Тактика лечения при перитонитах у детей

Актуальность. Среди всех случаев абдоминальной хирургии, требующих оперативного вмешательства, перитонит в детском возрасте занимает от 1% до 2,5% случаев [2,6]. Осложненное течение перитонита наблюдается у 8-10% пациентов [3]. Летальность при этом заболевании в последние годы составляет от 0 до 3,3% [5], хотя у некоторых авторов она достигает 8-25% после оперативного вмешательства [1]. Очевидно, что такая высокая летальность связана со степенью выраженности эндогенной интоксикации у послеоперационных больных. Гнойно-септические инфекции значительно осложняют течение послеоперационного периода, что связано с функционированием иммунной системы [3].

Перитонит у детей приводит к резкому снижению клеточного и гуморального звена иммунитета, а в случае грамотрицательной флоры достоверно превышает по тяжести граммположительную и смешанную инфекцию с максимальной степенью выраженности при разлитом перитоните. Эндотоксин грамнегативной инфекции приводит к нарушениям в регуляции в системе антиэндотоксинового иммунитета, которое проявляется с угнетением специфического звена (резкое снижение высокоаффинных антител класса G к эндотоксину) и активации неспецифических компонентов (повышение уровня LBP и sCD14) [4].

Таким образом, эффективность хирургического лечения у больных с гнойно-септическими заболеваниями в пред- и послеоперационных периодах зависит от выявления и наличия иммунной недостаточности и способов адекватной фармакологической коррекции, что определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования. Изучение частоты ОА в структуре детских хирургических заболевании, частоты вторичного аппендикулярного перитонита, выявление вероятности диагностических ошибок, определить показания к трансректальной интубации кишечника, сопоставление ближайших результатов традиционных и лапароскопических методов лечения острого аппендицита и аппендикулярного перитонита по архивным материалам приемного покоя экстренной хирургии (ППЭХ) г Андижана.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находился 161 ребенок в возрасте от 6 месяцев до 15 лет с разлитого перитонита (РП). В ходе обследования в пред- и послеоперационном периоде у всех детей контролировали следующие биохимические и клинические параметры: уровни НЬ, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и лейкоцитарную формулу крови; содержание глюкозы; протромбиновый индекс; уровни билирубина, мочевины, креатинина, средних молекул, общего белка, электролитов; время свертывания крови; показатели мочи. Проводили УЗИ брюшной полости, рентгеновские и другие исследования.

Результаты исследования. Лечебные мероприятия, проводимые нами у детей с РП, можно условно разделить на 2 группы: 1) методы, применение которых безусловно необходимо и к выполнению которых стремились во всех случаях лечения (антибактериальная и инфузионная терапия, парентеральное и энтеральное питание, стимуляция кишечника); 2) методы лечения и медикаменты, назначение которых определялось особенностями лечения конкретного ребенка (эндолимфатическая иантико-агулянтная терапия и пр.). АБТ, в зависимости от результатов микробиологического мониторинга микрофлоры отделения, представляла сочетание цефалоспоринов 11-111 поколения, защищенных цефалоспоринов III поколения в комбинации с аминогликозидами III поколения в возрастных дозировках. При клинических данных за анаэробную инфекцию дополнительно назначали метронидазол либо АБТ карбопенемами в сочетании с метронидазолом.

ПП начинали в течение первых 24 часов после оперативного лечения. Потребность организма в источниках энергии обеспечивалась за счет растворов глюкозы, аминокислот и жировых эмульсий. Применяли 10 -20%-ные растворы глюкозы. Утилизацию глюкозы оценивали по уровню гликемии. Витаминные комплексы вводили внутривенно капельно в растворе глюкозы.

После восстановления перистальтики на 2 - 4-е сутки начинали энтеральное зондовое питание по-лисубстратными смесями («Альфаре», «Изокал», «Нутризон», «Нутрилан») в зависимости от возраста в возрастающей концентрации и объеме согласно рекомендациям фирм производителей и с учетом собственных наблюдений. В дальнейшем диету расширяли за счет традиционных продуктов с полным отказом от дополнительного энтерального питания смесями к 8 - 10-м суткам.

С целью стимуляции перистальтики кишечника при парезе И! степени использовали предложенную сотрудниками отделения реанимации ДХК методику стимуляции кишечника: начиная со вторых суток после операции трижды в сутки больным вводили раствор дроперидола по 0,1 мг/кг, прозерина 0,025 мг на год жизни трехкратно через 20 минут и гипертонический (5%) раствор хлористого натрия в/в по 2 мл на год жизни. После этого ставилась очистительная клизма. Данная методика, использованная в комплексе интенсивной терапии РП позволила добиться скорейшего восстановления перистальтики кишечника.

Следует отметить, что примененная нами схема ведения больных с РП в послеоперационном периоде позволила полностью отказаться от выполнения продленной перидуральной блокады. Кроме выполнения основных компонентов лечебной тактики, в каждом конкретном случае назначали обезболивающие (с 2005 года широкое распространение получил препарат для внутривенного введения «Перфалган»), сосудистые и антиаритмические препараты,контрикал, эритроцитарную массу, трен -тал, курантил и т. д., препараты, обладающие антиок-сидантной активностью (витамины Е и С, мультиби-онту) и мембранопротекторным эффектом (тиосульфат натрия, унитиол).

В течение первых 3 суток наиболее быстрой была динамика со стороны ЖКТ: перистальтика в этот срок восстановилась у 149 (93,7%), отхождение газов и самостоятельный стул - у 136 (85,5%) обследованных. Позднее происходила нормализация лейкоцитарной формулы, уровня средних молекул и повышенной температуры тела.

Проведение представленного комплекса интенсивной терапии РП 159 детям в ОРИТ привело к восстановлению деятельности ЖКТ, нормализации клинических и лабораторных показателей. В дальнейшем пациенты были переведены в детское хирургическое отделение и выписаны из стационара.

Общий процент летальности в группе обследованных больных составил 1,24%, что позволяет с большой долей уверенности говорить о правильном выборе тактики лечения детей с РП.

Вывод. При разлитом перитоните с выраженными воспалительными изменениями со стороны кишечника необходимо проводить верхнюю или нижнюю интубацию в зависимости от степени выраженности верхнего или нижнего отдела. Грамнегативная инфекция при перитоните приводит к выраженному вторичному иммунодефициту. Для коррекции дисбаланса антиэндотоксинового иммунитета рекомендовано дополнительно назначение патогенетической иммунокоррекции с использованием плазмы доноров обогащенной антителами к эндотоксину, в объеме 10-15 мл на 1 кг веса.

Таким образом, считаем, что интубация кишечника так же, как и наложение кишечной стомы, при наличии обширных десерозации воспаленной стенки кишечника, является правомерной манипуляцией при воспалительных процессах в брюшной полости.