Тактика интенсивной терапии разлитого перитонита у детей

Саратовс^ий ^ос^дарственный медицинс^ий ^ниверситет,

Клиничес^ая больница № 3

MANAGEMENT OF INTENSIVE THERAPY OF GENERAL PERITONITIS IN CHILDREN

V.V. Berlinskiy, M.A. Antonov, A.O. Kogshevnikov, S.G. Areshchenco,

V.V. Mushkin, I.V. Turishchev, A.A. Markelov

Department of Anesthesiology and Intensive Therapy and Clinical Hospital № 3 of Saratov State Medical University

In the presented work the results of treatment of 161 children at the age from 6 months till 15 years with generalized peritonitis are summarized. All patients were treated in the Intensive Care Unit of Pediatric Surgery Clinic. Based on obtained results authors concluded that proposed complex approach to intensive therapy of general peritonitis by children (effective antibacterial and infusion therapy, parenteral and enteral nutrition, endolimphatic therapy) makes possible a rapid recovery and significant decrease of mortality.

Несмотря на дости^н^тые ^спехи, лечение больных с разлитым перитонитом (РП) до настояще^о времени остается одной из а^т^альных задач интенсивной терапии. Количество та^их пациентов, по нашим данным, составляет 10–12% от обще^о ^оли-чества детей находящихся на лечении в реанимационном отделении. Летальность при РП ^ детей продолжает оставаться высо^ой и составляет, по данным различных авторов, от 2 до 12% [1, 3, 6].

Цель данной работы – обобщение рез^льтатов лечения детей с РП за период с 1997 по 2005 ^од в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ^лини^и детс^ой хир^р^ии Саратовс^о^о ме-дицинс^о^о ^ниверситета.

Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находился 161 ребено^ в возрасте от 6 месяцев до 15 лет с РП. Распределение детей по пол^ и возраст^ представлено в таблице 1.

В ходе обследования в пред- и послеоперационном периоде ^ всех детей ^онтролировали след^ю-щие биохимичес^ие и ^линичес^ие параметры: ^ров-ни Hb, эритроцитов, лей^оцитов, тромбоцитов и лей-

^оцитарн^ю форм^л^ ^рови; содержание ^лю^озы; протромбиновый инде^с; ^ровни билир^бина, мочевины, ^реатинина, средних моле^^л, обще^о бел^а, эле^тролитов; время свертывания ^рови; по^азатели мочи. Проводили УЗИ брюшной полости, рент^ено-вс^ие и др^^ие исследования.

В предоперационном периоде, различном по времени, необходимо было ма^симально быстро ^ста-новить ^линичес^ий диа^ноз, провести предопераци-онн^ю инф^зионн^ю терапию, начать антиба^териаль-н^ю терапию. Достаточной предоперационн^ю под^о-тов^^ считали при стабилизации центрально^о веноз-но^о давления на с^бнормальных цифрах (1–2 см. водн. ст.), снижении температ^ры тела до 380 С и ниже, восстановлении ми^роцир^^ляции и ди^реза в объеме 1–1,5 мл/^^/час. Продолжительность предоперационной под^отов^и в зависимости от тяжести состояния составляла от 3 до 6 часов. Более 50% детей оперированы в течение 6 часов с момента пост^пле-ния в клинику.

Во всех сл^чаях больные оперированы под общим обезболиванием, в зависимости от хир^р^ичес-июнь кой тактики проводился либо комбинированный наркоз с сохранением самостоятельного дыхания (лапаротомия по Волковичу с контрапертурой справа), либо инт^бационный ^омбинированный нар^оз с управляемой вентиляцией легких (срединная лапаротомия). Операция заключалась в удалении очага воспаления, выполнении лаважа и дренирования брюшной полости, а также в установке микроирригаторов для введения антибиотиков.

В наше исследование также было включено 34 ребенка, у которых начиная с 2004 года изменена хирургическая тактика. Им выполнялась лапаротомия по Вол^ович^ с послед^ющим дренированием брюшной полости по Генералову. В послеоперационном периоде та^ие больные находятся в ^ровати в положении полусидя. В остальном комплекс интенсивной терапии оставался неизменным.

Причины РП представлены в таблице 2. Графа «Прочие» объединяет случаи РП при неспецифическом язвенном энтероколите, вскрытии в брюшную полость

В послеоперационном периоде все дети госпитализировались в ОРИТ. При проведении интубационного наркоза в большинстве случаев (147) экстубация проводилась в операционной, в остальных случаях (14) больные переводились из операционной в реанимационное отделение при дыхании через интубационную трубку. Во всех случаях дыхание было самостоятельным и адекватным. В ОРИТ проводилась о^си^енотерапия ^влажненным кислородом.

В послеоперационном периоде для лечения РП все обследованные больные в обязательном поряд-^е пол^чали стартов^ю антиба^териальн^ю терапию (АБТ) с учетом микробного мониторинга и чувствительности микрофлоры отделения (данные этого исследования опубликованы нами ранее [3]), инфузионную терапию (ИТ), парентеральное питание (ПП), антикоагулянтную терапию и др.

Результаты и их обсуждение. Лечебные мероприятия, проводимые нами у детей с РП, можно условно разделить на 2 группы: 1) методы, применение которых безусловно необходимо и к выполнению ^оторых стремились во всех сл^чаях лечения (антибактериальная и инфузионная терапия, парентеральное и энтеральное питание, стимуляция кишечника); 2) методы лечения и медикаменты, назначение ^оторых определялось особенностями лечения конкретного ребенка (эндолимфатическая и антикоагулянтная терапия и пр.). Составные элементы ком-пле^сной интенсивной терапии РП представлены в таблице 3.

АБТ, в зависимости от результатов микробиологического мониторинга микрофлоры отделения, представляла сочетание цефалоспоринов II-III поколения, защищенных цефалоспоринов III поколения в комбинации с аминогликозидами III поколения в возрастных дозировках. При клинических данных за анаэробн^ю инфе^цию дополнительно назначали метронидазол либо АБТ карбопенемами в сочетании с метронидазолом.

До 2002 года с целью санации в брюшную полость вводили канамицин. В настоящее время данная тактика не применяется.

ИТ расчитывали по номо^раммам и назначали в объеме, равном суточной потребности ребенка в жидкости с учетом компенсации текущих патологических потерь. Качественный состав ИТ в ближай- шие часы после операции: кристаллоидные и коллоидные растворы, гидроксиэтиленкрахмалы, при необходимости для коррекции системы гемостаза назначали свежезамороженную плазму, при гипопротеинемии на ранних сроках после операции - альбумин. После нормализации объемов циркулирующей крови и плазмы, а также улучшения режима кровообращения ИТ в 1 - 2-е сутки после операции включала в основном ПП и растворы для коррекции водно-электролитного баланса.

ПП начинали в течение первых 24 часов после оперативного лечения. Потребность организма вис-точни^ах энер^ии обеспечивалась за счет растворов глюкозы, аминокислот и жировых эмульсий. Применяли 10-20%-ные растворы глюкозы. Утилизацию глюкозы оценивали по уровню гликемии. Витаминные комплексы вводили внутривенно капельно в растворе глюкозы.

После восстановления перистальтики на 2 - 4-е сутки начинали энтеральное зондовое питание по-лисубстратными смесями («Альфаре», «Изокал», «Нутризон», «Нутрилан») в зависимости от возраста в возрастающей ^онцентрации и объеме со^ласно ре^омендациям фирм производителей и с ^четом собственных наблюдений. В дальнейшем диету расширяли за счет традиционных прод^^тов с полным от^азом от дополнительно^о энтерально^о питания смесями к 8 - 10-м суткам.

С целью стим^ляции перистальти^и ^ишечни^а при парезе I-II степени использовали предложенную сотрудниками отделения реанимации ДХК м етодику стимуляции кишечника : начиная со вторых суток после операции трижды в с^т^и больным вводили раствор дроперидола по 0,1 мг/кг, прозерина 0,025 мг на год жизни трехкратно через 20 минут и гипертонический (5%) раствор хлористого натрия в/в по 2 мл на год жизни. После этого ставилась очистительная клизма. Данная методика, использованная в ком-пле^се интенсивной терапии РП позволила добиться скорейшего восстановления перистальтики кишечника.

Следует отметить, что примененная нами схема ведения больных с РП в послеоперационном периоде позволила полностью от^азаться от выполнения продленной перидуральной блокады. В случаях тя-жело^о течения заболевания в ^омпле^се терапии использовали методику непрямого эндолимфатического введения антибактериальных препаратов, которая разработана на кафедре анестезиологии и реаниматологии СГМУ (авторское свидетельство № 1801382, Г.Г. Жданов и соавт., 1992) [3].

Кроме выполнения основных компонентов лечебной тактики, в каждом конкретном случае назначали обезболивающие (с 2005 года широкое распространение получил препарат для внутривенного введения «Перфалган»), сосудистые и антиаритмические препараты,контрикал, эритроцитарную массу,трен-тал, курантил ит. д., препараты, обладающие антиоксидантной активностью (витамины Е и С, мультиби-онту) и мембранопротекторным эффектом (тиосульфат натрия, унитиол).

Компле^сный подход ^ интенсивной терапии РП способствовал постепенной нормализации состояния больных (табл. 4).

В течение первых 3 суток наиболее быстрой была динамика со стороны ЖКТ: перистальтика в этот срок восстановилась у 149 (93,7%), отхождение газов и

Анестезиоло^ия и реанимация самостоятельный стул - у 136 (85,5%) обследованных. Позднее происходила нормализация лейкоцитарной формулы, уровня средних молекул и повышенной температуры тела.

Проведение представленного комплекса интенсивной терапии РП 159 детям в ОРИТ привело к восстановлению деятельности ЖКТ, нормализации клинических и лабораторных показателей. В дальнейшем пациенты были переведены в детс^ое хир^р^ичес^ое отделение и выписаны из стационара.

Общий процент летальности в группе обследованных больных составил 1,24%, что позволяет с большой долей ^веренности ^оворить о правильном выборе тактики лечения детей с РП.

Выводы

• 1 . Комплексная интенсивная терапия разлитого перитонита у детей обязательно должна включать эффективную антибактериальную и адекватную инфузионную терапию, парентеральное питание с дальнейшим переходом к энтеральному, проведение стимуляции кишечника на ранних сроках послеоперационного лечения.

• 2 .Строгое выполнение на практике принятой лечебной тактики позволяет снизить до минимума летальность при разлитом перитоните у детей.

Таблица 1

Пол и возраст детей с РП

Воацаст, лет	Мальчики	Девички	Всего
ЛО 1	5	1	6
1-3	н	17	31
3-7	24	15	39
7-10	25	13	13
10 и старше	41	О	47
ИТОГО	109	52	161

Таблица 2

Распределение больных по возраст^ и этиоло^ии РП

Причини РП	Bo ipaci , ЛеТ					Всего	Легяль- ihk"I1. явс., %
	ДО-1	М	3-7	7-10	10 II стярпк
острый аппендицит		24	37	37	44	142	-
инвагинаций кшг1е*1ника	4	2	-	■	■	6	1 (16,6%)
острый дивертикулит Меккеля	1	1	2	1	1	6	-
прочие	1	4	-	-	2	7	1 (33J%)
итого	б	31	39	38	47	161	2(124%)

Таблица 3

Составные элементы интенсивной терапии РП

Кбмпоиееп лечения	Количество детей
	абс.	%
шпиблктсрначьиая терапия	161	100
нпфутнигаяя терапия	161	100
парентеральное питание	161	100
энтеральное питание полио1б<тратны1ш смесями	79	49.1
■ядмнмфатнческая терапия	86	53.4
медикаментозная стимуляция кишечника (протерли, 5%-ный NaCI. дропсрилол)	161	100

Таблица 4

Динами^а отдельных по^азателей нормализации состояния обследованных больных (n = 159)

Каин HMk-aufkip^ пцнн.н! пики мп е. hi	В,Н!МЯ IHKJIC шнрицпи
	I	2	3	-1	5	6	7 и более
восстановление перистальтики	23	72	19	10
отхождение газов и самостоятельный стул	IS	39	78	17	6
нормализация уровня средних молекул			67	45	36	9	2
нормализация лейвоерсторноА формулы	-	IS	21	42	47	20	1]