Тактика лечения депрессивного расстройства во время беременности у женщин с потерей плода в анамнезе

Введение. Депрессивные расстройства во время беременности являются актуальной проблемой современной психиатрии. Исследования, проводимые в этой области, преимущественно за рубежом, позволяют судить о высокой распространенности депрессии у беременных женщин, которая составляет от 10 до 25 %[3, 7, 8, 10]. На поздних сроках беременности (33—35 недель) эта величина колеблется в пределах от 33 до 37 % [9, 13, 16]. При наличии рекуррентного депрессивного расстройства риск возникновения депрессивного эпизода во время беременности увеличивается до 50 % [15].

Вопросы лечения депрессивных расстройств (ДР) во время беременности подчас являются противоречивыми. В одном из исследований [12] указывается, что лишь 20—30 % беременных считают синтетические антидепрессанты приемлемым вариантом лечения депрессии, большая часть пациентов предпочитает психотерапевтическое вмешательство либо склоняется к абсолютному отсутствию лечения при невозможности психотерапии. Психотерапевтический метод лечения депрессии во время беременности в настоящее время остается приоритетным [1]. В случаях неэффективности данного метода важно давать информацию об альтернативных методах лечения депрессивных расстройств во время беременности [2]. Поэтому в последнее время ряд исследователей [4, 5, 11, 14] в клинической практике при лечении ДР применяют растительные антидепрессанты на основе экстракта травы зверобоя.

Целью настоящей работы явился поиск тактики лечения депрессивного расстройства у беременных женщин с потерей плода в анамнезе.

Материал и методы. На базе ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии» нами наблюдались 72 беременные с потерей плода в анамнезе с верифицированным ДР (F32.0, F32.1, F33.0, F33.1) – основная группа, Из них легкий депрессивный эпизод (F32.0) наблюдался у 23 женщин (32 %), умеренный депрессивный эпизод (F32.1) регистрировали у 7 женщин (9,7 %). Рекуррентное депрессивное расстройство с текущим депрессивным эпизодом легкой степени (F33.0) было зафиксирова- но у 24 пациентов (33,3 %), эпизодом умеренной тяжести (F33.1) – в 18 случаях (25 %).

Степень выраженности депрессивного состояния в основной группе была следующей: легкая степень депрессивного расстройства регистрировалась у 47 пациентов (65,3 %), умеренная степень тяжести – у 25 пациентов (34,7 %).

Средний возраст пациентов составил 27,9±4,1 года, средний возраст начала половой жизни у женщин был 18,4±2,2 года. Изучение семейного положения пациентов показало следующее: 83,2 % были замужем, 16,9 % – не замужем. Контрольную группу составила 31 психически здоровая беременная женщина с потерей плода в анамнезе. Средний возраст пациентов группы контроля соответствовал 28,3±5,5 года (p>0,05). Средний возраст начала половой жизни у женщин контрольной группы составил 17,9±1,9, p>0,05 года. В контрольной группе наблюдалось 75,7 % замужних и 24,3 % незамужних женщин (p>0,05). По количеству детей статистической разницы между группами не наблюдалось (p>0,05). Представленные данные указывают на то, что все беременные исследуемых групп были сопоставимы по представленным исследуемым факторам.

Динамика психопатологической симптоматики в исследуемых группах оценивалась по 17пунктовой шкале Гамильтона до исследования, на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 14-й неделях, перед родами и после родов (3—4-й день послеродового периода). Уровень тревоги регистрировался нами по шкале Гамильтона (HARS) до исследования и перед родами. Для оценки эффективности проводимой психотерапии мы изучали социальную адаптацию пациентов по шкале самооценки социальной адаптации (SASS) до начала психотерапии и на этапе ее завершения – перед родами, согласно методике [6]. Когнитивная психотерапия в основной группе начиналась в сроке 16—20 недель беременности, продолжалась на протяжении всего гестационного периода при частоте встреч с беременной женщиной 2 раза в неделю. Завершалась в раннем послеродовом периоде.

При отсутствии эффекта от психотерапевтического лечения пациентам рекомендовали прием антидепрессанта растительного происхождения негрустина (сухой экстракт травы зверобоя 425 мг) в капсулах, который беременные женщины принимали по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером) до родов, продолжая посещать психотерапевтические сессии. В послеродовом периоде, после оценки психического состояния, вопрос о продолжении приема препарата решался индивидуально. В ситуациях неблагополучного исхода беременности пациентам предлагали психотерапевтическую работу с потерей.

Результаты исследования и обсуждение. Из 72 пациентов, вступивших в психотерапию, 15 пациентов её не завершили. Среди них у 3 пациентов развилась серьезная акушерская патология, у 12 женщин беременность завершилась потерей плода. Из числа завершивших психотерапию пациентов (n=57) 48 женщин ответили на данный вид терапии, они были выделены в подгруппу эффективной когнитивной терапии (эффективной КТ). После родоразре-шения с ними проводились встречи с периодичностью 1 раз в 2 месяца в течение полугода.

У 9 пациентов к концу 2-й недели исследования стало очевидным отсутствие эффекта от психотерапевтического лечения. Этих пациентов мы выделили в подгруппу не ответивших на когнитивную терапию (не ответившие на КТ). Им рекомендовали комбинированный метод лечения антидепрессантом растительного происхождения негрустином с режимом приема по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером) до родов, на фоне психотерапии.

Из числа не ответивших на КТ (n=9) 5 пациентов согласились следовать предложенной схеме лечения и образовали подгруппу, условно названную «Препарат+КТ». Посещая психотерапевтические сессии, они принимали по 1 капсуле негрустина 2 раза в день до родов. Перед родами прием препарата отменялся, в послеродовом периоде с ними проводили встречи с периодичностью 1 раз в 2 месяца в течение полугода. Из не ответивших на КТ пациентов (n=9) 4 женщин отказались от приема негрусти-на во время беременности и продолжали, как и прежде, посещать психотерапию. Они составили подгруппу неэффективной когнитивной терапии (неэффективная КТ). В послеродовом периоде им было предложено фармакологическое лечение и осуществлялось наблюдение.

В подгруппе эффективной КТ выраженность депрессивной симптоматики, оцененная по шкале HDRS-17, в начале исследования имела значение 14,5±3,1, а в контрольной группе – 2,74±2,0 (p<0,0001). Динамика депрессивной симптоматики представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Динамика депресивной симптоматики в исследуемых группах

К 14-й неделе исследования уровень значимости продолжал сохраняться (p<0,0001). Перед родами в подгруппе эффективной КТ среднее количество баллов по шкале HDRS-17 составило 4,7±1,9, что не имело статистически значимых различий с аналогичным показателем контрольной группы (p=0,5).

Подобная тенденция сохранялась и в раннем послеродовом периоде, когда средний депрессивный балл по шкале HDRS-17 соответствовал 4,1±2,0, а в контрольной группе был 4,4±0,9 (p=0,4).

Динамика депрессивной симптоматики в подгруппе пациентов, не ответивших на когнитивную терапию, в зависимости от предложенной тактики имела некоторые клинические особенности (рис. 2).

Рис. 2. Динамика депрессивной симптоматики в подгруппе не ответивших на когнитивную терапию

В подгруппе «Препарат+КТ» на момент оценки эффекта от проводимой психотерапии (конец 2-й недели исследования) общий балл по HDRS-17 был статистически более высоким (16,6±0,6) по сравнению с подгруппой неэффективной КТ – 15,2±0,9 (p=0,03). Вероятно, меньшая степень выраженности депрессивных симптомов в большей степени позволяет пациентам надеяться на собственные защитноадаптивные ресурсы. К 6-й неделе исследования уровень значимости между сравниваемыми подгруппами достиг значения p<0,0001 и сохранялся до конца исследования.

Следует отметить, что к 6-й неделе исследования между подгруппами эффективной КТ и «П репарат+КТ» уровень значимости имел значение р=0,05. К концу исследования наблюдалось отсутствие статистически значимых различий между контрольной группой и подгруппами эффективной КТ и «Препарат+КТ» (р>0,05).

Уровень тревоги, оцениваемый по шкале HARS, в начале исследования в подгруппе эффективной КТ имел значение 15,7±1,4 балла, в контрольной группе – 5,8±1,1 балла (p<0,0001). Перед родами у женщин подгруппы эффективной КТ было зафиксировано сниже- ние среднего балла по шкале HARS до 6,3±1,0, что соответствовало аналогичным показателям подгруппы «Препарат+КТ» (6,0±0,7) и контрольной группы (6,2±1,1) (p>0,05). В подгруппе неэффективной КТ средний балл по шкале HARS в конце исследования соответствовал значению 15±0,7 балла.

Для оценки результативности проводимой психотерапии в подгруппе эффективной КТ и контрольной группе была изучена социальная адаптация (шкала SASS). В начале исследования средний балл по шкале SASS в подгруппе эффективной КТ был 27,5±3,0, а в контрольной группе имел значение 35,2±3,4 (p<0,0001). В конце исследования средний балл по шкале SASS в подгруппе эффективной КТ вырос до 37,0±3,1 балла, а в контрольной группе составил 36,6±3,8 (p>0,05).

В подгруппе пациентов, проходивших комбинированное лечение («Препарат+КТ»), уровень социальной адаптации в конце исследования в соответствии со шкалой SASS не имел статистически достоверных различий (p>0,05) с подгруппой эффективной когнитивной терапии, точно так же как и с контрольной группой, и составил 37,2±0,8 балла.

В подгруппе отказавшихся принимать препарат пациентов и продолжавших психотерапевтическое лечение депрессии (неэффективная КТ) уровень социальной адаптации в конце исследования соответствовал уровню социальной адаптации на начальном этапе исследования (24,0±3,6 балла).

При проведении корреляционного анализа (Spearman) были получены следующие результаты: чем ниже оказалась социальная адаптация пациентов в начале исследования, тем выше был у них уровень депрессии, регистрируемый по шкале HDRS-17 (R=-0,4, p=0,006). Чем выше был уровень социальной адаптации в послеродовом периоде, тем меньшая тяжесть депрессии отмечалась у пациентов по шкале Гамильтона на всех этапах оценки, в том числе на 4-й неделе исследования (R=-0,4, p=0,02), на 6-й неделе (R=-0,4, p=0,002), на 14-й неделе (R=-0,5, p=0,001) и перед родами (R=-0,3, p=0,03).

Проанализированы факторы, влияющие на эффективность когнитивной терапии. При этом зарегистрированы отрицательные корреляционные связи между эффективностью психотерапии и такими параметрами, как паритет беременности (R=-0,27, p=0,04) и количество абортов в анамнезе (R=-0,3, p=0,02). Корреляционный анализ (Spearman) показал, что усиление депрессивных симптомов связано с ин-курабельностью угрозы прерывания беременности (R=0,27, p=0,04), развитием преэклампсии R=0,56, p=0,0001) и плацентарной недостаточности (R=0,48, p=0,0001).

Выводы. Таким образом, метод когнитивной психотерапии является эффективным и безопасным при терапии легких и умеренных депрессивных эпизодов у беременных женщин с потерей плода в анамнезе в условиях амбулаторного наблюдения.

В соответствии с результатами исследования на положительный эффект психотерапии оказывают влияние малый паритет беременности и низкое количество абортов в анамнезе. Эффективность психотерапии снижается при усугублении акушерской патологии. Когнитивная психотерапия у женщин с потерей плода в анамнезе способствует улучшению социальной адаптации, содействует снижению тревоги у женщин перед родами. При недостаточном отклике на психотерапию необходимо рекомен-

довать альтернативные методы лечения, в ча- стности комбинированное медикаментозное ле- чение препаратом негрустином в сочетании с когнитивной психотерапией.