Течение, исход посттравматического увеита у пациентов с проникающим ранением глазного яблока в зависимости от локализации проникающей раны в раннем и отдаленном периоде травмы

Течение раннего посттравматического периода у пациентов с проникающим ранением глазного яблока (ПРГ) может характеризоваться отсутствием воспалительной реакции (ареактивное течение) или развитием посттравматического увеита (инфекционного - внутриглазная инфекция или асептического).

Внутриглазная инфекция (ВГИ), по данным разных авторов, развивается в 7-29 % [6], 4,5-50 % случаев проникающих ранений глаз и является одним из самых опасных осложнений, так как в исходе ВГИ в 43-60 % наблюдается слепота, в 2535 % - субатрофия, в 20-41 % производится энуклеация глаза [9].

Посттравматический асептический увеит наблюдается практически во всех случаях проникающих ранений глаза [8]. Несмотря на применение современных методик хирургического и медикаментозного лечения, в 30-35 % случаев воспалительный процесс приобретает затяжное или хроническое течение, развивается хронический вялотекущий или рецидивирующий посттравматический увеит [1,5].

Посттравматический увеит является наиболее частым и тяжелым осложнением проникающих ранений глаза, одним из факторов риска развития субатрофии глазного яблока, основной причиной энуклеации в связи с опасностью симпатического воспаления [2-4, 6, 7, 10], что и определяет актуальность изучения данной проблемы.

Целью настоящей работы явилось изучение клинических особенностей течения и исхода посттравматического увеита (ПТУ) при проникающем ранении глаза (ПРГ) в зависимости от лока лизации проникающей раны в раннем и отдаленном периоде травмы.

Материалы, методы. Клиническое обследование проведено у 629 пациента с проникающим ранением глаза, находившихся на стационарном лечении в областном Центре травмы и неотложных состояний органа зрения Челябинской городской клинической больницы № 3 за период 2002—2006 гг. Возраст пациентов варьировал от 16 до 78 лет; мужчин - 575 (91,4 %), женщин - 54 (8,6 %). В первые сутки после травмы поступило 469 (74,6 %), до 2 суток - 63 (10 %), на 3 и более сутки - 97 (15,4 %) пациентов. С проникающим ранением роговицы было 297 пациентов (47,2 %), корнеосклеральной области - 183 (29,1 %), склеры - 149 (23,7 %). По степени тяжести [8] легкие ранения составили 4,4 %, средние - 10,6 %, тяжелые - 65,2 %, особо тяжелые - 19,7 %.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, биомикроскопия переднего отдела глаза, прямая и обратная офтальмоскопия, тонометрия, ультрасонография на аппарате А/В - scan Hamphrey system model 837, рентгеноскопия обзорная и по методу Комберга-Балтина).

Первичная хирургическая обработка ранения (ПХО) с использованием микрохирургической техники выполнена 607 (96,5 %) больным в день поступления.

Результаты исследований статистически обработаны с применением программ « Statistica for Windows 5,0» и Biostat.

Результаты исследования. В раннем посттравматическом периоде (до 1 месяца после трав- мы) у 629 пациентов с проникающим ранением глаза различной локализации мы наблюдали аре-активное течение послеоперационного периода у 33 (5,2 %) пациентов; инфекционный постгравма-тический увеит развился у 75 (11,9 %), острый по-стгравматический увеит (без клинических признаков инфекции) -521 (82,8 %) больного.

Частота вариантов течения раннего периода травмы у пациентов с ПРГ в зависимости от локализации проникающей раны глаза представлена в табл. 1.

Также гнойный ирит реже, чем при поступлении развивался в стационаре при корнеосклеральном ранении (1,1 %).

Динамическое наблюдение больных с внутриглазной инфекцией в течение 5 лет показало, что у 55 (73,3 %) пациентов к 3 месяцам после травмы наблюдалось выздоровление, у 8 (10,7 %) - на 2-3 день было выполнено удаление глазного яблока в связи с невозможностью купирования инфекции (панофтальмит - 7, эндофтальмит - 1). Хронический посттравматический увеит после ВГИ развился у

Таблица 1

Характер течения раннего посттравматического периода при ПРГ в зависимости от локализации проникающей раны

Характер течения	Проникающее ранение роговицы, % (п = 297)	Проникающее ранение корнеосклеральной области, % (п= 183)	Проникающее ранение склеры, % (п = 149)
Ареактивное	17-5,7	2—1	14-9,4
Инфекционный ПТУ	45-15,1	14-7,6*	16-10,7
Асептический ПТУ	235-79,1	167-91,2*,**	119-79,9

Примечание. * р < 0,05 по отношению к роговичной локализации; ** р < 0,05 в группах корнеосклеральной и склеральной локализации.

Таблица 2

Вид, время развития внутриглазной инфекции при ПРГ в зависимости от локализации проникающей раны

Вид инфекции	Проникающее ранение роговицы, % (п = 297)		Проникающее ранение корнеосклеральной области, % (п= 183)		Проникающее ранение склеры, % (п = 149)
	при поступлении	в стационаре	при поступлении	в стационаре	при поступлении	в стационаре
Гнойный ирит	27-9,1*	3-0,1	10-5,5*	2-1,1	1-0,7	3-2,0
Эндофтальмит	7-2,4	5-1,7	1-0,5	1-0,5	6-4,0	2-1,3
Панофтальмит	1-0,3	2-0,7	0-0,0	0-0,0	3-2,0	1-0,7
Всего	35-11,8*	10-3,4	11-6,0	3-1,6	10-6,7	6-4,0

Примечание. * достоверность различий (р < 0,05) инфекции при поступлении и в стационаре.

Из данных табл. 1 видно, что корнеосклеральная локализация ПРГ отличалась меньшей частотой ареактивного течения (1,1 %) и развития инфекционного ПТУ (в сравнении с роговичной локализацией ранения - 7,6 %). Также выявлено достоверное преимущество развития ПТУ при проникающем ранении корнеосклеральной области - увеит выявлен у 167 из 183 пациентов (91,2 %, р < 0,05), в то время как при роговичной локализации проникающей раны ПТУ он развился у 235 (79,1 %), при склеральной - у 119 (79,9 %) пациентов с ПРГ.

Инфекционный посттравматический увеит (ВГИ) у 75 пациентов с ПРГ наблюдался при любой локализации проникающей раны в виде гнойного ирита, очагового или диффузного эндофтальмита, панофтальмита как при поступлении, так и развивался в стационаре (табл. 2).

Данные табл. 2 свидетельствуют о том, что частота развития инфекции в стационаре была достоверно меньше при роговичной локализации ранения (3,4 %) в виде гнойного ирита (0,1 %).

12 (16,0 %) больных, из которых у 4 (5,5 %) произведено удаление глаза в связи с рецидивами воспаления в отдаленные сроки после травмы (4 месяца -2, 2 года -1,5 лет - 1). В зависимости от локализации проникающей раны исход течения внутриглазной инфекции у пациентов с ПРГ представлен в табл. 3.

Данные табл. 3 показали превалирование благоприятного исхода течения ВГИ при роговичной и корнеосклеральной локализации ранения (77,8 % и 85,7 % соответственно, р < 0,05). Удаление глаза в раннем периоде достоверно чаще выполнялось при склеральных ранениях (31,3 %).

Течение острого ПТУ в раннем периоде травмы было неосложненным и осложненным. Неосложненное течение ПТУ в раннем постгравматиче-ском периоде диагностировано нами у 277 (53,2 %), осложненное - у 244 (46,8 %) пациентов с ПРГ.

Неосложненное течение ПТУ характеризовалось превалированием серозного характера экссудата в передней камере (236 пациентов - 85,2 %) и

Проблемы здравоохранения

Исход течения внутриглазной инфекции у пациентов с ПРГ в зависимости от локализации проникающей раны

Таблица 3

Течение	Проникающее ранение роговицы, % (п = 45)	Проникающее ранение корнеосклеральной области, % (п= 14)	Проникающее ранение склеры, % (п=16)
Благоприятное	35-77,8***	12-85,7***	8-50,0
Удаление глаза (до 1 мес)	3-6,7	0-0,0	5-31,3*, **
Развитие ХПТУ	7-15,6	2-14,3	3-18,8
Удаление глаза по поводу ХПТУ (свыше 4 месяцев после травмы)	4-1,3	0-0,0	0-0,0

Примечание. * р < 0,05 по отношению к роговичной локализации; ** р < 0,05 в группах корнеосклеральной и склеральной локализации; *** р < 0,05 при сравнении исходов: благоприятного и ХПТУ в группе больных.

Течение острого ПТУ в зависимости от локализации проникающей раны

Таблица 4

Течение ПТУ	Проникающее ранение роговицы, % (п = 235)	Проникающее ранение корнеосклеральной области, % (п = 167)	Проникающее ранение склеры,% (п= 119)
Неосложненное	153-65,1	63-37,7*,**	61-51,3
Осложненное	82-34,9	104-62,3*, **	58-48,7

Примечание. * р < 0,05 по отношению к роговичной локализации; ** р < 0,05 в группах корнеосклеральной и склеральной локализации.

быстрым купированием воспалительной реакции к концу 2 недели.

Осложненное течение посттравматического увеита отличалось выраженностью симптомов воспаления с высокой частотой фибринознопластического компонента воспаления (185 пациентов - 75,8 %), отсутствием купирования воспалительной реакции к концу 3 недели и широким диапазоном осложнений к 1 месяцу после травмы. В зависимости от локализации проникающей раны частота вариантов течения ПТУ была следующей (табл. 4).

Как видно из данных табл. 4 осложненный тип течения ПТУ отличает течение раннего посттравматического периода у пациентов с корнеосклеральной локализацией ПРГ (62,3 %).

Динамическое наблюдение в течение 5 лет 521 пациента с острым ПТУ показало, что к 3 месяцам после травмы у 411 (78,9 %) человек наступило выздоровление, воспалительный процесс был купирован. У 15 (2,9 %) в связи с продолжающимся травматическим воспалением и угрозой развития симпатической офтальмии выполнено удаление слепых, бесперспективных в функциональном отношении глаз на сроке 2-3 месяца после травмы. В 18,3 % (95 человек) случаев развился хронический посттравматический увеит, в связи с опасностью симпатического воспаления на здоровом глазу у 30 (31,6 %) из них были удалены слепые глаза в отдаленном периоде травмы. В зависимости от локализации ранения исход острого травматического воспаления представлен в табл. 5.

Из результатов табл. 5 следует, что достоверно выше частота выздоровления была при роговичной локализации ранения (90,2 %) в сравнении корнеосклеральной (65,9 %) и склеральной (74,8 %). Также, при роговичных ранениях реже наблюдалось удаление глаз в ранний период травмы (0,4 %, р < 0,05) и развитие хронического воспаления (9,4 %, р < 0,05). Удаление глазного яблока в отдаленном периоде травмы по поводу ХПТУ характеризовало с высокой частотой корнеосклеральную локализацию ранения (12,6 %, р < 0,05).

Выводы:

• 1.    Частота развития внутриглазной инфекции в стационаре была достоверно меньше при роговичной локализации ранения (3,4 %) в виде гнойного ирита (0,1 %). Гнойный ирит реже, чем при поступлении развивался в стационаре при корнеосклеральном ранении (1,1 %).

• 2.    Выздоровление после внутриглазной инфекции с большей частотой отличало роговичную (77,8 %) и корнеосклеральную (85,7 %) локализацию ранения, а высокая частота удаления глазного яблока (31,3 %) в раннем посттравматическом периоде - склеральную локализацию.

• 3.    Асептический посттравматический увеит в раннем посттравматическом периоде с высокой частотой (91,2 %) осложненного течения (62,3 %) характеризовал корнеосклеральные ранения.

• 4.    Благоприятный исход асептического ПТУ (выздоровление в 90,2 %) с меньшей частотой удаления глазного яблока в раннем периоде (0,4 %) и развития хронического воспаления (9,4 %) в отда-

• Таблица 5

• 5.    Высокая частота удаления глазного яблока в отдаленном периоде травмы (12,6 %) характеризовала корнеосклеральные ранения.

Исход течения острого ПТУ у пациентов с ПРГ в зависимости от локализации ранения

Исход	Проникающее ранение роговицы, % (п = 235)	Проникающее ранение корнеосклеральной области, % (п = 167)	Проникающее ранение склеры, % (п = 119)
Выздоровление	212-90,2	110-65,9*	89-74,8*
Удаление глаза в раннем периоде травмы	1-0,4	9-5,4*	5-4,2*
ХПТУ	22-9,4	48-28,7*	25-21,0*
Удаление глаза с ХПТУ в отдаленном периоде травмы	3-1,3	21-12,6*, **	6-5,0

Примечание. * р < 0,05 по отношению к роговичной локализации; ** р < 0,05 в группах корнеосклеральной и склеральной локализации.

ленном периоде травмы отличал роговичную локализацию ранения.