Тексты клинических рекомендаций в аспекте категории информативности

Ключевым вопросом теории текста выступает проблема текстовых категорий, которой посвящено большое количество работ [Матвеева 1990; Гальперин 1977; Кожина 1997; Бочковская 2011; Гончарова 2019 и др.]. Ведущей категорией текста, в частности научного и научно-популярного, считается категория информативности, которая реализует основную коммуникативную установку текста (передачу информации читателю) и которая, выступая одной из основополагающих стилеобразующих черт, определяется как свойство текста фиксировать отражающие авторское мировосприятие знания о мире, выраженные в конкретной речевой форме [Болотнова 2009: 144]. Информативность заключена в теме и авторской концепции, системе авторских оценок предмета мысли [Валгина 2003: 231], включает степень смыслосодержательной новизны для читателя и связана с умением адресата распознавать коммуникативное намерение автора: «оценкой информативности текста служит мера адекватности интерпретации реципиентом замысла, цели, основной идеи сообщения, коммуникативного намерения его автора» [Дридзе 1984: 85].

Важно отметить, что категория информативности, являясь ключевой для всех типов текста, характеризуется различиями механизмов межтекстового (интердискурсивного) взаимодействия, авторизации или деавторизации, адресации (в части противопоставления специалистов и неспециалистов, переключенной субъектной референции, столкновения научного и бытового представления об объекте речи), создания информационной насыщенности, репрезентации категории в тексте посредством языковых средств.

Целью работы является изучение категории информативности применительно к target-группам клинических рекомендаций (клинических руководств, гайдлайнов): 1) для врачей; 2) парамедиков, врачей и фельдшеров медицины катастроф; 3) медсестер; 4) пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними. В задачи исследования входит определение компонентов информации (когнитивного, модального и текстуального), типов информации (в соответствии с концепцией И. Р. Гальперина), разграничение «документной» и «лингвистической» информативности, выявление свойств информации, приемов создания напряженного и ненапряженного текста, а также языковых средств репрезентации этой категории в текстах гайдлайнов.

Актуальность данного исследования обусловлена необходимостью детального анализа отдельных видов научных и научно-популярных текстов в аспекте категории информативности, важностью переосмысления категории информативности текстов клинических рекомендаций с позиции коммуникативно-прагматического подхода, недостаточной изученностью данной категории применительно к тексту-дериванту и тексту-деривату (первичному и вторичному текстам), которым релевантны процессы свертывания, развертывания, упрощения и усложнения информации.

Научной гипотезой исследования является положение о том, что тематически связанные и представляющие собой синергетическую целостность тексты клинических рекомендаций для врачей, медсестер, парамедиков, пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, включенные в гнездо текстов и находящиеся в отношениях текстовой производности, характеризуются большим многообразием типов представленной в них информации, вариабельностью репрезентирующих данную категорию лингвистических средств.

Материалы и методы

Материалом исследования послужили 37 полнотекстовых гайдлайнов из РФ, Казахстана, Канады, Ирландии, Бельгии, Франции, США, Швейцарии, Австралии, Уганды за период с 2011 по 2024 г.

Методы исследования . С помощью структурно-функционального, описательного, контекстуального методов и методов документо-ведческого и сегментного анализа исследуются тексты клинических рекомендаций с позиции представленности в них одной из ведущих текстообразующих категорий - категории информативности.

Результаты

Классификация текстов клинических руководств по типу представленной в нем информации. В соответствии с доминирующим видом информации и выполняемой функцией все тексты клинических рекомендаций можно классифицировать на примарно-когнитивные (клинические руководства для врачей и сестринского персонала, основная коммуникативная установка которых - информирование в форме научения и обоснования), примарно-оперативные (клинические руководства для парамедиков и медицины катастроф, основная коммуникативная установка которых - информирование в форме сообщения оперативных данных), примарно-регулятивные (для пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, основная коммуникативная установка - информирование в форме разъяснения). Приведем примеры.

Информирование в форме научения и обоснования: В каждом из случаев острой ДПКР следует определиться, какую тактику лечения предпочесть: оперативные или консервативные методы. Экстренное хирургическое лечение рекомендуется только в случае наличия абсолютных показаний (см. раздел хирургическое лечение). Во всех остальных случаях следует оценить динамику изменений в период от 6 до 12 недель заболевания, и только потом решать вопрос о целесообразности оперативного вмешательства (Клинические рекомендации «Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия», 2023).

Информирование в форме сообщения оперативных данных в форме алгоритма (пример взят из: Covid-19. Pre-Hospital Emergency Care Council. Clinical Practice Guidelines, 2021):

Информирование в форме разъяснения: COVID-19 is a notifable disease in all states and territories. Pathology providers who process the SARS-CoV-2 nasopharyngeal testing are responsible for notifying the local public health unit (or relevant authority) of a positive result. The methods of no-tifcation of a positive result to a patient and their GP vary signifcantly across states and local services («Home-care guidelines for patients with COVID-19», 2020).

Компоненты категории информативности. Информационное пространство любого текста может включать когнитивный, модальный и текстуальный компоненты.

Когнитивный компонент текста клинических рекомендаций «отражает фрагмент действительного или / и возможного мира в его преломлении в сознании субъектов текстовой деятельности, соотнесенный с конкретной социокультурной средой и замыслом автора» [Баранов 1993: 87], реализуется через детальное, всестороннее (т. е. с учетом мнений всего научного медицинского сообщества) описание заболевания (состояния), на основании которого строится лечение пациента.

Модальный компонент (в аспекте текстоцентрической концепции модальности), репрезентирующий отношение автора и адресата, автора и текста, а также текста и действительности и «определяемый воздействием экстралингвистиче-ских прагматических факторов, обусловливающих коммуникативно-целевую специфику дискурса» [Шашкова 2019], реализуется по-разному в текстах рассматриваемых нами гайдлайнов (интерсубъективная модальность представлена только в клинических рекомендациях для пациентов; субъективная и субъективно-оценочная модальность не выявлены в анализируемых текстах, референтивная модальность полностью элиминирована).

Текстуальный компонент «репрезентирует текстооформительный потенциал, при помощи которого автор придает тексту структуру» [Баранов 1993: 87]. Он предопределяет собственно лингвистическое своеобразие текста, связан с принадлежностью к тому или иному функциональному стилю. В аспекте реализации текстуального компонента клинические руководства для специалистов (врачей, медсестер, фельдшеров, парамедиков и т. д.) можно классифицировать как тексты, находящиеся на границе научного и официальноделового стилей, в той связи, что клинические рекомендации - это медицинские документы, имеющие формуляр со всеми необходимыми реквизитами и обладающие юридической силой, реквизит «текст документа», как правило, представляет собой большой фрагмент, полностью выдержанный в научном стиле. Что касается клинических рекомендаций для неспециалистов (некоторых катего- рий лиц, выполняющих реанимационные мероприятия и оказывающих первую доврачебную помощь - Emergency First Responders; пациентов и лиц, осуществляющих внебольничный уход за ними), то их предлагаем рассматривать как тексты научно-популярного подстиля научного стиля.

Информативность с точки зрения категориально-стилевого подхода. В рамках базирующейся на анализе функциональных стилей категориально-стилевой концепции возможно рассмотрение текстов клинических рекомендаций сквозь призму текстовых категорий и с точки зрения понятия «информационная программа» [Матвеева 1990: 15], отражающего в тексте три составляющих акта коммуникации.

• 1.    Оценочная программа - эксплицирует точку зрения пишущего/говорящего (в данной ситуации авторство текста приписывается консенсусу медработников) через рекомендуемые к выполнению действия:

• 2.    Прагматическая программа - репрезентирует авторский расчет на восприятие текста адресатом и реализуется включением в текст оценочной лексики ( трудно , особый , полезный ):

• 3.    Рациональная программа - содержит информацию о предмете речи и эксплицируется, например, в дефинициях терминов.

Рекомендуется всем пациентам с макроцитарной анемией умеренной-тяжелой степени тяжести, а также при развитии двух- или трехростковых цитопений проведение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма) с целью выявления характерных для дефицита фолатов нарушений гемопоэза и исключения других заболеваний системы крови [2, 3, 12–14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) (Клинические рекомендации «Фолиеводефицитная анемия», 2024).

It can be hard to live with the idea that the cancer can come back. Based on what is known today, no specific way of decreasing the risk of recurrence after completion of the treatment can be recommended. … Discussing these questions with relatives, friends, other patients or doctors may be helpful (ESMO/ACF Patient Guide Series. Acute Mye-loblastic Leukemia, 2011)

Acute Coronary Syndrome (ACS) refers to the spectrum of conditions resulting from myocardial ischemia. It encompasses stable and unstable angina, non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) and ST elevation myocardial infarction (STEMI) (Clinical practice guidelines. Acute Coronary Syndrome (ACS), 2013)

Таким образом, в анализируемых текстах клинических рекомендаций представлены все три вида программ. Очевидно, что ведущей явля- ется рациональная программа, но применительно к отдельным видам руководств не менее актуальна и прагматическая программа, цель которой -предписать ключевые аспекты поведения врача или пациента.

Первичная и вторичная информативность. Говоря о первичных и вторичных текстах руководств, важно понимать, что для них не существует прямой корреляции с первичной и вторичной информативностью. В ситуации, когда адресат смог полностью декодировать информацию и интерпретировать замысел автора, можно говорить о первичной информативности. В том случае, если интерпретация авторского замысла не удалась, - о вторичной информативности текста. Последняя характеризуется получением «побочной» информации, новой для адресата. Клинические руководства относятся к тому виду текстов, которые, бесспорно, обладают первичной информативностью, поскольку авторская интенция в нем репрезентирована максимально эксплицитно. Отдельные фрагменты руководств четко формулируют авторскую позицию, заключающуюся в предписывании адресату текста модуса поведения, побуждении следовать указанным рекомендациям в разных ситуациях (профилактика, лечение, диагностика, экстренное оказание медицинской помощи, стационарный и домашний уход за больными).

Виды информации в текстах клинических рекомендаций. Анализ текстов клинических рекомендаций на предмет выявления в них содер-жательно-фактуальной, содержательно-концептуальной и содержательно-подтекстовой информации [Гальперин 1981; Голубева, Кудряшова 2019; Воронова 2021 и др.] показал следующее.

• 1.    Содержательно-фактуальная информация в тексте клинических рекомендаций включает: темпоральный конкретизатор - реквизит «дата документа»; локальный конкретизатор - данные об организации-составителе; возрастной конкретизатор - группа пациентов по возрасту; цифровой конкретизатор - кодирование заболеваний, состояний по МКБ, суть события - диагностика и лечение заболевания или состояния.

• 2.    Содержательно-концептуальная информация содержится исключительно в клинических рекомендациях для пациентов и реализуется через использование языковых единиц с оценочным компонентом, например:

• 3.    Содержательно-подтекстовая информация не представлена в анализируемом материале, так как служит для передачи имплицитной составляющей, предполагает декодирование скрытых смыслов, что не характерно для текстов научного стиля и научно-популярного подстиля в целом и для клинических руководств в частности.

Например, темпоральный конкретизатор - 2024 , локальный конкретизатор - Ассоциация содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга «Национальное гематологическое общество», возрастной конкрети-затор - Взрослые, цифровой конкретизатор - С 88.0 (Клинические рекомендации «Макроглобулине-мия Вальденстрема», 2024).

Вы будете испытывать болевые ощущения после операции, это нормально (Рекомендации пациентам после хирургической операции на сайте «Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии», б\д) ; Прием курса противовирусных препаратов полностью удаляет вирус гепатита С из организма человека («Методические рекомендации для населения по профилактике вирусного гепатита С», б/д).

«Документная» и «лингвистическая» информативность. Поскольку клинические рекомендации находятся в пограничном (с точки зрения стилевой принадлежности) статусе и являются медицинским документом (включают элементы официально-делового и научного стилей), им присуща и так называемая «документная» информативность.

Информативность, как известно, обусловлена влиянием семантических и прагматических факторов. Первые влияют на содержательность текста и реализуются в двух составляющих - «документной» (связана с реализацией сигнальной функции, заключена в реквизитах, включает информацию об авторе, времени и месте создания текста, лицах, утвердивших и согласовавших документ и отчасти соотносится с конкре-тизаторами содержательно-фактуальной информации, описанной выше) и текстовой, или «лингвистической» (обусловлена языковой семантикой, заключена в реквизите «текст документа», сопряжена с реализацией собственно информативной функции - сообщением информации о профилактике, диагностике и лечении пациентов).

«Документная» информативность в текстах клинических руководств реализуется через реквизитный состав.

На территориальную принадлежность указывает герб страны, эмблема организации, наименование организации - автора документа (иногда и структурного подразделения) и ее реквизиты:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Дата документа соответствует дате подписания (утверждения) документа или дате события, зафиксированного в документе. С датой документа в клинических рекомендациях нередко отождествляется дата утверждения документа, являющаяся составной частью другого реквизита - грифа утверждения. Он проставляется на документе в случае его утверждения долж- ностным лицом, распорядительным документом (постановлением, решением, приказом, распоряжением) или решением коллегиального органа. Гриф согласования документа в клинических рекомендациях также выполняет сигнальную функцию в рамках реализации «документной» информативности. Ниже представлены примеры оформления грифов утверждения и согласования.

['<>д ути ер т л ини J0 год (пересмотр каждые 3 года)

УТВЕРЖДАЮ здравоохранения некой Федерации

Е.Г. Камкин

Утверждены на профильной комиссии при главном специалисте сердечн о-сосудисто.м хирурге Минздрава РФ совместно с Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов 25 ноября 2024 года

Согласованы

Научным советом Министерства

Здравоохранения Российской Федерации __201. г.

Свойства информации. Информация обладает некоторыми свойствами: достоверность, объективность, полнота, актуальность, понятность, доступность, плотность, эргономичность [Шабанов 2017: 50–51]. Рассмотрим каждое свойство применительно к текстам клинических руководств.

Для определения степени достоверности и полноты рекомендаций по диагностике и лечению в разных странах авторами разработаны и успешно применяются несколько подходов к оценке достоверности доказательств.

Достоверность всегда носит градуальный характер и может быть измерена по шкале. В РФ оценка достоверности доказательств осуществляется: 1) по шкале оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагности- ки (диагностических вмешательств; 2) шкале оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств); 3) шкале оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

Систематизированная информация о других основных подходах к оценке достоверности рекомендаций представлена в таблице.

Подходы к оценке достоверности клинических рекомендаций (мировой опыт) Approaches to assessing the reliability of clinical guidelines (global experience)

Автор	Описание
Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) (2009)	Включает 6 уровней доказательности, которые обозначаются римскими цифрами от I (доказательства получены в результате мета-анализа с низким уровнем погрешности) до VI (доказательства, основанные на обширном клиническом опыте) и буквами от А (сильные доказательства) до D (слабые доказательства)
Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) Working Group (2009)	Включают 4 уровня: сильные (high), средние (moderate), низкие (low), очень низкие (very low) доказательства
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2009)	Включает развернутую шкалу оценки: A I ++ (высококачественный метаанализ), A I + (мета-анализы с невысокой вероятностью ошибки), A I – (метаанализы с высокой вероятностью ошибки), B II ++ (высококачественный метаанализ исследований типа «случай-контроль» или когортных исследований с очень низкой вероятностью ошибок), C II + (хорошо организованные исследования типа «случай-контроль» с невысокой вероятностью ошибок); С II – (исследования типа «случай-контроль» с высокой вероятностью ошибок), D III (неконтролируемые исследования, описание отдельных случаев либо серии случаев), D IV (мнение экспертов)
The Canadian Hypertension Education Program (2007)	Включает 4 элемента, которые обозначаются буками от А до D: А – рандомизированное контролируемое исследование со слепой оценкой исходов; B – анализ, выполненный в рамках адекватного рандомизированного клинического исследования, c достаточным объемом выборки; C – систематический обзор или метаанализ, сравнение в рамках одного и того же рандомизированного клинического исследования); D – систематический обзор, в котором сравнительный анализ строится на основе плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) (2003)	Включает 4 элемента, которые обозначаются буками от А до D: А – рандомизированное контролируемое исследование; B – когортное исследование; C – неслучайное контролируемое исследование, популяционное описательное исследование; D – кросс-секционные исследования серии случаев или одного клинического случая)

Продолжение таблицы

Автор	Описание
Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) (2004)	Состоит из 3 уровней оценки достоверности результатов: Уровень 1 (А): качественные, ориентированные на пациента доказательства. Уровень 2 (B): ограниченные по качеству, ориентированные на пациента доказательства. Уровень 3 (C): другие доказательства – консенсусные заключения, экстраполяции из других исследований, обычная практика, мнения или анализ серии случаев в области диагностики, лечения, профилактики
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) (2008)	Состоит из 3 уровней оценки достоверности: Высокий уровень: включает результаты качественно проведенных исследований в репрезентативных группах населения. Средний уровень: имеющиеся данные достаточны для оценки результатов. Низкий уровень: имеющиеся фактические данные недостаточны для оценки результатов
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) (2009)	Включает 3 уровня оценки достоверности клинической информации: А – данные, полученные в результате многочисленных рандомизированных клинических исследований, или мета-анализов; B – данные, полученные в результате одного рандомизированного исследования); C – консенсусное мнение экспертов
American Academy of Pediatrics (AAP) (2004)	Включает 5 элементов и обозначается буквами от A до E: А – хорошо продуманные, рандомизированные контролируемые исследования в популяциях; B – рандомизированные контролируемые исследования или диагностические исследования с незначительными ограничениями; С – обзорные исследования (кейс-контроль и когортное проектирование); D – экспертные заключения, отчеты; E – исключительные ситуации, когда валидация не может быть выполнена и существует явный перевес пользы или вреда
American Academy of Neurology (AAN) (2004)	Класс I: Проспективное рандомизированное клиническое исследование в репрезентативной популяции. Класс II: Проспективное сопоставимое групповое когортное исследование в репрезентативной популяции. Класс III: Все другие контролируемые исследования (в тои числе в четко определенных естественных контрольных группах) в репрезентативной популяции, где исход выводится путем объективного измерения. Класс IV: Доказательства из неконтролируемых исследований, серий отчетов или экспертных заключений
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (2008)	Высокая: рандомизированные клинические исследования или метаанализ. Низкая: весь спектр исследований от фазы II до крупных когортных исследований, от серии случаев до индивидуального опыта практикующего врача. 1А: сильная рекомендация. Высокий уровень доказательств. Выгоды превышают риски. 1B: сильная рекомендация. Умеренные доказательства. Выгоды превышают риски или риски превышают выгоды. 1С: сильная рекомендация. Низкие или очень низкие доказательства. Выгоды превышают риски или риски превышают выгоды. 2А: слабая рекомендация. Высокие доказательства, риски равномерно сбалансированы с выгодами. 2B: слабая рекомендация. Умеренные доказательства, риски равномерно сбалансированы с выгодами. 2С: слабая рекомендация. Низкие или очень низкие доказательства, риски равномерно сбалансированы с выгодами или баланс выгод с рисками не определен.

Окончание таблицы

Автор

Описание

Infectious Diseases Society of America (2001)

I:    опыт >1 правильно проведенного рандомизированного контролируемого исследования. II:    доказательства из > 1 хорошо проведенного клинического исследования без рандомизации; из когортных или контролируемых случайных аналитических исследований (предпочтительно из >1 центра) или из результатов неконтролируемых экспериментов. III:    мнения авторитетных источников, основанные на клиническом опыте, описательных исследованиях или докладах экспертных комиссий

Актуальность информации в текстах руководств обусловлена регулярным их пересмотром в соответствии с действующим законодательством той или иной страны, локальными нормативными актами. В Российской Федерации порядок и сроки разработки клинических рекомендаций и их пересмотра обоснованы Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

Понятность и доступность - смежные понятия, называющие стороны информативности, которые применимы в большей степени для клинических рекомендаций для пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними (то есть неспециалистов). Понятность достигается использованием приемов денотатной экспликации (объяснения терминологии, в том числе терминов, образованных способом аббревиации, через пояснение в скобках) и амплификации - модели, в которой объясняется не термин, а сама ситуация, представленная в тексте.

Денотатная экспликация : Анемией называют состояние, при котором в организме вырабатывается недостаточно количество здоровых клеток крови (NCCN (NCCN Guidelines) «Миелодиспластические синдромы», 2021).

Амплификация: При сердечной недостаточности сердечная мышца должна работать ускоренному сердцебиению, из-за чего может возникать опасно учащенный или нерегулярный сердечный ритм. Такие нарушения сердечного ритма могут привести к состоянию, которое называется «внезапной остановкой сердца» (ВОС) (Жизнь с устройством для сердечной ресинхронизирующей терапии. Клинические рекомендации для пациентов, б/д).

Понятности и доступности информации способствует также использование рисунков, фотографий, графических средств (цвет фона, цвет текста, изменение размеров шрифта, регистр, выделение слов курсивом, полужирным шрифтом, подчеркивание, использование рамок, векторов, иконок, мокапов и спич-бабблов).

Подчеркивание: Вирус гепатита С не передается при рукопожатиях, объятиях, поцелуях, совместном использовании посуды и столовых приборов, общего постельного белья («Методические рекомендации для населения по профилактике вирусного гепатита С», б/д).

Цвет фона и цвет текста (использование контрастных цветов, например белый текст на красном фоне) (Методические рекомендации «Особенности клинических проявлений илечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей», 2020):

Критическая форма - мультиснстемный восшинтельный синдром (цнто кип оный шторм, К» НЯ СЯК1Г ПОДОБНЫЙ синдром)

Использование иконок («Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на коронавирусную инфекцию COVID-19», Временные рекомендации, 2020):

Упомянутые в тексте документа меры отмечены следующими символами:

О Рекомендуется: вмешательство даст положительный результат (строгая рекомендация) ИЛИ вмешательство является примером передовой практики.

О Обратите внимание; вмешательство может иметь благоприятные последствия для отдельных пациентов (условная рекомендация) ИЛИ проявление осторожности при принятии решении о вмешательстве.

Настоящий документ предоставляет врачам-клиницистам обловленные временные рекомендации по своевременному, эффективному и безопасному поддерживающему ведению нацистов с подозреваемой и подтвержденной инфекцией COVID-19, Определения легкого и тяжелого течения болезни приведены в таблице 2. Липа с критическим состоянием определяются как пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом (ОР ДО) или сепсисом с острой дисфункцией органов.

Иногда графические средства сопровождают иллюстративные (рис. 1).

В клинических рекомендациях для пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, большое количество фотографий, выступающих как универсальное средство передачи информации, способно вместить огромный и разнообразный по характеру объем информации в доступной и лег- ко воспринимаемой визуальной форме [Вольская 2018: 111], их включение обусловлено созданием визуальных ассоциаций, например, с атрибутами процесса диагностики и лечения (томограф), процедурами и манипуляциями, людьми, находящимися с аналогичной ситуации, возможностями спокойной и комфортной жизни в диагнозе и т. д. (рис. 2).

Клиническое обследование

Ваш врач проведет клинический осмотр. Он осмотрит вашу грудную клетку и проверит лимфатические узлы на шее. Если есть подозрение на рак леп<ого, он/она может назначить рентгенографию грудной клетки или, возможно, компьютерную томографию и направит вас к специалисту для дальнейшего обследования,

Визуализационные исследования

Визуализация используется для подтверждения предполагаемого диагноза (рак легкого) и для определения распространённости заболевания

Рис. 1. Выделение цветом, спич-баббл и фотография в ESMO Рекомендации для пациентов «Немелкоклеточный рак легкого», 2019

Fig. 1. Highlighting, a speech-bubble, and a photograph in ESMO Patient Guidelines ‘Non-Small-Cell Lung Cancer’, 2019

Рис. 2. Примеры фотографий и рисунков, включенных в тексты клинических рекомендаций для пациентов

Fig. 2. Examples of photographs and drawings included in clinical guidelines for patients

Плотность текста – это «отношение содержания к объему текста, то есть содержание большого количества информации» [Зимина 2020: 164].

Эргономичность – свойство информации, связанное с удобством ее представления для пользователя. Чаще всего в клинических рекомендациях плотность текста увеличивается за счет включения невербальных компонентов (таблиц, схем и т. д.), они же становятся инструментом структурирования и упорядочения информации, достижения ее эргономичности (рис. 3). Говоря о плотности и эргономичности текстов клинических руководств, целесообразно указать приемы создания напряженного и ненапряженного текста. К основным способам создания ненапряженного текста относят:

• • лексические повторы: Инсульт – одно из основных осложнений СКБ, сопровождающее значительной инвалидизацией пациентов . У пациентов, перенесших инсульт, страдает когнитивная функция и нарушается социальная адаптация (Клинические рекомендации «Серповидно-клеточные нарушения», 2024);

• •    использование терминов с дефинициями:

Этот анализ показывает число ретикулоцитов в крови. Ретикулоциты – это незрелые эритроциты . Их уровень показывает, способен ли костный мозг производить эритроциты в ответ на развитие анемии (NCCN GUIDELINES FOR PATIENTS. Миелодиспластические синдромы, 2021).

Рис. 3. Таблица из клинических рекомендаций NCCN (NCCN Guidelines) «Миелодиспластические синдромы», 2020, алгоритм из Clinical Practice Guidelines “Medications for Listed Organisations”, 2017

Fig. 3. Table from NCCN Guidelines ‘Myelodysplastic Syndromes’, 2020, algorithm from Clinical Practice Guidelines ‘Medications for Listed Organisations’, 2017

К приемам, направленным на повышение напряженности текста, относят:

• •    усеченную повторную номинацию, которая часто применяется для сокращения названия за-болевания/состояния:

У всех пациентов со злокачественным новообразованием почки необходим сбор жалоб, выявление длительности симптомов. Всем пациентам с новообразованием , исходящей из верхнего полюса почки, с целью дифференциальной диагностики между нефробластомой и нейробластомой при наличии технических возможностей рекомендовано исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования почек, почечных лоханок, мочеточника, других и неуточненных мочевых органов», 2024);

• •    сжатие нескольких предложений в одно (простое) предложение, для чего используются конструкции с вторичным предикатом, который может быть выражен как отглагольным существительным, так и причастием, деепричастием, а также другими частями речи: ЕОК/РКО I C (УУР 5, УДД С) рекомендуется всем пациентам с тетрадой Фалло, поступающим в стационар для оперативного лечения (Клинические рекомендации

  «Тетрада Фалло», 2024); Важно определить типы мышечного тонуса, присутствующие у детей с ЦП, так как это поможет в проведении оценки, определения цели и составления плана вмешательств (Адаптированное клиническое сестринское руководство по ведению детей с церебральным параличом, 2019);

• •    аббревиацию терминов и номенклатурной лексики: Апластическая анемия – заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией, обусловленной аплазией костного мозга, связанной с нарушением иммунных механизмов регуляции кроветворения, количественным дефицитом и функциональными дефектами стволовых кроветворных клеток. Костномозговая недостаточность при АА развивается в результате подавления пролиферации гемопоэтических клеток-предшественниц активированными Т-лимфоцитами и естественными киллерами (Клинические рекомендации «Апластическая анемия», 2024);

• •    использование терминов без их определений: В формировании эмфиземы участвуют различные клеточные и молекулярные механизмы, ключевую роль среди которых играет протеаз-но-антипротеазный дисбаланс , вызывающий

  деструкцию эластического легочного каркаса. (Клинические рекомендации «Эмфизема легких», 2024);

• •    структуры неполного грамматического состава: Спектр клинических проявлений очень широкий: на одном конце – «бессимптомные» пациенты (10–25%), на другом – больные с тяжелым

  течением: массивной гепато- и спленомегалией, глубокой анемией и тромбоцитопенией, выраженным истощением и тяжелыми, угрожающими жизни осложнениями (геморрагии, инфаркты селезенки, деструкция костей) (Клинические рекомендации «Болезнь Гоше», 2024);

• •    введение в текст схем, формул и символов:

экмо

Миоплегия

Легкая седация

Глубокая седация

Дыхательный объем 4-8 мл/кг ИМТ

Высокопоточная оксигенация 30-60 л/мин

Стандартная оксигенотерапия

PEEP 10*12 см вод. ст.

при малорекрутабельных легких, выше - при высокой рекрутабельности и ожирении

НИВЛ с СРАР/ЕРАР 8-10 СМ вод. ст. И Н0а 60-100%

Показания для перевода в ОРИТ

(необходима 2 из следующих критериев)

• •    нарушения сознания

• •    5р0₂<92% (на фоне кислородотерапии)

• •    ЧДД более 35/минут

К____________________________________________>

(Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», 2022

• •    использование сносок, ссылок, системы указателей: Риск травмы наиболее высок при разгибании шеи [7, 8]. Внутренние травмы гортани у детей встречаются чаще, чем внешние, и вызва-

  ны длительной или посттравматической инту бацией, ларингоскопией, бронхоскопией, инород ным телом или ожогом (Клинические рекомен дации «Травма гортани», 2024);

(Emergency Nurses Аssociation (ENA) Clinical Practice Guideline: Non-invasive Temperature Measurement, 2015)

1 Состояние раневого ложа

2 Характер раневого экссудата

ООО

Грануляции Гипергрануляции «Вялые» грануляции

Эпителий

Струп

Некроз

Тип

Объем

Консистенция

3 Состояние кожи вокруг раны

4 Боль

5 Размеры раны

Как правило оценивается площадь простирающаяся на 4 см от краев раны

Характер боли: постоянная или прерывающаяся, возникает при смене перевязочного средства или нет Динамика интенсивности боли: усиливается, остается неизменной, уменьшается

Длина

Ширина

Глубина

(Уход за ранами в практике медицинской сестры. Руководство для медицинских сестер, 2020)

• •    выделение значимых частей текста курсивом, полужирным шрифтом, прописными буквами, подчеркиванием:

A nurse can complete all phases of the screening, assessment, intervention, and evaluation algorithm or involve other health-care providers as required. Pathway 1 – encompassing screening of all clients to determine whether they use substances – is applicable to all nurses and other health-care providers across all practice settings, to initiate discussion regarding substance use (Clinical Best Practice Guidelines. Engaging Clients Who Use Substances, 2015);

ТИП I – без неврологических проявлений, наиболее частый вариант заболевания, наблюдается у 94 % пациентов с БГ (Клинические рекомендации «Болезнь Гоше», 2024);

Шкала оценки больших моторных функций (GMFCS): Предоставляет информацию о тяжести функциональных ограничений на основа- нии двигательных способностей ребенка и его потребности в инвалидной коляске, ходунках и других устройств для ходьбы (Адаптированное клиническое сестринское руководство по ведению детей с церебральным параличом, 2019).

Процессы свертывания, развертывания, усложнения и упрощения информации в текстах клинических руководств. Клинические рекомендации – это тексты, которым релевантны следующие процессы.

• 1.    Р азвертывание информации (при котором первичный текст изменяется за счет формально-семантических прибавлений) – индивидуализированные и гармонизированные руководства. Развертывание информации также может осуществляться посредством включения интертекстуальных ссылок на другие источники (рис. 4, 5).

• 2.    Свертывание информации (при котором исходный текст получает формально-семантические опущения) – клинические руководства для пациентов, оперативные версии руководств, сокращенные версии гайдлайнов – quickguides / rapid guidelines / pocket guidelines; например, в Pocket Anesthesia Reference Card (UCSF, Center for Health Equity in Surgery & Anesthesia, 2018) вся информация собрана в содержащей разделы табличной форме, имеются многочисленные сокращения ( Est blood volume, ml, mg, kg, hr) и аббревиатуры (ETT / LMA, ABL, ABV), слова заменяют символы (&, >, +).

  

Способность к деторождению и контрацепция

У детей, прешедших лечение по поводу ОЛЛ, есть риск репродуктивных проблем, то есть проблем со способностью иметь детей. Чтобы сохранить эту способность может потребоваться принятие мер до начала противоопухолевого лечения. Однако это не всегда возможно.

Тах. кто впоследствии хочет иметь детей, следует направлять к ерачу-релродуктологу для обсуждения возможны к вариантов Более подробная информация содержится в руководстве для пациентов NCCN Guidelines for Patients «Подростки и молодые взрослые со злокачественными заболеваниями*, доступном по адресу NCCN-Oкуст

Для девочек

Пациенткам, способным к деторождению, следует перед началом лечения провести тест на беременность Если девушка беременна или забеременеет в ходе лечения, противоопухолевая терапия может повредить ее ребенку Поэтому рекомендуется контрацепция чтобы избежать беременности во время и некоторое время после лечения Бывает, что гормональные противозячатоыые таблетки не рекомендуются, поэтому надо спросить врача о возможных вариантах

Adolescents and Young Adults with Cancer

CAR-T-клеточная терапия, нацеленная на CD19 Иммунотерапия на основе генетически модифицированных аутологичных Т-лимфоцитов, нацеленных на белок CD19. — это тералия, основой для которой служат собственные Т-лимфоциты пациента Их извлекают из организма и в лаборатории добавляют к ним так называемый химерный антигенный рецептор (chimenc antigen receptor CAR) благодаря этой процедуре Т-лимфоциты программируются на поиск лейкозных клеток Перепрограммированные Т-лимфоциты затем вновь вводятся в организм, чтобы они искали и уничтожали опухолевые клетки Это лечение подходит не всем Возможны серьезные и даже жиэнеутрожакхцие реакции

Тисагенлеклейсел (Kymnah™) — разновидность такой CAR-Т-клет очной терапии, нацеленной на COW

Immunotherapy Side Effects

CAR T-Cell Therapy

Инфекции

Врачи будут контролировать, нет ли у ребенка признаков инфекции Таким признаком может быть, например.

повышенная температура Дело в том. что люди в состоянии нейтропении (которая может развиться в ходе лечения ОЛЛ) сильнее подвержены инфекциям чем остальные Нейтропения означает аномально низкое число нейтрофилов — одного из видов лейкоцитов крови При возникновении инфекции для ее гимения могут быть назначены антибиотики Также при подозрении на инфекцию часто проводят анализ крови или мочи

Лоикафороз

Для проведения лейкафереза пациента подклкмают к аппарату, который называется центрифугой С помощью центрифуги лейкоциты отделяют от других клеток крови После удаления лишних лейкоцитов остальные компоненты крови возвращают в кровоток Эту процедуру называют также пейкооитэферезом

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота — обычные побочные эффекты противоопухолевого лечения Ребенок будет получать лекарственные средства для их профилактики

Более подробная информация содержится в руководстве для пациентов MCCN Guidelines for Patients «Тошнота и раота», см ЯСС>Кхуичд»'«<м

Рис. 4. Способы развертывания текста за счет включения ссылок на другие источники в NCCN Guidelines for Patients: Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2021

Fig. 4. Ways to expand text by including links to other sources in the NCCN Guidelines for Patients: Pediatric acute lymphoblastic leukemia, 2021

Рис. 5. Способы развертывания текста за счет включения ссылок на другие источники в ESMO Рекомендации для пациентов «Немелкоклеточный рак легкого», 2019

Fig. 5. Ways to expand text by including links to other sources in ESMO Patient Guidelines ‘Non-Small-Cell Lung Cancer’, 2019

Для свертывания информации также могут использоваться графики и схемы (Respiratory Care Pocket Reference, Уганда, 2022).

Кроме того, процессы свертывания информации могут проявляться на уровне содержания и состава микротем (ниже представлен пример из: Неспецифический аортоартериит. Клинические рекомендации, РФ, 2022»:

Неспецифический аортоартериит ( полная версия):

Термины и определения

• 1.    Краткая информация

• 2.    Диагностика

• 3.    Лечение

• 4.    Реабилитация

• 5.    Профилактика

• 6.    Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания / синдрома

Критерии качества оказания медицинской помощи Список литературы

Приложения

Неспецифический аортоартериит ( сокращенная версия):

• 1.    Краткая информация

• 2.    Диагностика

• 3.    Лечение

• 4.    Реабилитация

• 5.    Профилактика

• 6.    Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

• 3.    Упрощение информации (при котором первичный текст адаптируется к новому адресату) -клинические руководства для пациентов и лиц, осуществляющих внебольничный уход за ними; адаптированные гадлайны.

Целям упрощения и адаптации соответствует использование нумерованных и маркированных списков (Lymphoedema. Guide for diagnosis and management in general practice, 2024):

Secondary lymphoedema may develop many months or even years after damage to the lymphatc system.

‒ surgery:

• •    cancer related.

• •    venous stripping

• •    orthopaedic

• •    skin grafing

‒ DVT / venous disease

‒ radiotherapy

‒ trauma/burns

‒ infecton:

• •    cellulits

• •    flariasis

‒ prolonged dependency oedema:

• •    immobility

• •    chronic neurological disorders

• 4.    Усложнение информации (при котором базовый текст не затрагивают формальносемантические изменения, трансформация связана с расширением или переакцентуацией выполняемых им функций) - пациентоориентированные и распределенные компьютерно-интерпре-тируемые руководства, нарративные руководства, «живые» руководства (Living Guidelines).

‒ obesity related

‒ can occur in combinaton with lipoedema.

Иллюстрацией усложнения информации может быть дополняющий дефиницию этимологический комментарий: Миелопролиферативные новообразования (МПН) – это группа редких видов злокачественных новообразований крови с особым названием. Что означает это название? Первая часть первого слова, миело-, обозначает костный мозг. Почти во всех костях есть мягкая сердцевина, называемая костным мозгом, где формируется большинство клеток крови. Вторая часть первого слова, пролиферативные, говорит о быстром росте клеток. Термин новообразование означает аномальный рост клеток. (NCCN Guidelines for Patients. Миелопролиферативные новообразования, 2024).

Выводы

Анализ категории информативности текстов клинических рекомендаций показал, что она, являясь ключевой для данного рода текстов, может рассматриваться в соотношении с другими текстовыми категориями: в рамках интердискурсивного взаимодействия (количество информации увеличивается за счет включения интертекстуальных ссылок, связь с категорией интертекстуальности), противопоставления специалистов и неспециалистов, столкновения научного и бытового представления об объекте речи (связь с категорией адресации). Индивидуализированные и гармонизированные руководства характеризуются развертыванием информации; клинические руководства для пациентов, оперативные версии руководств, сокращенные версии гайдлайнов -процессами свертывания; пациентоориентированные и распределенные компьютерно-интер-претируемые руководства, нарративные руководства, «живые» руководства в связи с функциональными изменениями - усложнением информационной составляющей. Свойства достоверности, полноты и объективности обеспечиваются за счет использования подходов к оценке достоверности доказательств, понятности и доступности информации способствуют денотатная экспликация, амплификация и включение иллюстративного материала, плотность и эргономичность рекомендаций связаны с включением невербальных компонентов (таблиц, схем и т. д.), актуальность информации в текстах информации обусловлена регулярным их пересмотром в соответствии с действующим законодательством той или иной страны, локальными нормативными актами.