Тактика лечения больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью: сравнение непосредственных результатов при опухолях правосторонней и левосторонней локализации

Острая обтурационная кишечная непроходимость является причиной экстренных состояний, связанных с заболеваниями толстой кишки, практически в 85% случаев. При этом острая обтурационная непроходимость опухолевого генеза, возникающая как осложнение рака ободочной кишки, наблюдается от 7% до 47% случаев [1–3]. Во многих исследованиях указано, что выполнение экстренных резекционных вмешательств при осложненном раке ободочной кишки сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений и летальности, а также формированием стомы [4–5].

На сегодняшний день установлено, что для снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности эффективным является использование метода “bridge to surgery” [6,7]. К данному методу относиться не только применение саморасширяющегося металлического стента (SEMS) или установка декомпрессионного колоноскопического катетера (колоректального зонда), но и формирование декомпрессионной стомы на первом этапе или формирование обходного анастомоза при правосторонней локализации, что позволяет выиграть время для восстановления и улучшения общего состояния пациента [8].

Однако существуют исследования, указывающие на отсутствие статистически значимых различий при выполнении резекционных вмешательств в экстренной ситуации и в случае применения подхода “bridge to surgery” [9–11].

Ведение больных с острой обтурационной непроходимостью опухолевого генеза зависит от расположения злокачественной опухоли в ободочной кишке. Результаты лечения зависят от ряда характеристик пациентов и опухолей. В настоящее время немногочисленные исследования сравнивают непосредственные результаты экстренных хирургических вмешательств при раке правой и левой половины ободочной кишки, осложненных острой обтурационной непроходимостью.

Цель исследования. Изучить особенности течения острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза в зависимости от отдела поражения толстой кишки, проанализировать непосредственные результаты экстренных операций (резекционных или с применением бридж-подхода) при раке правой и левой половины ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, определить предикторы неблагоприятного исхода в послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведено когортное ретроспективное исследование. Хирургические вмешательства всем больным, включенным в исследование, выполнены в клинических больницах г. Смоленска за временной промежуток с 01.09.2016 по 10.11.2025. Экстренные хирургические вмешательства проводились в общехирургических стационарах ОГБУЗ «Клиническая больница № 1», ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Смоленска. В случае применения бридж-подхода, второй радикальный этап был выполнен в ОГБУЗ «Смоленский онкологический клинический диспансер», а также хирургами онкологами ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» вслед за проведением онкологического консилиума в региональном онкологическом диспансере. После применения бридж-подхода анализ послеоперационных осложнений проводился одновременно после первого и второго этапов операций; при выполнении резекционных вмешательств на первом этапе анализ проводился после первого этапа операции.

К правосторонней локализация рака ободочной кишки отнесены опухоли, расположенные проксимальнее селезёночного изгиба, а левосторонней локализации — дистальнее селезеночного изгиба.

Критерии включения: 1) больные раком ободочной кишки с симптоматическим нарушением проходимости кишки, требующим экстренного разрешения — субком-пенсированная и декомпенсированная ОКН; 2) пациенты, перенесшие экстренные хирургические вмешатель- ства; 3) гистологически подтвержденная аденокарцинома II–III стадии.

Критерии исключения: 1) больные раком ободочной кишки, прооперированные в экстренном порядке, имеющие IV стадию заболевания; 2) пациенты с другими ургентными осложнениями рака ободочной кишки: перфорацией опухоли, кровотечением, перифокальным воспалением; 3) больные первично-множественным раком; 4) пациенты с раком, ассоциированным с язвенным колитом. Исследование одобрено этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава РФ протокол № 2 от 23 сентября 2023 года.

Гипотеза исследования: применение подхода “bridge to surgery” в виде формирования колостомы при левосторонней локализации или обходного анастомоза при правосторонней локализации рака ободочной кишки, осложненного острой суб- и декомпенсированной обтурационной непроходимостью, улучшает непосредственные результаты хирургического лечения.

Первичная конечная точка исследования: частота летальных исходов в период 60 дней после хирургических вмешательств.

Вторичные конечные точки исследования: частота осложнений IIIb–IVb степени по Clavien — Dindo в течение 60 дней после оперативных вмешательств; предикторы, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на возникновение летального исхода (пол, возраст, индекс коморбидности, время от появления симптомов острой обтурационной непроходимости до госпитализации в общехирургический стационар, общее состояние по ASA, предоперационный уровень гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ, С-реактивного белка, общего белка, глюкозы крови, тромбоцитов, кислотно-щелочное состояние крови, наличие коагулопатии, электролитного дисбаланса в предоперационном периоде, вид операции — резекционное вмешательство на первом этапе или бридж-подход, интраоперационная кровопотеря, продолжительность первого экстренного этапа хирургического вмешательства, местный статус опухоли (T), статус по регионарным лимфатическим узлам (N), степень дифференцировки опухоли по шкале Grade, COVID-19 в период 2020–2023 гг.).

Проанализированы любые осложнения в послеоперационном периоде, включая осложнения после формирования декомпрессионных стом при раке левой половины ободочной кишки и обходных анастомозов на первом этапе при правосторонней локализации. Летальность определялась как летальный исход в течение 60 дней после операции.

Обтурационная кишечная непроходимость опухолевого генеза была определена по степени компенсации согласно классификации, представленной в клинических рекомендациях Министерства Здравоохранения РФ «Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии» [8].

Общее состояние оценивалось с применением шкалы физикального статуса ASA (Американского общества анестезиологов). Для анализа коморбидности использовался индекс Charlson в модификации R. Deyo [12]. При расчете индекса коморбидности применен модифицированный индекс коморбидности Charlson (CCI). Для стадирования рака ободочной кишки использовалась TNM классификация злокачественных опухолей 8-й редакции. Проанализированы результаты следующих видов операций: формирование колостомы на первом этапе с последующим радикальным вмешательством на втором этапе; резекция участка кишки с формированием стомы с последующими реконструктивно-восстановительными операциями; создание обходного анастомоза, с последующим радикальным вмешательством; резекция участка кишки с формированием анастомоза. Послеоперационные осложнения оценивались по классификации Clavien — Dindo [13]. Кроме того, дополнительно проанализированы осложнения, вызванных инфекциями, в частности, COVID-19. Тактика лечения пациентов обеих групп была согласована на онкологическом консилиуме в условиях регионального онкологического диспансера после 1 экстренного этапа. Патоморфологические исследования выполнены на базе ОГБУЗ «Смоленский областной институт патологии».

Статистическая обработка выполнена с помощью средств программного обеспечения STATISTICA12 (StatSoft, Inc., США), SPSS 22 и Excel в среде операционной системы Windows 10. Исследование характеристик по больным с правосторонней и левосторонней локализацией рака ободочной кишки выполнено отдельно.

С помощью логистической регрессии проведен анализ предикторов, оказывающих неблагоприятное влияние на возникновение летального исхода. Проанализировано влияние каждого отдельного предиктора для больных, с правосторонней и левосторонней локализацией рака ободочной кишки, осложненного острой обтурационной непроходимостью. Предикторы, доказавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, затем проанализированы в многофакторной логистической регрессии. Для включения в многофакторный анализ был принят уровень статистической значимости p ≤ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование было включено 250 больных. Из базы данных, поддерживаемой проспективно, выбраны две группы сравнения: первая группа — больные, перенесшие экстренные операции по поводу рака правой половины ободочной кишки, осложненного острой обтурационной непроходимостью, n = 73 (29,2 %), из них бридж-подход применен у 6, резекционное вмешательство —у 67 пациентов; вторая группа — больные, перенесшие экстренные хирургические вмешательства по поводу рака левой половины ободочной кишки, осложненного острой обтурационной непроходимостью, n = 177 (70,8%), из них бридж-подход применен у 54, резекционное вмешательство — у 123 больных. Основные характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 1. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, физическому статусу по классификации ASA, индексу ко-морбидности Чарлсона. Статистически значимые различия между сравниваемыми группами наблюдались по степени выраженности кишечной непроходимости (p = 0,042), пред-

Таблица 1. Основные характеристики пациентов

Table 1. Main characteristics of patients

Факторы	Общее количество (n/%) больных	1 группа n = 73 (n/%)	2 группа n = 177 (n/%)	p
Пол
Женщины	136 (54,4)	45 (61,6)	91 (51,4)	0,124
Мужчины	114 (45,6)	28 (38,4)	86 (48,6)
Возраст, лет
Медиана	64	65	63
ст. отклонение	10,6	9,9	10,1
Общее состояние по ASA1
II	107 (42,8)	31 (42,5)	76 (42,9)	0,13
III	132 (52,8)	39 (53,4)	93 (52,5)
IV	11 (4,4)	3 (4,1)	8 (4,6)
Обтурационная непроходимость по степени компенсации
Субкомпенсиро-	104 (41,6)	46 (63,1)	58 (32,8)	0,042
ванная
Декомпенсиро-	146 (58,4)	27 (36,9)	119 (67,2)
ванная
Индекс коморбидности Чарлсона
CCI 0–7	134 (53,6)	39 (53,4)	95 (53,7)	0,09
CCI ≥ 7	116 (46,4)	34 (46,6)	82 (46,3)
Предоперационный уро	вень лейкоцитов
10,0–15,0 × 10⁹/л	106 (42,4)	51 (69,9)	55 (31,1)	0,001
> 15,0 × 10 9	144 (57,6)	22 (30,1)	122 (68,9)
Предоперационный уро	вень гемоглобина
≥ 100 г/л	121 (48,4)	11 (15,1)	110 (62,1)	< 0,0001
< 100 г/л	129 (51,6)	62 (84,9)	67 (37,9)
Предоперационные уровень СОЭ (д		иапазон) мм/ч
20,1–50 мм/ч	203 (81,2)	57 (78,1)	146 (82,5)	0,081
> 50 мм/ч	47 (18,8)	16 (21,9)	31 (17,5)
Предоперационный уровень общего белка
> 66 г/л	73 (29,2)	32 (43,8)	41 (23,2)	0,063
≤ 66 г/л	177 (70,8)	41 (56,2)	136 (76,8)
Предоперационные показатели С-реактивного белка (СРБ) мг/л
≤ 10	141 (56,4)	60 (82,2)	81 (45,8)	0,032
> 10 мг/л	109 (43,6)	13 (17,8)	96 (54,2)

¹ ASA — Американское общество анестезиологов.

операционному уровню лейкоцитов (p = 0,001), уровню гемоглобина (p < 0,0001), показателям С-реактивного белка (p = 0,032). Уровень гемоглобина в предоперационном периоде < 100 г/л и большее количество наблюдений с субкомпенсированной непроходимостью зафиксировано у пациентов первой группы; большее количество случаев с декомпенсированной непроходимостью, более выраженным лейкоцитозом, уровнем С-реактивного белка выше 10 мг/л, зарегистрировано во второй группе. По предоперационному уровню белка и СОЭ группы были сопоставимы (p = 0,063 и p = 0,081 соответственно).

По стадиям опухолевого процесса сравниваемые группы были сопоставимы (табл. 2).

В таблице 3 продемонстрированы выполненные оперативные вмешательства в обеих группах, в таблице 4 представлены послеоперационные осложнения IIIb–V степени по Clavien — Dindo. Большее количество больных с правосторонней локализацией рака ободочной кишки, осложненного обтурационной непроходимостью, имели серьезные послеоперационные осложнения (несостоятельность анастомоза (НА), абсцессы брюшной полости, инфаркт миокарда и мерцательную аритмию), включая летальные исходы, по сравнению с группой с левосторонней локализацией. НА наблюдалась у двух пациентов первой группы, у которых уровень гемоглобина в предоперационном периоде был 94 г/л и 98 г/л, уровень общего белка и С-реактивного у них не были повышены.

Таблица 2. Стадии заболевания у пациентов по TNM классификации злокачественных опухолей 8-й редакции

Table 2. Stages according to the TNM classification of malignant tumors of the 8th edition

Стадии	Общее количество больных n = 250 (n/%)	1 группа n = 73 (n/%)	2 группа n = 177 (n/%)	p
Стадия IIА				0,071
pТ3N0M0	19 (7,6)	6 (8,2)	13 (7,3)
Стадия IIB
pT4aN0M0	56 (22,4)	21 (28,8)	35 (19,8)
Стадия IIIB	97 (38,8)	26 (35,6)	71 (40,1)
pT3N2aM0	28 (28,9)	6 (23,1)	22 (31,0)
pT3N1M0	25 (25,8)	9 (34,6)	16 (22,5)
pT4aN1M0	44 (45,4)	11 (42,3)	33 (46,5)
Стадия IIIС	78 (31,2)	20 (27,4)	58 (32,8)
pT3N2bM0	17 (21,8)	3 (15,0)	14 (23,1)
pT4aN2aM0	32 (41,0)	9 (45,0)	23 (39,7)
pT4aN2bM0	29 (37,2)	8 (40,0)	21 (36,2)
Лимфатическая	инвазия			0,117
L0	82 (32,8)	19 (26,1)	63 (35,6)
L1	168 (67,2)	54 (73,9)	114 (64,4)
Васкулярная инвазия				0,441
V0	79 (31,6)	21 (28,8)	58 (32,8)
V1	171 (68,4)	52 (71,2)	119 (67,2)

У больных, у которых на первом экстренном этапе были выполнены декомпрессионные вмешательства в виде формирования колостом (n = 56) или обходных анастомозов (n = 4), вторым этапом было выполнено радикальное вмешательство. В первой группе при бридж-подходе медиана между операциями составила 13 дней, во второй 11 дней. Пациентам с левосторонней локализацией опухоли, перенесшим на первом экстренном этапе операцию Гартмана

Таблица 3. Виды операций

Table 3. Types of operations

Исследуемые группы	1 группа (n = 73)	2 группа (n = 177)
Виды хирургических вмеша-		Вид опера-
тельств	Вид операции	(n/%)     ции       (n/%)
Резекционные вмешательства	Правосторонняя гемиколэктомия (ПГЭ)	62 (92,5) Резекция 2 (1,6) сигмо видной кишки (РСК)
	Лапароскопическая ПГЭ Экстренная резекция правых отделов ободочной кишки с формированием илеостомы и трансверзо-стомы	2 (3,0)      Экс-         121 (98,4) тренная 3 (4,5)       резекция левых отделов ободочной кишки по типу Гартмана
	Общее количество	67 (91,8) 1 Общее     123 количе-     (69,5) 1 ство
Бридж-подход	Обходной илеотрансверзо-анастомоз, ПГЭ	4 (66,7)    Транс-      23 (42,6) верзо- стома, левосто ронняя гемикол эктомия
	Цекостома, ПГЭ	2 (33,3) Транс-      17 (31,5) верзо- стома, РСК Сигмо-     14 (25,9) стома, передняя резекция прямой кишки
	Общее количество	6 (8,2) 2      Общее     54 (30,5) 2 количе ство

• ¹    Процент рассчитан от общего количества пациентов первой группы.

• ²    Процент рассчитан от общего количества пациентов второй группы.

(n = 116), реконструктивно-восстановительные вмешательства были выполнены в различные сроки — 1,5–6 месяцев. Различия в сроках выполнения реконструктивно-восстановительного этапа связаны с наличием послеоперационных осложнений (у двух пациентов — некроз колостомы, у одного — послеоперационное кровотечение), а также проведением 6 курсов ПХТ (n = 97).

Кроме того, важно отметить, что в обе группы вошли пациенты, у которых в послеоперационном периоде был зарегистрирован COVID-19 (в период 2020–2023 гг.),

Таблица 4. Послеоперационные осложнения IIIb-V степени по Clavien — Dindo и осложнения, вызванные инфекциями Table 4. Postoperative complications Grade IIIb-V

Clavien — Dindo and complications caused by infections

Вид послеоперационного осложнения	Тяжесть осложнений по Clavien — Dindo	1 группа n = 73 (n/%)	2 группа n = 177 (n/%)	p
Ранняя спаечная кишечная непроходимость	IIIb	2 (2,7)	1 (0,6)	0,06
Несостоятельность	IIIb			< 0,0001
анастомоза		2 (2,7)	0
Послеоперационное кровотечение	IIIb	0	1 (0,6)	< 0,0001
Абсцессы брюшной	IIIb			< 0,0001
полости		3 (4,1)	0
Некроз колостомы	IIIb	0	2 (1,1)	< 0,0001
Инфаркт миокарда	IVа	1 (1,4)	0	0,001
Мерцательная аритмия, осложненная сердечной недостаточностью	IVа	3 (4,1)	0	< 0,0001
Прогрессирующий перитонит 1	IVb	1 (1,4)	0	0,001
Летальный исход:	V	9 (12,3)	6 (3,4)	0,021
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Инфаркт		2 (22,2)	1 (16,7)
миокарда Разлитой		2 (22,2)	0
перитонит Инфекционные		1 (11,1)	0
осложнения		4 (44,5)	5 (83,3)
COVID-19		8 (11,0)	8 (4,5)	0,051
Среднетяжёлое
течение		2 (25,0)	1 (12,5)
Тяжёлое
течение		4 (50,0)	4 (50,0)
Крайне тяжё-
лое течение		2 (25,0)	3 (37,5)
Всего		29 (39,7)	18 (10,2)	0,0028

¹ Прогрессирующий или третичный перитонит — тяжелая рецидивирующая или персистирующая внутрибрюшная инфекция, возникающая позже 48 ч после хирургического лечения источника вторичного перитонита.

различной степени тяжести. Тяжелые и крайне тяжелые формы COVID-19 привели к летальному исходу, несмотря на комплекс проводимых лечебных мероприятий. Причем у больных с этапным лечением, где на первом этапе выполнялись минимальные по объему вмешательства, направленные на ликвидацию непроходимости, на втором — радикальные операции, тяжёлые и крайне тяжелые формы COVID-19 были после второго этапа (1 в первой группе, 1 во второй группе). После правосторонних гемиколэктомий с формированием первичного анастомоза тяжелые и крайне тяжелые формы COVID-19, приведшие к летальному исходу, отмечены у троих; при левосторонней локализации процесса данная причина послеоперационной летальности у больных, перенесших операцию по типу Гартмана, была у четверых. У пациентов первой группы зафиксировано большее количество летальных исходов (n = 9) по сравнению со второй группой (n = 6, p = 0,021), причем летальные исходы, не связанные с инфекционными причинами в первой группе, были у больных, перенесших правостороннюю гемиколэктомию с формированием первичного анастомоза в экстренном порядке (n = 5). Во второй группе причиной летального исхода неинфекционного генеза была ТЭЛА в раннем послеоперационном периоде после операции Гартмана у одного больного.

В проведенный однофакторный анализ были включены 22 переменные представленные в таблице 5.

По результатам проведенного однофакторного анализа было установлено, что основными предикторами, влияющими на возникновение летальных исходов в послеоперационном периоде, были: возраст ≥ 70 лет, индекс коморбидности CCI ≥ 7, время от появления симптомов острой обтурационной непроходимости до госпитализации в общехирургический стационар ≥ 72 часов, общее состояние по ASA ≥ 3, предоперационный уровень гемоглобина < 100 г/л, лейкоцитов > 15,0 × 10 ⁹ , С- реактивного белка > 10 мг/л, общего белка ≤ 66 г/л, глюкозы ≥ 8,2 ммоль/л, кислотно-щелочное состояние крови pH < 7,35, наличие коагулопатии, электролитного дисбаланса в предоперационном периоде, локализация опухоли (правосторонняя), вид операции — резекционное вмешательство на первом этапе, интраоперационная кровопотеря ≥ 400 мл, продолжительность первого экстренного этапа хирургического вмешательства ≥ 90 мин, местный статус опухоли T4, статус по регионарным лимфатическим узлам N+, COVID-19 (2020–2023 гг.).

Такие предикторы, как пол, уровень СОЭ и степень дифференцировки опухоли по шкале Grade в унивариант-ном анализе не оказали статистически значимого влияния на развитие летальных исходов у пациентов в течение 60 дней после операции.

Предикторы, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, в последующем проанализированы в многофакторной логистической регрессии, посредством которой выявлены 10 предикторов, влияющих на риск развития летальных исходов в течение 60 дней после операции: возраст ≥ 70 лет, индекс коморбидности CCI ≥ 7, предоперационный уровень гемоглобина < 100 г/л, общее состояние по ASA ≥ 3, вид операции — экстренная резекция ободочной кишки на первом этапе, интраоперационная кровопотеря ≥ 400 мл, продолжительность 1 экстренного этапа хирургического вмешательства ≥ 90 минут, местный статус опухоли T4, статус по регионарным лимфоузлам N+, COVID-19 (2020–2023 гг.) (табл. 6).

В многофакторном анализе установлено, что такие факторы как время от появления симптомов острой обтурационной непроходимости до госпитализации в общехирургический стационар ≥ 72 часов, предоперационный уровень

Таблица 5. Результаты однофакторного анализа

Table 5. Results of one-way analysis

	Отношение
Независимые предикторы	шансов (ОШ)	95% ДИ	p
Возраст
≥ 70	1,51	1,29–4,61	0,02
< 70
Индекс коморбидности
CCI ≥ 7	1,5	1,2–7,8	0,01
CCI < 7
Время от появления симптомов острой обтурационной непроходимости до госпитализации в общехирургический стационар ≥ 72 часов	0,86	0,61–1,05	0,034
Предоперационный уровень гемоглобина
< 100 г/л	1,1	0,94–3,33	0,001
≥ 100 г/л
Общее состояние по ASA
≥ 3	1,02	0,78–2,12	0,003
< 3
Предоперационный уровень лейкоцитов > 15,0 × 109	0,92	0,76–1,57	0,004
—
Предоперационные показатели СРБ > 10 мг/л	0,97	0,81–3,12	0,002
—
Предоперационный уровень общего белка ≤ 66 г/л	0,62	0,41–1,04	0,041
—
Предоперационный уровень глюкозы ≥ 8,2 ммоль/л	1,5	1,3–4,5	0,01
—
Кислотно-щелочное состояние крови pH < 7,35 в предоперационном периоде	0,66	0,51–1,53	0,032
—
Коагулопатия в предоперационном периоде	0,79	0,42–1,16	0,013
—
Электролитный дисбаланс в предоперационном периоде	0,94	0,33–1,05	0,043
Локализация опухоли
Правосторонняя	0,65	0,29–1,13	0,024
Левосторонняя
Вид операции
Экстренная резекция ободочной кишки на первом этапе	1,37	1,22–1,59	0,0001
“Bridge to surgery” подход
Интраоперационная кровопотеря
≥ 400 мл	1,2	1,28–1,43	1,28–1,43
< 400 мл
Продолжительность 1 экстренного этапа хирургического вмешательства
≥ 90 мин	1,7	1,59–1,84	0,0001
< 90 мин
Местный статус опухоли (T)
T4	1,3	1,06–1,35	0,001
T3
Статус по регионарным л/узлам (N)
N+	1,32	1,16–1,65	0,001
N–
COVID-19 (2020–2023 гг.)	1,52	1,17–1,68	0,001
Пол
Мужской Женский	0,88	0,76–1,01	0,14
Предоперационный уровень СОЭ	1,8	0,51–7,4	0,34
Степень дифференцировки опухоли по шкале Grade	1,08	0,95–1,16	0,084

лейкоцитов > 15,0 × 10 ⁹ , С -реактивного белка > 10 мг /л, общего белка ≤ 66 г/л, глюкозы ≥ 8,2 ммоль/л, кислотнощелочное состояние крови pH < 7,35, наличие коагулопатии, электролитного дисбаланса в предоперационном периоде, локализация опухоли (правосторонняя) не оказали статистически значимого влияния на развитие летальных исходов у пациентов в течение 60 дней после операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведено когортное ретроспективное исследование, в котором проанализированы непосредственные результаты экстренных хирургических вмешательств (резекционных или с применением бридж-подхода) при раке правой и левой половины ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью. Изучено влияние некоторых эпидемиологических факторов, клинических данных, характеризующих состояние больного, лабораторных показателей и лечебных мероприятий, ассоциированных с развитием после операционных осложнений.

Выделение групп пациентов с локализацией опухоли в правых и левых отделах имеет клиническое значение, так как ведение пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза значительно зависит от расположения опухоли в ободочной кишке. При правосторонней локализации преимущественно выполняются резекционные вмешательства на первом экстренном этапе, при левосторонней локализации также может быть выполнена операция по типу Гартмана, причем такой подход имеет место для применения согласно Клиническим рекомендациям Минздрава РФ [8]. В связи с данными обстоятельствами сравнение групп пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимость при правосторонней и левосторонней локализации в случае применения различных подходов на первом экстренном этапе имеет клиническое значение. В настоящее время лишь немногие исследования сравнивают методы ведения и исходы острой кишечной непроходимости опухолевого генеза в зависимости от места первичной опухоли в ободочной кишке.

Эффективность применения методики бридж-подхода в ранее проведённых исследованиях доказала преимущество при левосторонней локализации рака ободочной кишки, осложненного острой обтурационной непроходимостью [6,7,11,18,24]. Однако, как показывает наше исследование, бридж-подход имеет преимущество в плане непосредственных результатов лечения и при правосторонней локализации рака ободочной кишки, осложненного острой обтурационной непроходимостью, что не противоречит другим немногочисленным исследованиям [1,10].

Данное исследование подтвердило, что острая обтурационная непроходимость ободочной кишки преимущественно встречается среди пациентов с левосторонними злокачественными новообразованиями (n = 177, 70,8%) по

Таблица 6. Результаты многофакторного анализа

Table 6. Results of multivariate analysis

Независимые предикторы Отношение шансов (ОШ) 95% ДИ p Возраст ≥ 70 1,44 1,32–1,65 0,001 < 70 Индекс коморбидности CCI ≥ 7 1,36 1,29–1,56 < 0,001 CCI < 7 Предоперационный уровень гемоглобина < 100 г/л 0,81 0,75–0,92 0,023 ≥ 100 г/л Общее состояние по ASA ≥ 3 0,99 0,71–1,02 0,004 < 3 Вид операции Экстренная резекция ободочной кишки на первом этапе 1,51 1,39–1,84 < 0,001 “Bridge to surgery” подход Интраоперационная кровопотеря ≥ 400 мл 0,92 0,81–1,22 0,02 < 400 мл Продолжительность первого экстренного этапа хирургического вмешательства ≥ 90 мин 1,64 1,32–1,87 < 0,001 < 90 мин Местный статус опухоли (T) T4 1,18 1,05–1,28 0,003 T3 Статус по регионарным л/узлам (N) N+ 0,69 0,63–0,76 0,015 N– COVID-19 (2020–2023 гг.) 1,48 1,33–1,98 < 0,001 Время от появления симптомов острой обтурационной непроходимости до госпитализации в общехирургический стационар ≥ 72 часов 0,71 0,34–1,66 0,12 Предоперационный уровень лейкоцитов > 15,0 × 109 1,2 0,56–2,79 0,31 Предоперационные показатели СРБ > 10 мг/л 0,87 0,54–2,95 0,07 Предоперационный уровень общего белка ≤ 66 г/л 1,03 0,67–2,84 0,52 Предоперационный уровень глюкозы ≥ 8,2 ммоль/л 0,98 0,41–1,19 0,23 Кислотно-щелочное состояние крови pH < 7,35 в предоперационном периоде 0,54 0,31–1,97 0,13 Коагулопатия в предоперационном периоде 0,64 0,35–1,89 0,06 Электролитный дисбаланс в предоперационном периоде 1,2 0,29–2,07 0,18 Локализация опухоли Правосторонняя Левосторонняя 0,92 0,46–2,73 0,082 сравнению с правосторонней локализацией (n = 73, 29,2%), p < 0,001, что подтверждают ранее представленные публикации [4,6,11,14]. Не выявлено существенных расхождений ни в клинических характеристиках пациентов, ни в пато-морфологическом диагнозе между сравниваемыми группами, что совпадает с результатами предыдущих исследований [9,15]. Тем не менее, обращает внимание большее количество случаев наличия лимфоваскулярной инвазии именно в группе пациентов с правосторонней локализацией, обтурирующей опухоли по сравнению с левосторонней локализацией (табл. 2), что отмечается и в некоторых исследованиях [16,17]. Вероятно, подобные особенности обусловлены тем, что в злокачественных опухолях большего размера чаще наблюдается лимфоваскулярная инвазия, а опухоли правых отделов ободочной кишки, приведшие к развитию острой обтурационной непроходимости будут больших размеров, чем опухоли левосторонней локализации ввиду определенных анатомических особенностей правой и левой половины ободочной кишки — диаметр правых отделов больше, поэтому для перекрытия просвета кишки опухоль должна быть больших размеров. Кроме того, опухоли левых отделов в большинстве имеют циркулярный характер роста (по окружности кишки), что также способствует развитию непроходимости. Характер содержимого правой и левой половины ободочной кишки также различается. При циркулярном характере опухолевого роста более плотная консистенция содержимого в левых отделах может провоцировать развитие непроходимости.

При возникновении суб- и особенно декомпенсированной острой кишечной непроходимости наблюдается выраженная дилятация тонкой и толстой кишок, в связи с чем визуализация зоны вмешательства и выполнение необходимых хирургических действий становятся затруднительными, что ограничивает возможности проведения минимально инвазивных хирургических вмешательств.

Представленные в ранее проведённых исследованиях по данной тематике показатели послеоперационных осложнений различной степени выраженности варьируют от 29% до 38% [10,18,19], тогда как в проведенном исследовании показатель серьезных послеоперационных осложнений IIIb-V степени по Clavien — Dindo составил 19,2% (48/250). Кроме того, в нашем исследовании проанализированы осложнения в послеоперационном периоде, обусловленные наличием COVID-19 разной степени выраженности (2020–2023 гг.).

Важно подчеркнуть, что развитие послеоперационных осложнений IIIb-V степени по Clavien — Dindo происходило значительно чаще среди пациентов, страдающих раком правых отделов ободочной кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью по сравнению с левосторонней локализацией (39,7% и 10,7% соответственно, p = 0,0031). В некоторых, ранее проведенных исследованиях есть указание на данный факт, но осложнения не подразделены по степени выраженности [10,19]. В проведенном исследовании при правосторонней обструкции ободоч- ной кишки опухолевого генеза чаще наблюдалась суб-компенсированная кишечная непроходимость (63,1 %) по сравнению с левосторонней локализацией (63,1% и 32,8% соответственно, p = 0,042). Таким образом, в первой группе чаще на первом экстренном этапе были выполнены резекционные вмешательства с формированием первичного анастомоза — правосторонняя гемиколэктомия с илео-трансверзоанастомозом, что сопровождалось большим количеством серьезных послеоперационных осложнений. Выполнение резекционных вмешательств на первом экстренном этапе явилось независимым предиктором, влияющим на развитие послеоперационных осложнений V степени по Clavien — Dindo для обеих исследуемых групп. Кроме того, у пациентов с правосторонним обструктивным раком ободочной кишки наличие анемии (Hb < 100 г/л) выявлено статистически значимо чаще (p < 0,0001), по сравнению с группой больных, страдающих левосторонней обструкцией опухолевого генеза. Несостоятельность анастомоза наблюдалась у двух пациентов первой группы, у которых уровень Hb в предоперационном периоде был 94 г/л и 98 г/л.

Необходимо отметить, что в ходе проведенного исследования у части больных с суб- и декомпенсированной обтурационной непроходимостью опухолевого генеза (n = 6 в первой группе и n = 54 во второй группе) в качестве «моста к хирургическому лечению» были сформированы колостомы (у двух пациентов в первой группе и у 54 — во второй группе); у 4 больных в первой группе сформирован обходной илеотрансверзоанастомоз, что положительно отразилось на течении послеоперационного периода и позволило в оптимальные сроки (в первой группе медиана между операциями составила 13 дней, во второй — 11 дней) пройти второй радикальный этап хирургического вмешательства после периода восстановления, необходимой диагностики и оптимизации нутритивного статуса больных. В последующем эти пациенты своевременно были направлены на адъювантную противоопухолевую терапию.

Таким образом, среди независимых предикторов, оказывающих неблагоприятное влияние на частоту возникновения летальных исходов в период 60 дней после хирургических вмешательств, в ходе проведения однофакторной с последующим подтверждением в многофакторной логистической регрессией, выявлены следующие: достижение возраста 70 лет и старше, индекс коморбидных состояний CCI ≥ 7, оценка общего состояния по ASA ≥ 3, предоперационный уровень гемоглобина < 100 г/л, экстренное резекционное вмешательство на первом этапе, объем интраоперационной кровопотери ≥ 400 мл, длительность оперативного вмешательства ≥ 90 мин, местный статус опухоли (pT4), (pN+) статус по лимфатическим узлам, COVID-19 средней и тяжелой степени. Данные результаты коррелируют с выводами ряда исследователей, выделяющих пожилой и старческий возраст как дополнительный фактор риска развития послеоперационных осложнений [20,21]. Связь между наличием высокой коморбидности с возникновением послеоперационных осложнений у пациентов с осложненным течением рака ободочной кишки находит подтверждение в ряде научных публикаций [20,22–25]. Полученные результаты позволяют утверждать, что продолжительность операции 90 мин и менее сопряжена с низким риском возникновения послеоперационных осложнений. Этот вывод находит своё подтверждение в других исследованиях, демонстрирующих, что длительность оперативного вмешательства служит самостоятельным фактором риска развития послеоперационных осложнений [21,26].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе проведенного исследования выявлена высокая частота развития серьезных осложнений в течение 60 дней после операции у пациентов с острой обтурационной непроходимостью, вызванной раком ободочной кишки правосторонней локализации, перенесших на первом этапе резекционные вмешательства. Результаты демонстрируют преимущество этапного подхода у больных с суб-и декомпенсированной обтурационной непроходимостью в обеих исследуемых группах, предусматривающего предварительную подготовку и последующую радикальную операцию после ликвидации непроходимости, так как данный метод способен снизить риск осложнений, способствовать соблюдению своевременного начала адъювантного лечения.

Лечебная стратегия должна быть персонализирована для каждого пациента, страдающего раком толстой кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью, госпитализированного по экстренным показаниям. Необходимо в предоперационном периоде планировать объем первого экстренного этапа хирургического вмешательства с учетом наличия или отсутствия независимых предикторов, оказывающих неблагоприятное влияние на риск возникновения летальных исходов в послеоперационном периоде: возраст 70 лет и старше, индекс коморбидных состояний CCI ≥ 7, общее состояние по ASA ≥ 3, предоперационный уровнь гемоглобина < 100 г /л. По результатам данного исследования установлено, что продолжительность хирургического вмешательство на первом экстренном этапе более 90 мин в 1,64 раза увеличивает риск послеоперационной летальности.