Течение туберкулеза и сифилиса на фоне выраженного ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита

В настоящее время пандемия ВИЧ-инфекции характеризуется мультикоморбидностью, что видоизменяет классическую клиническую картину сосуществующих заболеваний, утяжеляет состояние больных, усложняет диагностику и лечение, сопровождается повышением летальности [1]. Особое место занимает широкая распространенность туберкулеза (ТБ), ведущим фактором прогрессирования которого часто выступает ВИЧ-инфекция. Согласно данным ВОЗ, вероятность развития ТБ у ВИЧ-инфицированных в 20-37 раз превышает аналогичный показатель среди неинфици-рованных [2].

С коинфекцией ВИЧ/ТБ также могут быть ассоциированы инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), в частности, сифилис [3, 4]. Несмотря на достигнутые за последнее время результаты в диагностике и лечении сифилиса, проблема раннего выявления остается не вполне решенной, что не всегда позволяет верифицировать диагноз прижизненно [5]. Распространенность сифилиса в современных условиях значительно уменьшилась, а особенность течения характеризуется преимущественно латентностью [6, 7]. В эпидемиологии ВИЧ-инфекции и сифилиса много идентичных факторов: особенности возбудителей, источники и пути передачи инфекции [8]. Обе патологии представляют собой социальную проблему, их распространенность во многом зависит от демографических и экономических факторов, уровня жизни населения, наличия профилактических мероприятий [9, 10]. В серологической диагностике сифилиса на фоне иммуносупрессии возникают некоторые трудности: замедленная позити-вация серологических реакций, ложноотрицательные результаты тестов, колебания титров, серологические рецидивы и отсутствие негативации на фоне неэффективности специфической терапии [11, 12].

Сосуществование патогенетически взаимосвязанных и взаимозависимых эпидемий разных инфекций, развивающихся в обстановке, способствующей их распространению, описывается термином «синдемия», что можно наблюдать в отношении ВИЧ-инфекции, ТБ и сифилиса [13-15]. Микст-инфекции требуют внимания и взаимодействия врачей различных специальностей. Ниже представлен случай «тройственной» инфекции из собственной практики.

Пациентка 42 лет, поступила в противотуберкулезный стационар с жалобами на кашель с мокротой, одышку при физической нагрузке, фебрильную температуру тела, головную боль, преимущественно в правой половине, общую слабость, снижение аппетита и массы тела на 35 кг за 12 месяцев, боль в животе.

Из анамнеза жизни известно, что пациентка проживает с матерью в удовлетворительных социально-бытовых условиях, не работает. На диспансерном учете у других специалистов не состоит, вредных привычек не имеет. Контакты с больными туберкулезом отрицает, профилактические осмотры проходит нерегулярно, последний раз – 3 года назад.

Считает себя больной в течение двух месяцев, когда появились жалобы на повышение температуры тела до 38 ° С, кашель, выраженную слабость. Лечилась самостоятельно без эффекта. Патология в легких выявлена при обращении в общую лечебную сеть (ОЛС). Получала курс неспецифической антибактериальной терапии без положительной клиникорентгенологической динамики. В процессе диагностики впервые выявлены антитела к ВИЧ, консультирована инфекционистом и фтизиатром, госпитализирована в противотуберкулезный стационар для дообследования и дальнейшего лечения.

При поступлении состояние больной средней степени тяжести. Пониженного питания, индекс массы тела – 17,22 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, язык и слизистые полости рта обложены белым творожистым налетом. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыхательных движений (ЧДД) – 22 в минуту. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, артериальное давление (АД) – 110/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) – 92 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет, стул и диурез не нарушены.

В мокроте методом микроскопии кислотоустойчивые бактерии (КУБ) не обнаружены, молекулярно-генетическим методом GeneXpert – микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены. Посев мокроты на жидкую питательную среду Миддлбрук с помощью BACTEC MGIT 960 и твердую среду Левен-штейна-Йенсена роста не дал. Иммунный статус: CD4 – 64 кл/мкл, вирусная нагрузка – 1455793 РНК копий/мл. Реакция Вассермана (РИФ-абс., РИФ-200) – положительная 4+ (титр 1:8), HBsAg – отрицательный. Результаты клинического анализа крови и общего анализа мочи представлены в таблице 1. Биохимические показатели крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, глюкоза) – в пределах нормы.

Таблица 1

Данные лабораторных исследований при поступлении

Показатель	Значение	Норма
Клинический анализ крови
Гемоглобин, г/л	74	120-140
Эритроциты, 1012/л	2,59 анизоцитоз	3,7-4,7
Цветовой показатель	0,86	0,85-1,15
СОЭ, мм/ч	55	2-15
Лейкоциты, 109/л	2,0	4,0-9,0
Палочкоядерные нейтрофилы, %	5	1-6
Сегментоядерные нейтрофилы, %	83	47-72
Лимфоциты, %	2	18-40
Моноциты, %	10	2-10

Абсолютное число лимфоцитов, 109/л	0,4	≥1,2
Общий анализ мочи
Относительная плотность, г/л	1012	1000-1030
Белок, г/л	0,12	-
Эритроциты измененные	0-0-1 в п/зр	-
Лейкоциты	12 в п/зр	До 8 в п/зр
Слизь	Мало	-
Соли оксалаты	Мало	-

На рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) в легких усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, очаговые тени, снижение пневматизации по типу «матового стекла». Корни не расширены, структурны, сердце – норма, синусы свободны. Определяются сросшиеся переломы задних отрезков VIII, IX ребер справа (рисунок 1).

Рисунок 1. Обзорная рентгенограмма ОГК при поступлении

Исследована функция внешнего дыхания – выявлены признаки легочной недостаточности IV степени по обструктивному типу (ФЖЕЛ – 35%; ОФВ1 – 36%). Выполнено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: незначительные диффузные изменения печени, признаки деформации желчного пузыря, нормальная картина поджелудочной железы, селезенка без структурных изменений, диффузные изменения паренхимы почек.

Консультирована инфекционистом и дерматовенерологом. Основываясь на данных клинико-рентгенологической картины и лабораторных исследований (лихорадка, одышка в покое, снижение пневматизации по типу «матового стекла», выраженная иммуносупрессия), инфекционистом был выставлен диагноз пневмоцистной пневмонии и кандидоза полости рта (выраженный творожистый белый налет). Лабораторная верификация диагноза не проводилась в связи с тяжестью состояния больной. Выставлен предварительный клинический диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4Б, фаза прогрессирования без АРТ. Диссеминированный туберкулез легких. Пневмоцистная пневмония. Кандидоз ротоглотки. Осложнения: Легочная недостаточность IV степени. Сопутствующие заболевания: Сифилис вторичный рецидивный. Вторичная анемия средней степени тяжести. Нефропатия, обусловленная ВИЧ.

Назначено лечение противотуберкулезными препаратами (ПТП) по режиму 1: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E); АРТ по схеме: ламивудин (3TC), долутегравир (DTG); противосифилитическая терапия пенициллином по 1 млн. ЕД в сутки, лечение оппортунистических инфекций и сопутствующих заболеваний: сульфаметокса-зол/триметоприм, флуконазол, клиндамицин, «Сорбифер дурулес». Лечение переносила удовлетворительно.

Спустя 10 дней приема АРТ появились жалобы на головокружение, боль в правом ухе, онемение правой половины лица, снижение остроты зрения, повышение температуры тела до 39°С. Осмотрена неврологом, от проведения диагностической люмбальной пункции пациентка отказалась. Выполнена СКТ головного мозга: с обеих сторон симметрично отмечается обызвествление ядер таламуса, срединные структуры головного мозга не смещены, подоболочечные пространства, желудочки и цистерны головного мозга не изменены, изменений в костных структурах нижней челюсти и верхнечелюстных суставах не выявлено. На обзорной рентгенограмме ОГК – динамика увеличения количества очагов диссеминации в легких (рисунок 2).

Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма ОГК спустя 10 дней лечения

Учитывая связь ухудшения состояния больной с началом приема АРТ и степенью иммуносупрессии (10-й день АРТ, CD4 – 64 кл/мкл), клиническая ситуация была расценена как синдром восстановления иммунной системы (СВИС) в виде прогрессирования туберкулезного процесса. Продолжено комплексное лечение ПТП и АРТ, продлена противосифи-литическая терапия в прежних дозировках, добавлены дексаметазон, маннит, «Рео-сорбилакт», «Мексидол». На фоне терапии наблюдалось улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, регрессия базальной симптоматики.

Спустя 2 месяца лечения при осмотре состояние больной средней степени тяжести. Отмечается пастозность стоп и голеностопных суставов. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно картина прежняя, ЧДД – 18/мин. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, АД – 90/70 мм рт. ст., ЧСС – 80/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей. Данные клинического анализа крови, общего анализа мочи и биохимического анализа крови представлены в таблице 2.

Таблица 2

Данные лабораторных исследований спустя 2 месяца лечения

Показатель	Значение	Норма
Клинический анализ крови
Гемоглобин, г/л	68	120-140
Эритроциты, 1012/л	2,4 анизоцитоз, пойкило-цитоз	3,7-4,7
Цветовой показатель	0,85	0,85-1,15
СОЭ, мм/ч	60	2-15
Лейкоциты, 109/л	24,5	4,0-9,0
Метамиелоциты, %	4	-
Палочкоядерные, %	11	1-6
Сегментоядерные, %	73	47-72
Лимфоциты, %	9	18-40
Моноциты, %	3	2-10
Абсолютное число лимфоцитов, 109/л	0,4	≥1,2
Общий анализ мочи
Относительная плотность, г/л	1010	1000-1030
Белок, г/л	0,28	-
Эритроциты измененные	6-8 в п/зр	-
Лейкоциты	1-3 в п/зр	До 8 в п/зр
Эпителий переходный	1-2 в п/зр	Ед. в п/зр
Цилиндры гиалиновые	0-1 в п/зр	-
Соли оксалаты	Мало	-
Биохимический анализ крови
Билирубин общий, мкмоль/л	37,4	8-20,5
АЛТ, Е/л	30,0	2,0-11,3
АСТ, Е/л	15,0	2,0-11,3
Мочевина, ммоль/л	3,3	2,5-8,3
Креатинин, мкмоль/л	99,8	53-97

СКФ, мл/мин/1,73м3	60	≥60
Тимоловая проба, ЕД	14,8	0-4

Состояние расценено как побочные явления (нефротоксическая и гепатотоксическая реакции) на комплексную терапию. ПТП, пенициллин и клиндамицин временно отменены. К лечению добавлены фолиевая кислота, «Атоксил», «Урсодез», метионин, «Эссенциале Н», «Карсил», «Аллахол», «Глу-таргин», раствор глюкозы, раствор Рингера. После проведения дезинтоксикационной, гепатопротекторной и нефропротекторной терапии состояние нормализовалось, через 7 дней возобновлено лечение препаратами по прежней схеме.

На фоне проводимой в стационаре терапии состояние больной стабильно удовлетворительное. Успешно завершила полный курс противотуберкулезного лечения, достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика. На рентгенограмме ОГК – динамика частичного разрешения очагов в легких. Лечение по поводу сифилиса получила в полном объеме (3 курса по 42 дня), подлежит клинико-серологическому контролю. Иммунный статус: CD4 – 569 кл/мкл, вирусная нагрузка – 97 РНК копий/мл. Пациентка выписана для продолжения лечения под наблюдение фтизиатра, инфекциониста и дерматовенеролога на амбулаторном этапе.

В приведенном случае из практики зафиксировано одномоментное течение ВИЧ-инфекции, туберкулеза легких и сифилиса. В клинической картине преобладали бронхолегочный и интоксикационный синдромы. При обследовании лучевыми методами имела место классическая картина диссеминированного туберкулеза, несмотря на отрицательные результаты бактериологического исследования. Таким образом, последовательность событий заключалась в активации эндогенной туберкулезной инфекции и прогрессировании сифилиса на фоне выраженного иммунодефицита. Помимо трудностей дифференциальной диагностики, в процессе лечения наблюдались оппортунистические инфекции, СВИС в виде прогрессирования туберкулезного процесса, побочные реакции на комплексное лечение.

В связи с увеличением масштабов распространения туберкулеза и сифилиса среди ВИЧ-инфицированных следует уделять пристальное внимание скринингу лиц, подверга-

ЛИТЕРАТУРА ющихся риску заражения, а также внедрению эффективных профилактических и противоэпидемических мер. С учетом сложности и разнообразия нозологических форм у лиц с иммуносупрессией необходим комплексный междисциплинарный подход к диагностике и лечению пациентов данной группы.

• 1.    Красносельских Т.В., Манашева Е.Б., Гезей M.А. Коморбидность сифилиса и ВИЧ-инфекции: отрицательный эпидемиологический и клинический синергизм // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018 . T. 10. № 3. C. 7-16. [Krasnoselskikh TV, Manasheva ЕB, Gezei MА. Syphilis and HIV comorbidity: negative clinical and epidemiologic synergy . HIV Infection and Immunosuppressive Disorders. 2018 ;10(3):7-16. (In Russ)]. DOI: 10.22328/2077-9828-2018-10-3-7-16

• 2.    Global Tuberculosis Report 2019 . Geneva: WHO. 2019 . URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/329368/9789241565714-eng.pdf?ua=1

• 3.    Манапова Э.Р., Фазылов В.Х., Бешимов А.Т. Инфекции, передаваемые половым путем, у ВИЧ-инфицированных пациентов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2019 . Т. 11. № 1. С. 71-74. [Manapova ER, Fazylov VH, Beshimov AT. Sexually-transmitted infections in HIV infected patients . HIV Infection and Immunosuppressive Disorders. 2019 ;11(1):71-74. (In Russ)]. DOI: 10.22328/2077-9828-2019-11-1-71-74

• 4.    Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Мясников Д.А., Юматова Е.А. Сочетанное туберкулезное и сифилитическое поражение легких у больного с ВИЧ-инфекцией (клинический пример) // Радиология — практика. 2016 . T. 60. № 6. C. 42-49. [Yudin AL, Afanas’yeva NI, Myasnikov DA, Yumatova EA. The Combined Tubercular and Syphilitic Lesions of Lungs at Patients with HIV-Infection (Case Report) . Radiology – practice. 2016 ;60(6):42-49. (In Russ)].

• 5.    Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Блажко В.Д., и др. Одновременное выявление туберкулеза и ВИЧ-инфекции // Российский медицинский журнал. 2017 . Т. 23. № 1. С. 11-17. [Udin AL, Afanaseva NI, Blazhko VD, et al. The simultaneous detection of tuberculosis and HIV-infection . Medical Journal of the Russian Federation. 2017 ;23(1):11-17. (In Russ)]. DOI: 10.18821/0869-2106-2017-23-1-11-17

• 6.    Бондаренко Г.М., Унучко С.В., Никитенко И.Н., и др. Сифилис: современное состояние проблемы // Дерматология и венерология. 2018 . Т. 79. № 1. С. 8-9. [Bondarenko GM, Unuchko SV, Nikitenko IN, et al. Syphilis: the contemporary condition of the problem . Dermatology and venereology. 2018 ;79(1):8-9 (In Russ)].

• 7.    Goswami ND, Hecker EJ, Vickery C, et al. Geographic information system-based screening for TB, HIV, and syphilis (GIS-THIS): a cross-sectional study . PLoS One. 2012;7(10):e46029. doi:10.1371/journal. pone.0046029

• 8.    Кутасевич Я.Ф., Кутовая В.В., Белоконь О.Н., и др. Практические аспекты серологической диагностики сифилиса на современном этапе // Дерматология и венерология. 2020 . Т. 87. № 1. С. 39-42. [Kutasevich YF, Kutovaуа VV, Belokon ON, et al. Practical aspects of the serological diagnosis of syphilis at the present stage . Dermatology and venereology. 2020 ;87(1):39-42 (In Russ)]. DOI: 10.33743/2308-10662020-1-39-43

• 9.    Кошкин С.В., Евсеева А.Л., Рябова В.В., Коврова О.С. Особенности течения сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов — клинический случай // Вестник дерматологии и венерологии. 2020 . Т. 96. № 1. С. 5257. [Koshkin SV, Evseeva AL, Ryabova VV, Kovrova OS. Features of the course of syphilis in HIV infected patients . Vestnik Dermatologii i Venerologii. 2020 ;96(1):52-57. (In Russ.)]. DOI: 10.25208/vdv553-2020-96-1-52-57

• 10.    Kuehne A, Fiebig L, Jansen K, et al. Migrationshintergrund in der infektionsepidemiologischen Surveillance in Deutschland : Analysen am Beispiel Tuberkulose, HIV und Syphilis [Migration and infectious disease surveillancein Germany: Analyses of Tuberculosis, HIV and Syphilis surveillance data]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2015 ;58(6):560-568. DOI: 10.1007/s00103-015-2157-y

• 11.    Кулешов А.Н., Левощенко Е.П., Сакания Л.Р., Корсунская И.М. Сифилис и ВИЧ: случаи из практики // Дерматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017 . № 2. С. 37-39. [Kuleshov AN, Levoshchenko EP, Sakaniya LR, Korsunskaya IM. Syphilis and HIV: clinical case . Dermatology (Suppl. Consilium Medicum). 2017 ;2:37-39 (In Russ)].

• 12.    Красносельских Т.В., Манашева Е.Б., Гезей М.А. Проблемы диагностики и лечения сифилиса при коинфекции вирусом иммунодефицита человека // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018 . Т. 10, № 2. С. 43-53. [Krasnoselskikh TV, Manasheva EB, Gezei MA. Diagnosis and treatment of syphilis in patients coinfected with human immunodeficiency . HIV Infection and Immunosuppressive Disorders. 2018 ;10(2):43-53. (In Russ)] DOI: 10.22328/2077-9828-2018-10-2-43-53

• 13.    Colmegna I, Koehler JW, Garry RF, Espinoza LR. Musculoskeletal and autoimmune manifestations of HIV, syphilis and tuberculosis . Curr Opin Rheumatol. 2006 ;18(1):88-95. DOI: 10.1097/01.bor.0000197994.27579. d2

• 14.    Будилова Е.В., Мигранова Л.А. Распространение социально значимых болезней и борьба с ними в России // Народонаселение. 2020 . Т. 23. № 2. С. 85-98. [Budilova EV, Migranova LA. Spread of socially signifi cant diseases and control of them in Russia . Population. 2020 ;23(2):85-98. (In Russ)]. DOI: 10.19181/ population.2020.23.2.8

• 15.    Puga MAM, Bandeira LM, Pompilio MA, et al. Screening for HBV, HCV, HIV and syphilis infections among bacteriologically confirmed tuberculosis prisoners: An urgent action required . PLoS One. 2019 ;14(8):e0221265. DOI: 10.1371/journal.pone.0221265.