Тактика лечения фиброэпителиальных опухолей мочевыводящих путей

экспериментальная и клиническая урология № 1 2026

Фиброэпителиальная опухоль мочевыводящих путей (ФОМП), или фиброэпителиальный полип (ФЭП) считается редким заболеванием. Представляет собой опухоль мезенхимального происхождения, представленную стромой, формирующей основание полипа и фиброваскулярной тканью, покрытой сверху слоем эпителия. С учетом происхождения, помимо мочевыводящих путей, ФЭП встречаются в желудочно-кишечном тракте, на коже, на миндалинах, в женских половых органах (влагалище, вульве, шейке матки) [1, 2]. Внешне напоминающие конгломераты цилиндрической формы,они чаще диагностируются в проксимальном отделе мочеточника. Данная локализация, по данным зарубежных авторов, определяется в 59% наблюдений,в среднем и дистальном отделах мочеточника в равной степени – по 18% случаев. Значительно реже можно встретить мультифокальное распространение опухоли, а также ФЭП в мочевом пузыре [3, 4].

Этиология и патогенез образования ФЭП до настоящего времени не до конца изучены. Существует мнение,что они могут быть врожденными и медленно растущими образованиями, либо развиваться в результате хронических заболеваний мочевыводящих путей, например при инфекции или нарушении уродинамики [1, 5–8]. Встречаются исследования, предполагающие, что ключевую роль в патогенезе играет мутация гена DICER1 [4]. О возможном врожденном генезе свидетельствуют представленные в литературе случаи диагностированных ФЭП у детей [5, 9, 10], а также статистические данные, показывающие, что фиброэпителиомы составляют от 0,5 до 4% всех причин, вызывающих гидронефроз в возрасте до 18 лет [10]. У взрослых ФЭП диагностируются так же крайне редко, преимущественно у мужчин [3, 6]. Однако, вследствие малого количества наблюдений,данные о гендерных различиях в частоте возникновения заболевания неоднозначны [11].

Диагноз ФЭП устанавливается во время цистоскопии или уретероскопии и по результатам гистологического исследования. Это связано с отсутствием специфических симптомов,лабораторных и неинвазивных критериев, которые позволяют отличить полип от злокачественного новообразования [6, 11]. Учитывая, что эндовидеохирургические методы являются стандартными и обязательными для верификации любого образования мочевыводящих путей,основные сложности связаны не с этапом постановки диагноза, а с выбором тактики лечения, допустимости выполнения резекции ФЭП во время проведения уретероскопии, риска развития стриктуры и рецидивирования процесса.

Цель исследования – оценка возможности эндоскопической лазерной резекции фиброэпителиального полипа мочеточника и анализ ранних послеоперационных осложнений.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Мы представляем 2 успешно выполненные эндоскопические резекции ФЭП мочеточника. До момента выявления доброкачественной опухоли у обоих пациентов в анамнезе метахронный рак, одной из локализаций которых являлся мочевой пузырь.

В первом наблюдении, у мужчины, 72 лет, спустя 10 мес после трансуретральной резекции (ТУР) опухоли мочевого пузыря выявлен папиллярный рак щитовидной железы, произведена резекция органа. Во втором случае, у мужчины, 74 лет, была выполнена резекция опухоли сигмовидной кишки, а спустя 3 года диагностирована уротелиальная карцинома мочевого пузыря, также выполнена ТУР. Оба пациента получали внутрипузырную БЦЖ терапию. Динамическое наблюдение после ТУР опухоли мочевого пузыря и БЦЖ-те-рапии проводилось в течение первого года ежеквартально, со второго года – каждые 6 мес. При очередном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и МРТ-скрининге органов малого таза у пациентов были диагностированы образования в мочевыводящих путях. В первом случае через 2 года после резекции уротелиальной карциномы выявлена опухоль около 4 см в нижней трети правого мочеточника, пролабирующая через устье в мочевой пузырь (рис. 1). У второго пациента спустя 2,5 года после ТУР определено подозрение на наличие рецидива новообразования в области устья мочеточника. Во время уретроцистоскопии визуализированы полиповидные образования,свободно выходящие из мочеточника в полость мочевого пузыря.

Рис. 1. Больной Х. Фиброэпителиальный полип мочеточника, пролабирующий в полость мочевого пузыря.

Fig. 1.Patient X. Fibroepithelial polyp of the ureter prolapsing into the bladder.

Нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей в обоих случаях диагностировано не было. Выполнена резекция основания полипа и установкой стента. Дистальный отдел мочеточника и устье в обоих наблюдениях были дилатированы за счет объемного образования, что не представляло технических сложностей для заведения ригидного уретероскопа до основания опухоли. Окончательно диагноз подтверждался морфологически.

Удаление мочеточникового стента выполнялось через 1 мес после операции. УЗИ-контроль почек и мочевого пузыря проводились через 1 и 3 мес; муль-тиспиральная компьютерная томография-урография (МСКТ-урография) выполнялась через 3 и 6 мес после операции. Результаты не показали наличия сужения мочеточника в месте резекции и нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Представленные результаты показали, что у обоих пациентов имел место онкологический анамнез. Возраст пациентов превышал 70 лет. Наши наблюдения демонстрируют, что ФЭП могут развиваться быстро и достигать крупных размеров – 3–4 см в течение 6 месяцев без каких-либо клинических проявлений (рис. 2). Часто ФЭП определяется, как случайная находка, в рамках профилактического осмотра или при диагностическом поиске причин нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей [3].

Рис. 2. Больной Х. МРТ исследование мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника с разницей в 6 мес: А – нет признаков опухолевидного образования правого мочеточника; Б – опухолевидное образование дистального отдела правого мочеточника через 6 мес

Fig. 2. Patient X. MRI examination of the bladder and pelvic ureter with a difference of 6 months: А – no signs of a tumor-like formation in the right ureter; Б – a tumor-like formation in the distal part of the right ureter after 6 months

ОБСУЖДЕНИЕ

Описанные наблюдения мы подкрепляем анализом данных литературы, отражающих эволюцию способов хирургического вмешательства,ближайшие и отдаленные результаты лечения ФЭП мочеточников и мочевого пузыря. Обзор литературы основывался на анализе базы данных PMC (PubMed Central) и публикаций в научной электронной библиотеке eLibrary.

Представленные в литературе данные о диагностике и лечении ФЭП основываются на небольших сериях наблюдений или случаях из практики [11, 12]. Это связано с редкостью патологии. R. Kumar и соавт. указали, что в период с 1932 по 2013 г. опубликованы материалы всего о 236 случаях ФЭП [13]. A. Gross и соавт. в своем анализе указали, что в период с 1950 по 2015 г. в мире описано в общей сложности 242 случая ФЭП мочеточника [14], то есть в среднем по 3–5 случая фиброэпителиом мочевой системы в год. Учитывая небольшое количество наблюдений тактика ведения этой группы пациентов определяется общепринятыми подходами и зависит от наличия обструкции, инфекции мочевыводящих путей и интраоперационным подозрением на злокачественность процесса [8]. В случаях ФЭП мочевого пузыря определение лечебно-диагностического подход, как правило, не вызывает сомнений,в то время как при диагностировании подобного образования в верхних мочевыводящих путях каждый случай становится индивидуальным. Именно с этим связаны разнообразие представленных хирургических методов и дискуссии.

В большинстве публикаций в период до 2010 г. авторы предлагали основной тактикой хирургического лечения – резекцию мочеточника в области ножки ФЭП с формированием прямого анастомоза [1, 5, 12]. С развитием и доступностью эндоскопической техники открытые оперативные вмешательства отошли на второй план и являются редко проводимыми. В настоящее время резекция мочеточника по поводу ФЭП производится преимущественно с использованием лапароскопической или роботизированной техники. Обоснованием подобной хирургической тактики считается низкий риск развития послеоперационных осложнений, техническую невозможность эндоскопического удаления крупных полипов, а также наличие широкого основания опухоли. В первую очередь исследователи ссылаются на высокие риски формирования послеоперационных стриктур мочеточника или рецидива опухоли [8, 14]. Частота развития послеоперационных стриктур мочеточника достигает 14%. Несмотря на указанные преимущества,в последние годы отмечается рост публикаций, демонстрирующих эффективность иссечения полипа во время нефро- или уре-тероскопии [15, 16, 13]. Современные исследования показывают эффективность и безопасность эндоско-

пической резекции с использованием тулиевого лазера. Авторы провели 21 лазерную резекцию ФЭП в 3-х медицинских центрах в период с 2007 по 2018 г. [17]. Наши и другие российские наблюдения также подтверждают возможность и безопасность эндоскопического лазерного иссечения ФЭП мочевого пузыря [18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что фиброэпителиальный полип мочеточника в большинстве случаев имеет специфиче- ский вид во время эндоскопического исследования, обязательным является гистологическое подтверждение диагноза с целью исключения онкопатологии. Еще недавно основной тактикой лечения этой группы пациентов являлась резекция мочеточника, а в некоторых, редких случаях даже нефроуретерэктомия. В настоящее время предпочтительным является эндоскопический метод, доказавший свою эффективность и безопасность. Обязательным считается отдаленное послеоперационное наблюдение с целью своевременного выявления рецидива ФЭП и развития стриктуры мочеточника.