Теносиновит и продольный разрыв сухожилия длинной малоберцовой мышцы вследствие гипертрофии малоберцового бугорка

Боль в латеральных отделах голеностопного сустава — одна из наиболее частых причин обращения пациентов, особенно в условиях амбулаторной травматологии и ортопедии. Одной из недооцененных, а зачастую и неизвестных причин развития боли в латеральных отделах голеностопного сустава является наличие у пациента гипертрофического малоберцового бугорка.

Малоберцовый бугорок — это анатомическое образование на латеральной стенке пяточной кости, которое в норме разделяет малоберцовые сухожилия [1; 2]. Он действует как точка опоры, направляя сухожилие длинной малоберцовой мышцы к кубовидной кости. Кроме того, к малоберцовому бугорку прикрепляется нижний удерживатель малоберцовых сухожилий [3]. Размер бугорка определяется шириной, высотой и длиной. Поскольку традиционная рентгенография обычно не дает точной оценки размера малоберцового бугорка, измерения лучше проводить с помощью КТ или МРТ. Ширина малоберцового бугорка является параметром, который проще всего измерить на аксиальных или коронарных изображениях КТ или МРТ. Hyer и соавт. изучили образцы 114 пяточных костей, уделяя особое внимание характеристикам малоберцового бугорка. Их измерения показали, что его средняя ширина составляет 3,13 мм [4].

Несмотря на имеющиеся публикации по данной теме и немногочисленные исследования, единое определение гипертрофического малоберцового бугорка все еще обсуждается. На основании этих небольших сообщений мы сделали вывод, что ширина, превышающая 5 мм, считается гипертрофической, предрасполагающей к хронической травматизации малоберцовых сухожилий, развитию теносиновита, даже их разрыву [2; 5—10].

В зарубежных статьях указаны единичные клинические наблюдения. Существует дефицит исследовательских работ на тему диагностики и лечения подобных патологий. В данной статье мы опишем наш опыт ведения пациента с теносиновитом и продольным разрывом сухожилия длинной малоберцовой мышцы, ассоциированными с гипертрофическим малоберцовым бугорком пяточной кости.

Цель работы — представить эффективный вариант и результат оперативного лечения, сочетающегося с обязательным выполнением диагностической блокады, пациента с гипертрофическим малоберцовым бугорком, осложненным теносиновитом и продольным разрывом сухожилия длинной малоберцовой мышцы.

Описание клинического наблюдения

Выполнена рентгенография левого голеностопного сустава в стандартных проекциях, по данным которой костной патологии не выявлено. Для верификации диагноза проведена МРТ. Установлено, что на латеральной поверхности левой пяточной кости имеется гипертрофический малоберцовый бугорок размером 13,7 мм (рис. 1), признаки теносиновита сухожилия длинной малоберцовой мышцы, ее продольный разрыв (Grade 2) (рис. 2).

Рис. 1. МРТ-срез левой стопы в коронарной плоскости. Гипертрофический малоберцовый бугорок (отмечен стрелкой)

Fig. 1. Coronal MRI of the left foot. A hypertrophied peroneal tubercle (indicated by arrow)

Рис. 2. МРТ-срез левой стопы в коронарной плоскости.

Продольный разрыв сухожилия длинной малоберцовой мышцы (отмечен стрелкой) Fig. 2. Coronal MRI of the left foot. A long fibular tendon longitudinal tear (indicated by arrow)

Также были выявлены признаки повреждения ATFL (Grade 3), CFL (Grade 2). Для определения ведущей причины болевого синдрома в стопе и планирования дальнейшей тактики лечения выполнена диагностическая блокада в оболочки малоберцовых сухожилий SoI. Lidоcaini 2 % — 2 мл с положительным эффектом в виде купирования болевого синдрома (рис. 3).

Рис. 3. Диагностическая блокада в оболочки малоберцовых сухожилий

Fig. 3. Diagnostic blockade of the sheath of the fibular tendons

Предложен хирургический вариант лечения. После предоперационного до 面 следова-ния и получения информированного согласия нами было проведено оперативное вмешательство. В ходе операции было выполнено рассечение нижнего удерживателя малоберцовых сухожилий с целью визуализации малоберцового бугорка, сухожилий малоберцовых мышц и возможности проведения их ревизии. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы располагалось в костном канале, образованном гипертрофическим малоберцовым бугорком, подвижность его была ограничена, синовиальная оболочка утолщена, с очагами воспаления (рис. 4).

Рис. 4. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы в стенозирующем канале, образованном малоберцовым бугорком (обозначены стрелками)

Fig. 4. Long fibular tendon in the stenosis-affected canal formed by the peroneal tubercle (indicated by arrows)

При ревизии сухожилия выявлен его продольный разрыв (Grade 2) (рис. 5).

Рис. 5. Продольный разрыв сухожилия длинной малоберцовой мышцы (отмечен стрелкой)

Fig. 5. Long fibular tendon longitudinal tear (indicated by arrow)

Сухожилие короткой малоберцовой мышцы интактно. Был выполнен релиз сухожилия длинной малоберцовой мышцы, синовэктомия и его тубуляризация в месте продольного разрыва (рис. 6).

Рис. 6. Тубуляризация сухожилия длинной малоберцовой мышцы (отмечена стрелкой)

Fig. 6. Tubularisation of the long fibular tendon (indicated by arrow)

С помощью осцилляторной пилы была выполнена резекция гипертрофического малоберцового бугорка (рис. 7).

Рис. 7. Резецированный малоберцовый бугорок

Fig. 7 Resected peroneal tubercle

В послеоперационном периоде голеностопный сустав был иммобилизирован жестким голеностопным ортезом на протяжении 4 недель. По окончании иммобилизации пациент приступил к лечебной физкультуре, направленной на восстановление объема движений в голеностопном суставе и тонуса мышц голени и стопы. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

Оценка среднесрочного результата, проведенная через 8 месяцев после оперативного лечения, показала стойкое отсутствие рецидива симптомов. Пациента перестали беспокоить боли в латеральном отделе стопы (ВАШ = 0 баллов, AОFAS = 85 баллов), он вернулся к прежней физической активности, в том числе и спортивной. Пальпация по ходу сухожилий малоберцовых мышц, инверсия левой стопы болезненности не выявили.

На контрольной МРТ левой стопы малоберцовый бугорок не определяется, признаки рецидива отсутствуют (рис. 8).

Рис. 8. МРТ левой стопы через 8 месяцев после оперативного лечения. Область резецированного гипертрофического бугорка (отмечена стрелкой)

Fig. 8. MRI of the left foot eight months after the surgical treatment. The area of the resected peroneal tubercle (indicated by arrow)

Обсуждение

Существует ряд работ, посвященных сравнительной анатомии мал面ерцового бугорка и его вариациям по размеру и форме. Частота встречаемости малоберцового бугорка, по данным различных авторов, варьируется от 24 до 90,4 % [4; 11—13]. По данным Zanetti, Lee и соавт., малоберцовый бугорок размером 5 мм и более можно расценивать как гипертрофический [9; 10]. Сообщается, что частота гипертрофии малоберцового бугорка составляет от 20,5 до 28 % [1; 4; 12; 13]. Эта патология может быть как врожденной [8; 14], так и развиваться в течение жизни. Shibata и соавт. обнаружили, что с возрастом увеличивается и частота встречаемости малоберцового бугорка, и его размер [1]. Это позволяет предположить, что на гипертрофию малоберцового бугорка большое влияние оказывают внешние факторы. Гипертрофия малоберцового бугорка вызывает хроническую травма-тизацию малоберцовых сухожилий и приводит чаще всего к развитию теносиновита и разрыву сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Также описаны случаи изолированного повреждения сухожилия короткой малоберцовой мышцы [6; 15]. Часто гипертрофия малоберцового бугорка и/или разрывы сухожилий малоберцовых мышц встречаются в совокупности с различными деформациями стопы или последствиями переломов ее костей [8; 16—18]. При наличии двух и более предполагаемых источников болевого синдрома целесо面разно выполнение диагностических блокад [19]. Лечение теносиновита малоберцовых сухожилий должно начинаться с консервативных методов с учетом основного заболевания, вызвавшего их повреждение. При их неэффективности альтернативой является хирургическое лечение. Оно заключается в резекции измененного малоберцового бугорка, дебридменте и ушивании разрывов поврежденного сухожилия. В настоящее время в Российской Федерации данный вид лечения входит в объем специализированной стационарной медицинской помощи, но не относится к лечению, оказываемому в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, и не учитывается при планировании необходимых объемов медицинской помощи [20—22]. Оперативное лечение показало хорошие результаты с быстрым возвращением пациента к прежней активности [3; 5—8; 16—18; 23]. Существует необходимость дальнейших исследований для понимания физиопатологии гипертрофированного бугорка и кинематики малоберцовых сухожилий после резекции малоберцового бугорка с учетом сообщения о случаях рецидива [15].

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует положительный результат оперативного лечения пациента с гипертрофическим малоберцовым бугорком, осложненным теносиновитом и продольным разрывом сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Для определения ведущей причины болевого синдрома в стопе и планирования дальнейшей тактики лечения целесообразно применение диагностических блокад.