Технические особенности натяжного и не натяжного способов протезирования передней брюшной стенки при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах

Герниология как раздел хирургии сформировалась в конце XIX — начале XX века, когда на смену паллиативным, а нередко и калечащим, операциям грыжесечения приходят различные варианты герни-опластики. Основным принципом хирургической гер-ниологии, сформированным на этом этапе ее развития, была надежность ушивания собственных тканей пациента и прочность формируемого рубца. Совершенствование синтетических материалов и методов их имплантации позволило вдвое снизить количество рецидивов при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж. По отношению к мышечно-апоневротическому слою передней брюшной стенки протез может размещаться: над ним (оn-1ау), в нем (in-lay) и под ним (sub-lay), в том числе и интраперитонеально. Широкое внедрение так называемых атензионных методов герниопластики привело к значительному снижению частоты развития абдоминального компартмент-синдрома. Преимущество пластики без натяжения состоит в минимизации изменения объема брюшной полости, что не приводит к повышению внутрибрюшного давления и нарушению функции дыхания. Использование синтетических материалов ведет наряду с механическим укреплением передней брюшной стенки к индукции выраженной рубцовой ткани [1, 3].

Одним из факторов, способствующих спайкооб-разованию, являются грыжи переднебоковой стенки живота. При этом существует проблема рецидива заболевания (15,2—54,8 %), нарушения формирования рубца, снижения регенераторных способностей рубцово-измененных тканей, инфекции. В связи с этим представляется актуальным изучение проблемы профилактики спаечной болезни у больных с послеоперационными вентральными грыжами [2, 4].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем применения современных аллотрансплантатов с антиадгезивным покрытием, при алло-герниопластике типа sublay, или противоспаечных барьерных средств с целью профилактики спаечной болезни брюшной полости, при аллогерниопла-стике типа onlay.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы имеем опыт хирургического лечения 33 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами большого и гигантского размера с применения современных аллотрансплантатов и средств профилактики рецидивного образования спаек. Группу А из общего количества наблюдений составили 24 пациента с послеоперационными вентральными грыжами, которым после грыжесечения и адгезио-лизиса в брюшную полость инстиллировали проти- воспаечный барьерный препарат «Мезогель», а затем выполнили аллопластику передней брюшной стенки комбинированным способом. В группу Б были включены 9 пациентов, которым выполнили ненатяжную герниопластику с применением композитной полипропиленовой сетки «Parietene composite», имеющей антиадгезивное покрытие.

Всем пациентам после мобилизации грыжевого мешка выполняли его резекцию, разделение вис-церо-париетальных и висцеро-висцеральных сращений. Дальнейший объем операции определяли в зависимости от операционной находки и состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

При возможности сведения краев грыжевого дефекта передней брюшной стенки без значительного натяжения, отсутствия нарушений функции внешнего дыхания и выраженной кардиальной патологии пациентам выполняли инстилляцию «Мезогеля», пластику грыжевых ворот местными тканями двухрядным узловым капроновым швом, после чего на зону пластики по периметру фиксировали аллотрансплантат (onlay), отступя от двухрядряного шва 5—6 см в каждую сторону, узловыми швами полипропиленовой мононитью через 1,0—1,5 см, а также синтетический протез фиксировали к зоне пластики местными тканями узловыми швами такой же нитью. Операцию заканчивали дренированием надапоневротического пространства дренажами с активной аспирацией.

Пациентам, у которых размер дефекта передней брюшной стенки не позволял свести края апоневроза, а также имелись нарушения функции внешнего дыхания или кардиальная патология, аллотрансплантат помещали интраобдоминально (sublay), заходя за края дефекта передней брюшной стенки на 5—6 см в каждую сторону. Композитную полипропиленовую сетку фиксировали двумя рядами узловых швов, используя полипропиленовую мононить: первый ряд швов по краю аллотрансплантата на расстоянии 1,0— 1,5 см друг от друга, второй ряд швов — по краю дефекта передней брюшной стенки также на расстоянии 1,0—1,5 см друг от друга. После выполнения атен-зионной аллопластики надапоневротическое пространство также дренировали двумя силиконовыми дренажами с активной аспирацией.

В послеоперационном периоде пациентам обеих групп адекватно бандажировали переднюю брюшную стенку, по возможности проводили их раннюю активизацию, показанием для удаления дренажей служило уменьшение серозного отделяемого до 20— 30 мл в сутки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения оценивали комплексно, по совокупности клинических и ультразвуковых исследований. У 32 пациентов обеих групп в послеоперационном периоде нарушений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем не выявили.

У одной пациентки группы А, из-за неверной интерпретации состояния грыжевого дефекта и мышечно-апоневротического аппарата во время операции, в раннем послеоперационном периоде диагностировали абдоминальный компартмен-синдром I степени с развитием синдрома нижней полой вены с умеренными гемодинамическими нарушениями, купированными консервативными мероприятиями в течение 2 суток.

У 23 пациентов группы А послеоперационный период протекал без осложнений в зоне аллопластики. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде диагностировано нагноение гематомы, расположенной под аллотрансплантатом, которая была санирована.

У 7 пациентов группы Б также не было осложнений в зоне аллопластики. Послеоперационные осложнения в зоне аллопластики отмечали у 2 пациентов. В первом случае, ввиду грубого нарушения пациентом строго постельного режима в раннем послеоперационном периоде, неадекватного бандажирования зоны аллопластики, на 3 сутки диагностировали подкожную эвентерацию с явлениями острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости. На повторной операции обнаружили выхождение петель тонкой кишки в надапаневротическое пространство в нижнем углу раны над аллотрансплантатом. Петли тонкого кишечника признаны жизнеспособными. Выполнили ненатяжную реаллопластику грыжевых ворот (sublay) полипропиленовой сеткой, имеющей ан-тиадгезивное покрытие, а также дублировали зону аллопластики полипропиленовой сеткой (onlay). Гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны не было. Через 17 дней после повторной операции пациент выписан на амбулаторное лечение у хирурга по месту жительства. Во втором случае в послеоперационном периоде отметили обширный некроз кожи и подкожно-жировой клетчатки, по поводу чего выполнили некроэктомию до полипропиленовой сетки. За время наблюдения гнойного отделяемого из раны не было, на 40-е сутки послеоперационного периода наложили вторичные швы на кожу.

В позднем послеоперационном периоде 24 (72,7 %) пациентам провели контрольное обследование: клинический осмотр, ультразвуковой контроль состояния зоны аллопластики, а также брюшной полости, где определяли смещаемость полых органов относительно зоны аллопластики. Состояние пациентов признано удовлетворительным, сме-щаемость полых органов относительно передней брюшной стенки составила более 2 см, что является косвенным признаком отсутствия висцеро-пари-етальных сращений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные методики хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж различными аллотрансплантатами в сочетании с профилактикой спаечной болезни брюшной полости снижают риск рецидива образования грыж и спаечной болезни брюшной полости.