Терапевтическая ремиссия алкоголизма у коренного населения Чукотки и ее зависимость от личных характеристик пациента

Выделяют также внешние причины тяги к алкоголю у северных народов, в частности, природно-климатические, техногенные и психосоциальные стресс-факторы [2; 7; 8].

Несмотря на серьезность проблемы алкоголизма северных народов, российские и зарубежные научные публикации по данной теме немногочисленны. До конца 80-х годов XX века в СССР исследование «северного алкоголизма» находилось под запретом. После его снятия прорыв в публикациях не произошел по причинам технических и финансовых сложностей, а также трудностей проведения корректного медико-статистического анализа [7]. Требуется продолжение исследования причин алкоголизма у коренного населения севера и разработка профилактических и лечебных мер для сохранения здоровья людей.

Прорывное решение проблемы алкоголизма в России – становление и формирование понятия «Антиалкогольный барьер»

и базирующегося на нем комплекса превентивных мер и подходов для нормализации текущей ситуации. На создание и укрепление Антиалкогольного барьера должна опираться федеральная и региональная социальная политика по борьбе с пьянством [10]. Разработка результативных программ невозможна без учета территориальных, климатических, социальных, культурных и поведенческих особенностей этнических групп. Одно из главных условий успеха реабилитации – ее соответствие преморбидным личностным особенностям алкоголика.

Цель настоящей работы – представление итогов исследования взаимосвязи личностных характеристик больных алкоголизмом и продолжительности терапевтической ремиссии после программы реабилитации среди представителей коренного населения Чукотки.

Исследование проводилось в Чукотском АО, в городе Анадырь на базе реабилитационного центра, созданного при участии Департамента социальной политики Чукотского АО совместно с Чукотским автономным окружным отделением Общероссийской общественной организации «Российский Красный Крест» для реализации регионального проекта по реабилитации алкогольной зависимости.

Используемая в исследованиях программа реабилитации – первая в России и, возможно, в мире (отсутствуют ее аналоги в доступной англо- и русскоязычной научной литературе). В работе с пациентами использовалась уникальная краткосрочная «Программа реабилитации семьи». При ее реализации психотерапевтическая работа проводилась с каждым членом семьи: обоими пьющими родителями или одним взрослым (в неполной семье), а также с детьми 3–18 лет, приезжавшими в центр реабилитации. Основные параметры участников программы:

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕМИССИЯ АЛКОГОЛИЗМА У КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ ЧУКОТКИ И ЕЕ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ЛИЧНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ПАЦИЕНТА

• 1.    Злоупотребление алкоголем обоими родителями, или, в случае неполной семьи, – матерью.

• 2.    Социальное неблагополучие семьи.

• 3.    Угроза или факт лишения родительских прав из-за злостного пьянства.

В исследовании приняло участие 25 алкогольных семей (7 полных и 18 неполных с матерями-одиночками), всего – 32 больных, из них 24 женщины и 8 мужчин в возрасте 20–50 и 26–52 лет соответственно. Количество детей в семье не учитывалось. По национальности 15 больных были чукчи, 17 – русские, родившиеся и проживающие на территории Чукотки.

Реабилитацию проводили в две смены по 20 и 14 суток. Разница в количестве дней была обусловлена трудностью транспортировки пациентов. Мужья и жены разделялись по сменам рандомно, однако учитывались пожелания супругов. В каждой смене было равное количество пациентов и соотношение мужчин и женщин (4:12).

Программу психотерапевтических интервенций разрабатывали с учетом среды проживания и особенностей жизни в регионе:

• 1.    Удаленность и труднодоступ-ность поселений.

• 2.    Суровые климатические условия.

• 3.    Социальное неблагополучие (малая занятость, ограниченность трудовой и творческой самореализации).

Исследование включало три этапа:

• 1.    Разработка стационарной и постстационарной частей программы реабилитации.

• 2.    Проведение в стационаре «Программы реабилитации семьи» в краткосрочном формате (14 и 20 дней для первой и второй смен), исследование больных посредством наблюдения, структурированного интервью и неструктурированной беседы.

• 3.    Проведение постстационарной паллиативной программы реадаптации (4 года), включающей создание и поддержание групп анонимных алкоголиков (далее – АА), индивидуальное консультирование «выздоравливающих алкоголиков» (терминология сообщества АА). В исследовании применялись методы наблюдения, неструктурированного и структурированного интервью.

По результатам интервьюирования был составлен оригинальный опросник оценки качества ремиссии в удаленных и труднодоступных регионах. Направления исследования представлены в Таблице 1.

По нашим данным, многие представители старшего поколения воспитывались в интернатах в период «окультуривания» Крайнего Севера, что привело к развитию госпитализма и нарушению традиционных устоев жизни. С учетом данной и других особенностей разработана программа психотерапевтических интервенций, нацеленная на использование в Чукотском АО. Для ее полноценной реализации учитывали нейропсихологические характеристики индивидов:

• 1.    Предрасположенность к правополушарному образному мыш-

• лению (отмечена у 32 больных, только 2 пациента имели левше-ство).

• 2.    Антиципационную несостоятельность, инфантилизм, наивность, доверчивость.

• 3.    Неосведомленность в вопросах безопасного употребления алкоголя, разрушение культурно-бытовых и семейно-родовых традиций [12; 13].

Для северных народов характерна адаптация организма к низкому содержанию паров воды в воздухе посредством экзогенной гипоксии или синдрома полярной одышки [3]. Данную особенность важно учитывать в лечении алкоголизма, так как она способствует быстрой утомляемости и снижению моторной, мыслительной и психической активности.

В процессе исследования взаимосвязи личностных характеристик больных алкоголизмом и длительности терапевтической ремиссии после программы реабилитации пациентов разделили на четыре группы (см. Рисунок 1):

• 1.    Без ремиссии: алкоголь начали употреблять сразу или в течение 2-х недель после стационара.

• 2.    Ремиссия 4 месяца: у больных этой группы срыв чаще происходил на Новый год.

• 3.    Вторичная ремиссия: у больных этой группы ремиссия длилась 4 месяца, далее срыв и рецидив произошли на Новый год, однако были попытки отказа от употребления алкоголя со вторичной ремиссией не менее 6 месяцев.

• 4.    Безрецидивная ремиссия: 4 года.

Таблица 1

Направления исследования

Этапы	Направление исследования
1. Реабилитация в стационаре (20 и 14 дней)
1.1.	Разработка психокорекционной части краткосрочной программы реабилитации по методу Я. Маршака.
1.2.	Анализ динамики личностных характеристик больных алкоголизмом в условиях краткосрочной реабилитации по методу Я. Маршака.
2. Постстационарная паллиативная программа реадаптации (4 года)
2.1.	Разработка программы реадаптации и поддержания ремиссии больных алкоголизмом. Включает создание группы трезвости на основе общества АА, системы психологического сопровождения и поддержки.
2.2.	Выявление взаимосвязи личностных характеристик и продолжительности ремиссии.

Рисунок 1. Количество пациентов в группах с разной продолжительностью ремиссии

Тестирование проводилось в начале и конце смены, некоторые методики применялись однократно. Результаты межгруппового сравнения по фактору ремиссии представлены в Таблицах 2 и 3.

• 1.    Первая группа (без ремиссии): выраженные экстраверты с уровнем экстраверсии выше среднего (16,19 баллов).

• 2.    Вторая группа (с ремиссией не более 4-х месяцев): ярко выраженные интроверты (7 баллов).

• 3.    Третья и Четвертая группы (ремиссия 6 месяцев и 4 года): амбиверты (16 и 13,2 балла соответственно).

• Э.    Конклин – автор термина «амбиверсия», назвал ее психологической нормой, считая амбивертов адаптивными и эффективными людьми [15]. Исследователями выявлена: устойчивость амбивертов к эмоциональному выгоранию [1], склонность к гибкости в стратегиях взаимодействия с людьми, широкий поведенческий репертуар для достижения договоренностей и результативности [17].

Отмечены позитивное влияние амбиверсии на сохранение когнитивных функций при старении [16] и ориентированность людей данного склада на сотрудничество при конфликте. В то же вре- мя, экстраверты более склонны к соперничеству, а интроверты – к стратегии избегания, конформности, приспособлению [6].

Предположительно, высокая степень экстраверсии в первой группе (без ремиссии) является причиной конфликтности и предрасположенности к соперничеству, что приводит к эмоциональному дисбалансу и срыву. Интроверсия во второй группе (ремиссия 4 месяца) выражает: нацеленность на приспособление к окружающим людям и среде, конформность, поиск компромиссов в ущерб интересам. Данная стратегия поведения приводит к психологической разрядке подавленных импульсов и срыву.

Уровень амбивертности в третьей и четвертой группах (ремиссия 6 месяцев и 4 года) достигал средних и выраженных показателей. Особенности данного психологического типа:

• 1.    Заинтересованность в решении конфликтов.

• 2.    Действенная позиция по преодолению жизненных трудностей.

• 3.    Вариативность копинг-стра-тегий.

Устойчивость к эмоциональному выгоранию, способствующая следованию выбранной стратегии и профилактике срыва.

Мотивация к достижению успеха статистически значимо (р ≤ 0,03) выражена у первой группы (124,3 балла), а избегания неудач – у четвертой (102,0 балла). Возможно, страх перед неудачей у последних является сильным мотивом для преодоления алкогольной зависимости. Он нацеливает респондентов на необходимость держаться за уже испробованное в рамках программы реабилитации средство контроля паталогического влечения к алкоголю (далее – ПВА). Они сильнее мотивированы к соблюдению программы реадаптации, ранее изученной в стационаре, как продолжению программы Я. Маршака. Период реадаптации является «переходным объектом» в понятиях антикрейвинговой психотерапии [5]. Респонденты с ремиссией осторожны, опасаются не-испробованных методов и средств. В преодолении ПВА они предпочитают полагаться на знакомые методы и сформированные ранее навыки.

Страх нового усиливается: амбиверсией, низкой потребностью в поиске ощущений и локуса контроля-Я. Таким пациентам присуще неверие в свои силы, но знания, полученные в программе реабилитации и участие в постста-

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕМИССИЯ АЛКОГОЛИЗМА У КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ ЧУКОТКИ И ЕЕ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ЛИЧНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ПАЦИЕНТА

Таблица 2

Межгрупповое сравнение средних показателей испытуемых с применением критерия Н-Крускала-Уоллиса*

Показатели	Группы, №
	1	2	3	4	p (ур. знач.)
По результатам тестирования, проводимого один раз в середине реабилитации
Потребность в поисках ощущений (М. Цукерман)	7,13	5,83	5,0	4,20	0,038
По результатам первичного тестирования
Ложь («Диагностики мотивов аффиляции», А. Мехрабиан)	11,56	10,67	11,0	6,0	0,037
Экстраверсия («Диагностика психодинамических свойств личности», Б. Н. Смирнов)	16,19	7,0	16,0	13,2	0,034
Мотивация достижения («Диагностика мотивации достижения» А. Мехрабиана)	124,3	120,3	122,25	102,0	0,03
Принятие/отвержение ребенка (Тест родительского отношения, А.Я. Варга, В.В. Столин)	13,19	16,5	13,25	17,0	0,03
Локус контроля-Я («СЖО», Д.А. Леонтьев)	19,88	20,5	24,0	12,2	0,035

* Здесь и в Таблице 4 результаты тестов распределены по группам с разной продолжительностью ремиссии (см. Таблицу 1).

Таблица 3

Межгрупповое сравнение средних показателей испытуемых с применением критерия Н-Крускала-Уоллиса*

Показатели	Группы, №
	1	2	3	4	p (ур. знач.)
Общая саморегуляция**	14,38	14,83	16,75	8,0	0,045
Настойчивость**	9,94	10,33	12	5,0	0,039
Нейротизм («PEN» Г. и С. Айзенков)	14,94	13	13,5	20,4	0,038
Принятие/отвержение ребенка («Тест родительского отношения», А.Я. Варга, В.В. Столин)	11,44	15,83	12,0	16,4	0,024

Представлены данные вторичного тестирования.

** Исследование волевой саморегуляции А.В. Зверькова, Е.В. Эйдмана.

ционарной реадаптации (консультирование с психологом, посещение группы и работа по программе АА) компенсируют неуверенность. Респонденты с ремиссией (четвертая группа) боятся потерпеть неудачу, а пациенты с рецидивом (первая группа) не думают о поражении, полностью уверены в своих силах и способности управления собственной жизнью. Последние все больше отклоняются от программы, что приводит к рецидиву.

Самый высокий и низкий локусы контроля-Я статистически значимо (р≤0,035) отмечены в третьей и четвертой группах (24,0 и 12,2 балла), средние показатели (19,88 и 20,5 балла) выявлены в группах 1 и 2. В методике смысложизненных ориентаций (далее – СЖО) в суб- шкале локус контроля-Я («Я – хозяин жизни») средними считаются значения 24,65±2,39 по Е.А. Петровой, А.А. Шестаковой (2002). Таким образом, результаты в группах 1–3 соответствуют данному диапазону, а в четверой группе баллы низкие. Пациенты групп 1–3 верят в свои силы и возможность контроля собственной жизни с учетом личных целей, задач и представлений о ее смысле. Они считают себя сильными персонами с необходимой свободой выбора. Пациенты четвертой группы не уверены в возможности контролировать свою жизнь и действовать с учетом собственных желаний и ценностей.

Статистически значимые различия получены по факторам «общая саморегуляция» (р≤0,045) и «настойчивость» (р≤0,039). Наиболее развита волевая саморегуляция у пациентов третьей группы (16,75 балла). Они могут контролировать свое поведение в различных ситуациях, сознательно управлять своими действиями, состояниями и побуждениями, более уверены в себе. У данных пациентов лучше развита рефлексия и самоконтроль, повышена активность. В меньшей степени эти качества присутствуют в четвертой группе (8 баллов), для групп 1 и 2 выявлены средние показатели (14,38 баллов и 14,83 балла соответственно). По шкале «Настойчивость» для четвертой группы характерны самые низкие значения (5,0 баллов). Данные испытуемые с ремиссией 4 года не уверены в себе и своих действиях, импульсивны, лабильны, непоследовательны в поведении, со сниженной активностью или работоспособностью. Однако их чувственность, изобретательность и пластичность выше, чем у других групп.

Самые высокие показатели ней-ротизма (р ≤ 0,038) наблюдаются у четвертой группы (20,4 балла), то есть пациентам с безрецидивной ремиссией свойственны высокая психическая неустойчивость, ригидность, напряженность, тревожность, сверхчувствительные реакции, недовольство собой и окружающим миром. Все это является сильным мотивом к преодолению зависимости от алкоголя, в то время как пациенты второй группы с низкими (13,0 баллов) показателями спокойны, беззаботны, непринужденно общаются, удовлетворены собой и окружающими.

По шкале «Принятие/отверже-ние ребенка» баллы у всех групп соответствуют среднему диапазону (9–23). Самые высокие и низкие показатели (17,0 баллов и 13,19 балла, р ≤ 0,03) выявлены у четвертой и первой групп соответственно. Отвержение ребенка – одна из причин раздражительности, конфликтов в семье, недовольства собой и жизнью, а также важный фактор хронического стресса – индуктора рецидива. Пациенты четвертой группы принимают своих детей, активно проводят с ними время, поддерживают и одобряют интересы. У данных пациентов менее выражен фактор конфликтности в детско-родительских отношениях. Возможно, желание быть хорошим родителем и бросить пить мотивирует пациентов этой группы отказаться от алкоголя. Представители первой группы больше раздражаются и придираются к своим детям, сомневаются в их способностях и перспективах.

Потребность в поиске острых ощущений статистически значимо (р ≤ 0,038) ниже в четвертой группе (4,2 балла), а выше – в первой (7,13

балла). Полученные результаты подтверждают выводы других авторов о том, что выраженная потребность в поиске ощущений приводит к отсутствию или непродолжительности ремиссии. Пациенты чувствуют недостаточную насыщенность своей жизни, пытаются добавить в нее новые ощущения. Вследствие ограниченности поведенческого репертуара и стратегий совладания с ПВА, компенсация дефици-тарности, как правило, достигается с помощью алкоголя.

Наиболее искренними (р ≤ 0,037) оказались пациенты четвертой группы (6 баллов), а высокая неискренность присуща первой группе (11,56 балла). Искренность – индикатор серьезности намерения бросить пить, готовности принять помощь и воспринимать программу АА, один из постулатов которой – быть честным.

Большинство авторов считает, что не существует преморбид-ной личности алкоголика, обладающей единым набором качеств, способствующих развитию зависимости [4; 10]. При этом многие исследования нацелены на поиск особенных черт, объясняющих: формирование зависимости или невосприимчивость к ПВА у разных людей; излечиваемость и стойкость ремиссии.

В ходе исследований, посвященных изучению больных алкоголизмом среди коренного населения Чукотки, выделен ряд характеристик, влияющих на внутреннюю готовность следовать программе реабилитации, специфика которой заключается в необходимости соблюдать правила, полностью довериться перспективам, основанным на положительном примере алкоголиков с длительной ремиссией.

Собирательный образ больных из группы с продолжительной ремиссией включает личностные характеристики, способствующие воздержанию при ПВА:

• 1.    Амбиверсия (выражается в ориентированности на разрешение конфликтов).

• 2.    Мотивация избегания неудач (нацеливает на необходимость придерживаться освоенной программы и сформированных в стационаре навыков).

• 3.    Искренность в ответах, следовательно, и в оценке своего состояния.

Свойственное данной группе людей стремление избежать неудачи связано с опасением всего нового и страхом потерпеть поражение. Эта склонность усиливается низкими показателями потребности в поиске острых ощущений и локуса контроля-Я. Последний индикатор характеризует больных с продолжительной ремиссией как не верящих в собственные силы и возможность самостоятельного контроля событий жизни. Неуверенность компенсируется знаниями и навыками, полученными в программе реабилитации, и участием в постстационарной программе реадаптации, включающей консультирование с психологом, посещение группы АА, работу с наставником по обществу АА.

Пациентам с продолжительной ремиссией присущи: низкие уровни волевой саморегуляции и настойчивости, высокая степень нейротизма. Все это выражается в психо-эмоциональной неустойчивости, проявляющейся в импульсивности, лабильности, слабом самоконтроле, пониженной рефлексии, ригидности, неуверенности в себе, недовольстве собой и окружающим миром, низкой активности и способности управлять собственными действиями (состояниями, побуждениями), в тенденции к отсутствию нарушения социальных правил и норм. Для таких пациентов характерна не-конфликтность в детско-родительских отношениях. Они принимают и поддерживают своих детей, одобряют их интересы. Желание быть хорошим родителем, возможно, является одним из мотивов преодоления алкогольной зависимости.

Обобщенный психологический портрет групп с несформировав-

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕМИССИЯ АЛКОГОЛИЗМА У КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ ЧУКОТКИ И ЕЕ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ЛИЧНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ПАЦИЕНТА шейся ремиссией олицетворяет экстравертов, для которых характерна повышенная конфликтность и склонность к соперничеству, или наоборот, интровертов, нацеленных на приспособление к своему окружению и среде. Последние отличаются конформностью, поиском компромиссов порой в ущерб своим интересам, что в итоге приводит к психологической разрядке подавленных импульсов в виде срывов. У данной группы выражена мотивация к достижению успеха, выше показатели локуса контроля-Я (локус контроля-Жизнь). Для них характерна психическая устойчивость, выраженная в средних показателях общей саморегуляции, настойчивости и нейротизма, что проявляется в:

• 1.    Отсутствии выраженной импульсивности и лабильности (в отличие от группы с безрецидивной ремиссией).

• 2.    Стабильности эмоций и настроения.

• 3.    Удовлетворенности собой и окружающим миром.

• 4.    Уверенности в собственных силах и возможностях четкого самоконтроля.

Поведение пациентов без ремиссии более последовательное, они готовы самостоятельно выбирать стратегии преодоления трудностей, не думают о поражении, ощущают себя хозяевами жизни. В вопросах преодоления зависимости представители данной категории больных алкоголизмом полагаются на свои способности, а не на полученные в программе реабилитации знания и навыки. Однако они переоценивают свои силы и имеют склонность к демонстративности (высокий уровень по шкале «неискренность»). Такие индивиды не думают о поражении (рецидиве), позволяют себе все больше и больше отклоняться от структурированной программы реадаптации, в основе которой заложены принципы:

• 1.    Обращение за помощью к другим (психологу, согруппникам по обществу АА).

• 2.    Перекладывание ответственности за свою трезвость на программу и Высшую Силу.

• 3.    Выполнение ежедневного расписания группы АА со следованием программе.

• 4.    Соблюдение предписаний, правил, навыков, сформиро-

• ванных в рамках краткосрочной реабилитации в стационаре.

Все это противоречит мотивации к успеху и локусу контроля-Жизнь и в результате приводит к рецидиву. Пациентов с такими психологическими особенностями отличает высокая потребность в новых ощущениях для восполнения недостаточной насыщенности жизни. Они компенсируют сформировавшуюся дефицитарность алкоголем. Пациенты без ремиссии статистически чаще проявляют раздражение по отношению к своим детям, что приводит к конфликтам, хроническому стрессу и рецидиву. Им свойственна неискренность, желание казаться лучше, что указывает на неуверенность и стремление соответствовать социальным нормам.

Таким образом, в результате исследования нами выявлены личностные характеристики больных алкоголизмом, влияющие на успех прохождения программы реабилитации, что позволяет обоснованно выстраивать программу реабилитации.