Тактика ведения больных раком прямой кишки с полным клиническим ответом после химиолучевой терапии

В 2023 г. в Иркутской области выявлено 575 больных раком прямой кишки, что составило 4,7 % от всех впервые выявленных злокачественных новообразований в регионе. Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации онкологов России, стандартом лечения рака прямой кишки является комбинированный метод – сочетание химиолучевой терапии (ХЛТ) с последующим хирургическим вмешательством [1]. После подведения СОД в объеме до 56 Гр на опухоль прямой кишки в сочетании с пероральным применением капецитабина возможна значительная редукция опухолевых клеток. По мнению ряда авторов, после ХЛТ рака прямой кишки полный патологический ответ может достигать 14,3 % [2, 3]. При наличии полного клинического ответа после химиолучевой терапии в удаленном препарате нет остаточной опухолевой ткани, поэтому хирургическое вмешательство не является необходимым, так как оно подвергает пациента риску, связанному с различными проблемами в послеоперационном периоде, значительному ухудшению качества жизни за счет формирования кишечной стомы [4, 5].

Тактика наблюдения за больными с полным клиническим ответом не применяется во многих онкологических клиниках. Однако динамическое наблюдение за пациентами с полным клиническим ответом остается достаточно распространенным в крупных онкологических центрах не только в России, но и во всем мире [6, 7]. При отказе от хирургического вмешательства у данной группы больных можно рассчитывать на сопоставимые отдаленные результаты при довольно высоком качестве жизни после проведенного лечения [8, 9].

Цель исследования – проанализировать непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки с полным клиническим ответом после химиолучевой терапии.

Материал и методы

Материалом для исследования послужили результаты лечения пациентов с раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки, про- ходивших обследование и лечение в ГБУЗ ООД города Иркутска с 2018 по 2022 г. Критерии включения в исследование: аденокарцинома прямой кишки различной степени дифференцировки; расположение опухоли не выше 10 см от анального края (локализация опухоли в нижне- и/или среднеампулярном отделах прямой кишки); отсутствие отдаленных метастазов и синхронных злокачественных опухолей на момент начала лечения; полный лечебный патоморфоз после ХЛТ по данным инструментальных обследований; отказ пациента от предложенного оперативного лечения.

Всем пациентам до начала химиолучевого лечения проводился стандартный комплекс обследования для установки распространенности опухолевого процесса, который включал: колоноскопию, МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, МРТ органов малого таза, определение уровня онкомаркеров (РЭА, СА 19–9), для женщин – ещё и консультацию гинеколога. После установления диагноза решением онкологического консилиума, в котором участвовали хирург, радиотерапевт, химиотерапевт, больным предлагалось комбинированное лечение по нижеуказанной программе.

В итоге, всем больным этой группы был проведен запланированный пролонгированный курс дистанционной конформной химиолучевой терапии СОД 50–56 Гр на фоне приема капецитабина в дозе 825 мг/м2 2 раза в сутки в дни лучевой терапии. Оценка достигнутого эффекта лечения проводилась при ректальном пальцевом исследовании, ректоскопии с биопсией и МРТ органов малого таза.

Нами оценивались показатели общей и без-рецидивной двухлетней выживаемости по методу Каплана–Майера с составлением кривых выживаемости.

Результаты и обсуждение

При анализе результатов лечения пациентов, проходивших его в ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» г. Иркутска в период с 2018

Таблица/table

Распределение пациентов в исследуемой группе distribution of patients in the study group

Показатель/Indicator	Количество больных/Number of patients (n=20)
Пол/Sex
Муж/Male	12 (60 %)
Жен/Female	8 (40 %)
Возраст/Age	68,4 ± 2,3 лет (years)
Локализация опухоли/Tumor location
Среднеампулярный отдел/Middle ampullary rectum	3 (15 %)
Нижнеампулярный отдел/Inferior ampullary rectum	17 (85 %)
Протяженность опухолевого процесса/Tumor size	3,7 ± 0,4 см/sm
Дифференцировка опухоли/Tumor grade
Высокая/High-grade	5 (25 %)
Умеренная/Moderate-grade	11 (55 %)
Низкая/Low-grade	4 (20 %)

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

по 2022 г. с морфологически подтвержденными злокачественными опухолями средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки в исследуемую группу было включено 20 человек. В таблице представлено распределение пациентов в исследуемой группе.

Всем пациентам с диагностированным полным ответом после пальцевого ректального осмотра обследование дополнялось выполнением ректороманоскопии с биопсией и МРТ малого таза, а также забор онкомаркеров (РЭА, СА 19–9). При отсутствии эндоскопических, морфологических и рентгенологических признаков остаточной опухоли по данным дообследования и после оформления официального отказа от оперативного лечения пациентам предлагалось проходить осмотр и инструментальную диагностику каждые 3 мес.

При оценке результатов выявлено, что у 4 пациентов из данной группы развился местный рецидив, у 1 пациента обнаружены отдаленные метастазы в легкие, подтвержденные при торакоскопии с биопсией очаговых образований. Из них

Рис. 1. Динамика степени недержания по шкале Wexner. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 1. The degree of incontinence on Wexner scale. Note: created by the authors

2 пациентам выполнено хирургическое лечение в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием сигмостомы – ввиду крайне низкого расположения опухоли. Также 2 пациентам выполнена низкая передняя резекция прямой кишки с последующим закрытием петлевой трансверзостомы. Послеоперационных осложнений не отмечено. Пациенту с верифицированными отдаленными метастазами проводится противоопухолевое лекарственное лечение.

Для оценки качества жизни после проведенного лечения у больных с полным клиническим отве-

Рис. 2. Показатели двухлетней общей и безрецидивной выживаемости. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 2. The 2-year overall and disease-free survival rates.

Note: created by the authors том после химиолучевой терапии, находящихся на динамическом наблюдении, определялась функция континенции по Кливлендской шкале недержания (Wexner score). Исходя из результатов оценки степени недержания (рис. 1), выявлено, что сразу после завершения химиолучевой терапии у больных наблюдается умеренное нарушение удержательной функции (4,5 балла), постепенно восстанавливающейся через 1 год (2,9 балла) и 2 года (2,5 балла).

Также мы определили показатели выживаемости пациентов с полным клиническим ответом. При этом уровень 2-летней общей выживаемости составил 100 %, 2-летней безрецидивной выживаемости – 75 % (рис. 2).