Течение и заживление переломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждением ветвей тройничного нерва

Адрес: г. Сратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: 8-905-387-47-98, 28-88-20.

Причин возникновения осложнений после травмы нижней челюсти достаточно много. Среди них главные: позднее обращение больного за врачебной помощью, плохая иммобилизация отломков, недостаточная репаративная способность костной ткани, нарушение ее трофики, инфицирование раны, снижение резистентности организма [4]. Как правило, трофические расстройства в костной ткани связаны с нарушением ее иннервации. С другой стороны, большой удельный вес болевых синдромов лица неврогенного происхождения, их мучительный характер, проблемы диагностики и лечения предопреде- ляют значимость этой патологии как в научном, так и в практическом плане.

Цель: изучение стоматологического статуса и неврологической симптоматики у больных с переломами нижней челюсти для совершенствования диагностики, прогнозирования течения репаративных процессов и применения профилактических мер воспалительных осложнений.

Методы. Под наблюдением находились 132 пациента с переломами нижней челюсти различной локализации, поступившие в стационар не позднее трех суток после получения травмы, и группа сравнения, состоящая из 15 практически здоровых людей. Все обследованные пациенты были мужского пола без сопутствующих заболеваний. Возраст больных колебался от 21 до 60 лет.

В группу больных с неосложненными переломами нижней челюсти вошли 79 пациентов с нарушениями чувствительности в виде гиперестезии и гипестезии, в группу больных с осложненными переломами нижней челюсти — 53 пациента с нарушениями чувствительности в виде гипестезии и без них, поступившие в отделение с нагноением костной раны (30 человек) и мягких тканей (23 человека). У 33 из них в дальнейшем наблюдалось развитие травматического остеомиелита, замедленной консолидации отломков, ложного сустава и неправильного сращения отломков. В группе с неосложненными переломами нижней челюсти у 4 больных в отдаленные сроки (через 1 месяц) после травмы наблюдалось неправильное сращение и замедленная консолидация отломков.

Стоматологический статус больных включал в себя клиническое обследование: выяснение причин травмы, жалоб (особо уделялось внимание наличию онемения кожи лица, выраженной боли, парестезий), внешний осмотр челюстно-лицевой области, определение локализации перелома с помощью проведения проб и определения нагрузочных симптомов, наличие гематом и отека мягких тканей, смещение костных отломков, нарушение прикуса.

Оценка болевого синдрома, наблюдавшегося у больных в зоне иннервации тройничного нерва, проводилась с помощью шкалы для измерения интенсивности болевых ощущений и потребности в анальгетиках [5]. Это позволяло стандартизировать показатели боли при выяснении жалоб больных и оценить эффективность лечения.

Зоны гипестезии и гиперестезии выявлялись у больных при исследовании поверхностной (болевой, температурной и тактильной) и глубокой чувствительности кожи лица.

Состояние двигательной порции третьей ветви тройничного нерва оценивали путем пальпации жевательных и височных мышц, по данным электронейромиографии (ЭНМГ), в отдаленные сроки по наличию атрофии жевательных мышц на стороне поражения и нарушению траектории движения нижней челюсти.

Исследование болевой чувствительности зубов проводилось с помощью цифрового тестера для определения жизнеспособности пульпы «Digitest». Данное исследование проводилось в день поступления и на 10-й день лечения.

Электрофизиологическое исследование, кроме ЭНМГ, включало регистрацию тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).

В группе практически здоровых людей было обследовано 15 человек. Им проводилось исследование поверхностной (болевой, температурной и так- тильной) и глубокой чувствительности кожи лица, электроодонтодиагностика (ЭОД), ЭНМГ, регистрация тригеминальных ССВП.

Результаты. В целях изучения заинтересованности тройничного нерва при переломах нижней челюсти нами было обследовано 66 пациентов с неосложненными и осложненными переломами нижней челюсти до проведения традиционного лечения.

При объективном и рентгенологическом обследовании было обнаружено, что из 39 пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти у 23 смещение костных отломков отсутствовало или было невыраженным (0,5-0,7 см). У этих больных преобладали жалобы на болевые ощущения, прикус нарушен не был. У 16 пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти преобладали жалобы на онемение кожи подбородка и нижней губы. У двух из них смещение костных отломков не выявлено. У 9 пациентов зафиксировано нарушение прикуса по типу открытого, глубокого, перекрестного, у 7 — нарушений прикуса нет.

При исследовании двигательной порции тройничного нерва нарушения выявлены у 30,8% больных (при пальпации жевательных и височных мышц у 12 пациентов обнаружен гипертонус на стороне поражения).

Анализ жалоб показал, что у всех больных с травмой в день поступления в стационар отмечалась выраженная интенсивность болевых ощущений. Наиболее высокие показатели интенсивности болевых ощущений были у больных с неосложненными переломами, сопровождаемыми гиперестезией, и с осложненными переломами в стадии обострения, сопровождаемыми расстройствами чувствительности. В группе практически здоровых людей интенсивность болевых ощущений составила 0 баллов.

Потребность в анальгетиках в день поступления была высокой, т.е. более 90% больных принимали ненаркотические анальгетики, из них у 7% обезболивающий эффект отсутствовал.

Нарушения чувствительности у больных с переломами нижней челюсти регистрировались в виде сенсорно-парестетических расстройств (гиперестезии — 59,5% и гипестезии — 40,5%). У 23 пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти были выявлены гиперестетические расстройства, при этом чаще нарушалась болевая в 100% (23 человека) и тактильная в 78,3% (18 человек) чувствительность. Участки гиперестезии локализовались на коже лица соответственно области перелома, слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти. В 50% случаев гиперестезия наблюдалась при переломах подбородочного отдела и области ментального отверстия нижней челюсти, в 33,4% — при ангулярных переломах, в 16,6% — при переломах в области тела нижней челюсти.

У 16 пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти были обнаружены гипестетические расстройства. При этом чаще нарушалась тактильная и температурная чувствительность — в 62,5% (у 10 человек), встречались случаи нарушения глубокой чувствительности — в 31,3% (5 человек).

Зона снижения чувствительности локализовалась чаще всего на коже нижней губы и в области подбородка. В полости рта гипестетические расстройства фиксированы на слизистой оболочке в области перелома и дистально от него.

При проведении клинических методов исследования у 13 больных с осложненными переломами нижней челюсти сенсорно-парестетические рас- стройства не выявлены. У 14 (51,8%) больных обнаружены гипестетические расстройства. Среди них нарушения тактильной чувствительности выявлены у 57,1 % (8 человек), температурной — у 50% (7 человек), случаи нарушения глубокой чувствительности составили 21,4% (3 человека).

В группе практически здоровых людей расстройства чувствительности обнаружены не были.

ЭОД в день поступления проводилась на всех зубах нижней челюсти пациентов с неосложненным и осложненным течением переломов, кроме зубов в щели перелома, которые удалялись по показаниям. Выделены следующие виды нарушений чувствительности зубов при переломах нижней челюсти: изолированные и множественные. При изолированных расстройствах чувствительности ЭОД зубов в щели перелома демонстрировала повышение порога возбудимости до 108,73±4,57, соседних зубов — до 83,16±3,14.

При множественных расстройствах чувствительности получены следующие данные: показатели электровозбудимости резцов приближены к нормальным, несмотря на локализацию перелома в подбородочном отделе нижней челюсти. При переломах другой локализации показатели ЭОД резцов вообще не превышают норму. Это связано с двусторонней иннервацией резцов. При переломах подбородочного отдела нижней челюсти страдает иннервация клыков и малых коренных зубов. При переломе в области тела нижней челюсти снижается чувствительность с 4-го по 7-й зуб. При переломе в области угла нижней челюсти наиболее часто наблюдаются повреждения тройничного нерва и, соответственно, расстройства чувствительности. При этом повышается порог болевой чувствительности с 5-го по 8-й зуб, менее глубокие нарушения были в области 1-4-го зубов. Показатели электровозбудимости зубов при осложненном течении переломов нижней челюсти выше показателей при неосложненном течении. Отсюда можно сделать вывод, что при осложненном течении переломов усугубляются имеющиеся нарушения нервного аппарата зубов. Возможно, эти нарушения способствуют развитию осложнений переломов нижней челюсти.

Анализ данных ЭНМГ у больных с неосложненными переломами нижней челюсти в день поступления при гиперестетических расстройствах выявил признаки легкого аксонального поражения двигательной порции тройничного нерва (удлинение латентного периода рефлекторного ответа).

При гипестетических расстройствах выявлены признаки аксонально-демиелинизирующего поражения двигательных волокон тройничного нерва (выраженное удлинение раннего и позднего компонентов рефлекторного ответа на 50 и 20% соответственно), значительное снижение скорости проведения импульсов по афферентным волокнам тройничного нерва на 31 %.

Исследование тригеминальных ССВП при гипе-рестетических расстройствах установило наличие периферического структурного поражения, что проявлялось увеличением латентных периодов ранних и поздних компонентов ССВП, уменьшением их амплитуды. У больных с гипестетическими нарушениями в 10% случаев ранние компоненты выпадали, последующие колебания являлись низкоамплитудными.

У больных с осложненными переломами нижней челюсти без выявленных объективными методами сенсорно-парестетических расстройств при электро- физиологическом исследовании в 56% случаев обнаружены признаки повреждения тройничного нерва (легкое аксональное поражение двигательной порции тройничного нерва), у остальных кривые ЭНМГ и тригеминальных ССВП здоровой и пораженной стороны мало отличались. У больных с гипестетиче-скими расстройствами при электрофизиологическом исследовании определялись признаки аксональ-но-демиелинизирующего поражения двигательных волокон тройничного нерва. На кривой ССВП зарегистрировано увеличение латентного периода, уменьшение амплитуды ранних компонентов, повышение порога начального ощущения электрического стимула, в 17% случаев выпадали наиболее ранние компоненты, что указывает на выраженный структурный дефект.

При клиническом и инструментальном обследовании пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти поражение нервного волокна выявлено в 100% случаев. При осложненном течении переломов при выявленных клинически сенсорно-паресте-тических расстройствах признаки заинтересованности тройничного нерва выявлены в 51,8% случаев. У больных с отсутствием сенсорно-парестетических расстройств с помощью электрофизиологических методов заинтересованность тройничного нерва при переломах нижней челюсти выявлена еще в 26,9% случаев. Таким образом, общие показатели повреждения тройничного нерва при осложненных переломах нижней челюсти составляют 77,8% случаев.

Обсуждение. Все больные с неосложненными и осложненными переломами нижней челюсти были обследованы на наличие сенсорно-парестетических расстройств. Нарушения чувствительности были выявлены в виде гиперестезии (легкая степень повреждения) и гипестезии (тяжелая степень повреждения). Чаще встречались гиперестетические расстройства чувствительности (причем в половине случаев они наблюдались при переломах подбородочного отдела нижней челюсти и области ментального отверстия), которым соответствовали высокая интенсивность болевых ощущений, частое употребление анальгетиков, при электрофизиологическом исследовании — признаки легкого аксонального поражения двигательной порции третьей ветви тройничного нерва, наличие периферического структурного поражения.

Гипестетические расстройства в основном наблюдались при переломах в области угла нижней челюсти с выраженным смещением костных отломков. Субъективно эти виды расстройств чувствительности сопровождались онемением кожи подбородка и нижней губы и слизистых, зубов соответствующей стороны. При электрофизиологическом исследовании обнаружены признаки аксонально-демиелини-зирующего поражения двигательных волокон тройничного нерва, выпадение ранних компонентов, снижение амплитуды колебаний.

Независимо от вида повреждения периферического нерва наблюдаются нейротрофические изменения в тканях, им иннервируемых. Поврежденные нервы могут вовлекаться в процесс рубцевания, что проявляется резкой болезненностью и расстройствами трофики, а впоследствии может быть причиной осложнения переломов

При обследовании больных с осложненными переломами нижней челюсти у половины выявлены сенсорно-парестетические расстройства, причем эти нарушения чувствительности носили тяжелый характер — являлись гипестетическими.

Заключение. При обследовании пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти поражение нервного волокна выявлено в 100% случаев (59,5% — гиперестетические расстройства, 40,5% — гипестетические расстройства чувствительности на различные виды раздражителей). Следовательно, уходя на второй план, неврологическая симптоматика влияет на течение и заживление переломов нижней челюсти. Сенсорно-парестетические расстройства в виде гиперестезии после проводимой терапии нивелируются либо переходят в более выраженную форму — гипестетические нарушения. Неосложненные переломы нижней челюсти, сопровождающиеся гипестетическими нарушениями чувствительности, в большинстве случаев осложняются. В нашем исследовании сенсорно-парестетические расстройства при осложненном течении переломов обнаружены у 77,8% больных. Несомненна заинтересованность тройничного нерва в развитии осложнений переломов, что подтверждено в нашей работе. Таким образом, проведенное исследование позволит практикующему врачу без проведения дополнительных методов достоверно предположить возможную неврологическую симптоматику, скорость восстановления тройничного нерва и провести коррекцию терапии у больных с переломами нижней челюсти.