоторакса. Классификация Л.Н.Бисенкова подразделяет пневмоторакс на малый, средний и большой, при спадании легкого на 1/3, % и более % объема, соответственно. По рекомендациям Британского торакального общества пневмоторакс делят на «малый» (менее 2 см) и «большой» (более 2 см); расстояние рассчитывается от висцеральной плевры до грудной клетки на уровне корня легкого [24]. Американское торакальное общество придерживается других принципов – измерение должно производиться

Табл. 1. Классификации причин спонтанного пневмоторакса

Wakabayashi

Блебы – субплеврально расположенные, прозрачные, менее 1 см в диаметре, располагаются, как правило, на верхушке легкого, но также встречаются в области краев долей легких

Булла 1 типа – киста с минимальным сообщением с бронхами, имеющая паренхиматозную стенку без трабекулярной структуры

Булла 2 типа – конгломераты интрапаренхиматозных булл с плотной фиброзной стенкой без трабекулярной структуры

Булла 3 типа – крупные, расположенные в различных отделах легкого буллы с трабекулярной структурой, сочетающиеся с диффузной эмфиземой легочной ткани

Vanderschueren

I тип – эндоскопически нормальное легкое

II тип – плевропульмональные сращения

III тип – небольшие блебы или буллы до 2 см в диаметре

IV тип – большие буллы более 2 см в диаметре на верхушке легкого, при котором наличие воздуха более 3 см свидетельствует о наличии «большого», а менее 3 см «малого» пневмоторакса [9]. В свою очередь, Бельгийская ассоциация пульмонологов определяет большой пневмоторакс в том случае, когда определяется плевральная щель, вдоль всей длинны боковой стенки грудной клетки [20]. С целью классификации пневмоторакса так же используются формулы расчета его объема, основанные на рентгенологических и КТ методах визуализации. Несмотря на то что методы расчета, основанные на КТ, гораздо точнее, данные методы не нашли широкого применения в связи с их высокой стоимостью. Наиболее широкое признание получила формула R. Light, где объем пневмоторакса рассчитывается следующим образом: Объем пневмоторакса (%) = (1-DL3/ DH3) X 100, где DL - диаметр легкого, DH – диаметр гемиторакса на уровне корня легкого, на рентгенограмме грудной клетки [1, 34]. Так же часто применяется формула Collins: Y = 4.2 + [4.7 X (A + B + C)], где Y – процентный размер пневмоторакса; А – расстояние между верхушкой легкого и верхней точкой плевральной полости; В – расстояние между серединой верхней половины коллабированного легкого и грудной клеткой; С – расстояние между серединой нижней половины кол-лабированного легкого и грудной клеткой [21, 32].

Несмотря на изученность данного заболевания и его распространенность, не сформировано единого мнения по алгоритму действий специалиста в ургентной ситуации. В зависимости от объема пневмоторакса существует различная тактика ведения пациентов. По мнению большинства специалистов при диагностировании малого пневмоторакса и отсутствии его отрицательной динамики показано наблюдение пациента с применением оксигенотерапии. Последние исследования, основанные на компьютерной томографии с применением формулы расчета объема пневмоторакса, показали, что скорость разрешения/ реабсорбции пневмоторакса, без применения оксигенотерапии, составила 2,2% объема гемиторакса в 24 часа [20], при применении оксигенотерапии скорость реабсорбции может увеличиваться в 4 раза [23]. При диа- гностике большого пневмоторакса производится дренирование плевральной полости. Британское торакальное общество разработало алгоритм, где при малом первичном спонтанном пневмотораксе показано динамическое наблюдение, при большом – производится аспирационная пункция канюлей 16-18G, и только при не эффективности аспирации устанавливается дренаж 8-14Fr [24]. Также широкое распространение получил алгоритм, основанный на формуле расчета объема пневмоторакса Light. При применении данной формулы объем пневмоторакса менее 15% считается малым и не требует экстренного вмешательства [31]. Далее, в зависимости от объема пневмоторакса (< 30%, < 45%, > 45%) производится аспирационная пункция, установка катетера с клапаном Heimlich [25] или водным замком, или дренирование плевральной полости с подбором размера дренажа в зависимости от течения заболевания и объема пневмоторакса [10]. Так же в литературе упоминается о необходимости выполнять при первичном спонтанном пневмотораксе экстренное виде-оторакоскопическое оперативное вмешательство. Данная методика оказалась заметно эффективней дренирования плевральной полости ввиду уменьшения количества койко-дней и частоты рецидивов. Однако, проведенное исследование по сравнению экстренного и планового оперативного лечения показало нецелесообразность данной методики ввиду более высокой частоты рецидивов и ее высокозатратности [11].

Дренирование плевральной полости или аспирационная пункция имеют достаточно хороший эффект при лечении первичного спонтанного пневмоторакса, в зависимости от применяемой методики, от 66 до 100% [20]. Однако стоит отметить, что вероятность развития рецидива заболевания возрастает с каждым следующим эпизодом пневмоторакса – 62% после первого и 83% после второго [35]. При продолжении сброса воздуха по дренажу, в мировой практике применяются различные виды безоперационного склеротического плевродеза. Одними из широко применяемых препаратов химического плевродеза является тальк и тетрациклин их эффективность составляет 84,2% и 63,6%, соответственно [13]. Однако стоит отметить, что обнаруженные канцерогенные свойства талька ставят вопрос о поиске альтернативного метода химического плевродеза [36]. Так же, в последнее время появился определенный интерес в области применения аутологичной крови при спонтанном пневмотораксе, этот метод применим в качестве способа безоперационного аэростаза, при пролонгированном сбросе воздуха по дренажу, сохраняющемся более семи дней. Отличие данного метода в том, что он безболезнен, прост в применении и имеет хорошие результаты на практике. Пациенту производят эксфузию 50 мл периферической аутологичной крови (гепарин не добавляли), и сразу вводят в дренажную трубку. При данной манипуляции нет необходимости в обезболивании. Аэростаз был достигнут у 75% пациентов. В первые 12 часов положительный эффект в виде прекращения сброса воздуха достигнут у 20% пациентов, у 35% – в течение 24 часов, 10% – в течение 48 часов и 10% – более чем 72 часа. Осложнение наблюдали в 1 случае из 20 в виде эмпиемы плевры [13].

Хотя и существует безоперационная тактика плевродеза и аэростаза, она отличается относительно высокой частотой рецидива, что составляет по оценкам разных источников от 25 до 54% [32, 35]. Учитывая развитие торакоскопических технологий в современной медицине, а так же проведенные исследования, было доказано, что оперативное вмешательство при спонтанном пневмотораксе должно выполняться видео-ассистированным торакоскопическим способом (video-assisted thoracoscopic surgery). При этом возможно выполнение одного из вариантов доступа: с применением аксилярной торакотомии и без нее. При сравнительной оценке доступов каких-либо преимуществ обнаружено не было. Так же стоит отметить, что точные места установки торакопортов, по мнению разных авторов, отличаются, а некоторые считают, что место доступа определяется только после рентгенологического исследования. В отдельных случаях требуется выполнение расширенной торакотомии [9, 17, 34]. В настоящее время были определены показания к оперативному лечению больных спонтанным пневмотораксом:

Британское торакальное общество (BTS) [24]:

– Повторный ипсилатеральный пневмоторакс.

– Первый эпизод контралатерального пневмоторакса.

– Синхронный двухсторонний спонтанный пневмоторакс.

– Продленный сброс воздуха (после дренирование плевральной полости в течение 5–7 дней) или продолжающийся коллапс легкого.

– Спонтанный пневмоторакс.

– Пациенты с профессиональным риском (например, летчики, водолазы).

– Беременность.

Вариант, разработанный в России [2]:

• –    Абсолютные:

• 1.    Отсутствие герметичности легкого через 24 час. после введения торакального дренажа при малом пневмотораксе, в течение 36 час. при среднем и большом и в течение 24 час. при тотальном спонтанном пневмотораксе при условии применения активной аспирации и лекарственного плевродеза.

• 2.    Первый рецидив спонтанного пневмоторакса;

• 3.    Высокий риск проведения торакотомии.

• –    Относительные:

• 1.    Первый эпизод спонтанного пневмоторакса у пациентов с профессиональной предрасположенностью к развитию пневмоторакса (летчики, водолазы);

• 2.    Первый эпизод пневмоторакса у пациентов, перенесших спонтанный пневмоторакс с противоположной стороны.

Стандартное торакоскопическое оперативное вмешательство при спонтанном пневмотораксе является многоэтапным методом лечения и профилактики забо- левания. Основными этапами являются атипичная резекция патологически измененного участка легкого, которая чаще всего выполняется при помощи эндоскопического сшивающего аппарата, и плевродез. Однако по настоящее время не существует единого мнения о выборе способа плевродеза во время операции, а так же неизвестны отдаленные результаты таких вмешательств.

К наиболее распространенным методам плевродеза относится склерозирующий химический плевродез с применением талька, тетрациклина, повидон-йода, однако появляются и новые препараты, такие как Декстроза и тальк-Декстроза [14], миноциклин [7]. Так же широко распространены методы механического плевродеза, такие как апикальная плеврэктомия, имеются научные труды в области аргон-усиленной и холодноплазменной коагуляции плевры [5], а так же абразивное действие на париетальную плевру [26].

Апикальная плеврэктомия (чаще всего удаляется листок париетальной плевры с 1-го по 5-ое межреберья, однако некоторые авторы придерживаются уровня 4-го или 7-го межреберья): дренаж удаляют после достижения аэростаза и поступления жидкости по дренажу менее 200 мл, данное состояние наступает в течение 24 часов после операции. При оценке отдаленного результата, рецидив был отмечен у 4,6-9,1% пациентов [16, 33].

Абразивное повреждение плевры (при помощи металлической щетки или губки производится истирание плевры до появления петехий, которые видны при помощи торакоскопа): отдаленный результат составил 6,2–12,8% рецидивов после применения данной методики [16, 26, 33].

Применение талька в профилактике рецидива спонтанного пневмоторакса, описывается множеством авторов, которые отмечают его высокую эффективность в достижении аэростаза. Частота рецидивов невелика и составляет по оценкам различных авторов от 2 до 3,6% [12, 16, 22, 26, 32].

Химический плевродез, с использованием Декстрозы и тальк-Декстрозы, для достижения аэростаза – был применен в двух группах пациентов: 200 мл 20% Декстрозы в 1-ой, и 2 г талька с 200 мл 20% Декстрозы во 2-ой. При оценке отдаленных результатов профилактики повторного развития спонтанного пневмоторакса отмечено, что частота рецидивов составила 5% [14].

Анализ использования Тетрациклина, в качестве препарата выбора химического плевродеза, производился в основном в начале 1990-х годов. При оценке отдаленных результатов лечения, установлена низкая эффективность данного препарата. Частота рецидивов составляет по данным различных авторов от 9% до 25% [15].

Индукция плевродеза с использованием Миноциклина: в плевральную полость вводили 20 мл 2% раствора лидокаинагидрохлорида (400 мг) с последующим добавлением 20 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида, содержащего 300 или 400 мг (7 мг / кг) миноциклина: рецидивов не наблюдалось [7].

Использование Повидон-йода в качестве препарата индукции химического плевродеза: положительный результат, достигнут у 93% больных; 20 мл 10% повидон-йода разводили на 80 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида, и вводили в плевральную полость при видеоторакоскопиче-ской операции – рецидивы отмечены в 6,1% случаев. Комбинированные методы профилактики рецидивов спонтанного пневмоторакса с использованием химического плевродеза Повидон-йодом: апикальная плеврэктомия: 0–4,5% рецидивов; абразивное повреждение плевры – рецидив 2,1–7,9%; тотальная плеврэктомия 0% рецидивов. [15, 27].

Таким образом, проведя анализ современных публикаций, относительно лечения пациентов с диагнозом первичный спонтанный пневмоторакс, можно сделать вывод, что в настоящее время в практике применяется большое количество методов, направленных на профилактику рецидива этой патологии. Однако, не существует единого мнения относительно оптимальной тактики хирургического лечения и профилактики заболевания. С целью оценки эффективности различных тактик необходимо изучить не только непосредственный, но и отдаленный результат лечения пациентов.