Технология оперативного лечения больных хроническим остеомиелитом

Лечение больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей до настоящего времени остается сложной хирургической задачей, что обусловлено особенностями клинического течения заболевания и патоморфологиче-скими изменениями в тканях пораженной конечности [1, 2, 4, 5].

В настоящее время общепринятым в лечении хронического остеомиелита является комплексный подход [3, 6, 7].

Анализируя главные составляющие комплексного лечения можно увидеть их слабые стороны. Хирургическое вмешательство чаще всего бывает многоэтапным и, следовательно, способствует удлинению сроков лечения [12, 13]. Большинство оперативных вмешательств отличаются достаточной травматичностью. В ряде восстановительных операций возникает необходимость использования различного рода трансплантатов и имплантатов [14].

Антибактериальная терапия, несмотря на различные пути введения антибиотиков и их дозировку, не дает возможности накопления и поддержания в очаге поражения необходимой терапевтической концентрации вследствие нарушения местного кровоснабжения [8, 9, 10].

Кроме того, особенно в последние годы наметилась выраженная тенденции повышения резистентности микроорганизмов основной бактериальной среды большинству антибактериальных препаратов [11, 15, 16]. При этом длительное и массивное введение антибактериальных средств не редко вызывает побочные патологические изменения в организме пациента.

Многолетний опыт клинического применения метода чрескостного остеосинтеза обеспечил открытие закономерности стимуляции процессов регенерации и роста тканей под действием сил напряжения.

В процессе использования этой закономерности при лечении больных хроническим остеомиелитом был выявлен эффект повышения бактерицидной активности. Исследования проводились диффузным методом с применением стандартных дисков с антибиотиками и дисками, пропитанными тканевой жидкостью спицевых каналов (рис. 1).

Пробы помещали на поверхность стандартного агарового газона микробной культуры и инкубировали на протяжении 48 часов. Затем замеряли образовавшуюся зону задержки роста тест-культуры вокруг диска с антибиотиком и тканевой жидкостью, которые сопоставляли между собой по размерам.

Рис. 1. Исследование тканевой жидкости

терицидная активность тканей в ряде случаев значительно превосходит бактерицидную активность действия на патогенную микрофлору антибактериальных препаратов.

Кроме того, было установлено, что возникновение эффекта повышения бактерицидной активности тканей и его поддержание возможно лишь при соблюдении напряжения в системе «аппарат – конечность», и стабильность фиксации.

Любое отклонение в технологии остеосинтеза, например, нарушение жесткости фиксации отломков в результате ослабления натяжения спиц или их повреждения, приводит к понижению или исчезновению рассматриваемого эффекта, что является ранним диагностическим признаком отклонения в лечебном процессе (рис. 3).

С одной стороны, наличие зон задержки роста вокруг дисков, содержащих тканевую жидкость, свидетельствовало о возникновении бактерицидного эффекта, с другой – сопоставление размеров зон задержки роста позволяло выражать обеззараживающую активность тканевой жидкости в показателях эквивалента избранного антибиотика и выявлять соответственно высокую, среднюю и низкую степень активности.

По нашему мнению, в основе эффекта лежит оптимизация регионарной сосудистой микроциркуляции и интенсификация тканевого гидролиза, проходящие по представленной схеме. При этом насыщение тканей атомарным кислородом и обеспечивает формирование высокого уровня обеззараживающего эффекта (рис. 2).

Рис. 2. Состояние сосудистой сети больных хроническим остеомиелитом

Указанный эффект формируется в течение 36-50 часов с момента начала действия сил напряжения и действуют в течение всего срока их поддержания, после чего также медленно затухает. При этом следует особо отметить, что возникающая под действием сил напряжения бак-

Рис. 3. Исследование тканевой жидкости. Отсутствие зон задержки роста тест-культуры при нейтральном остеосинтезе

Таким образом, эффект повышения бактерицидной активности тканей под действием направленно создаваемых условий напряжения стал обоснованно рассматриваться нами, как фактор подавления гнойно-воспалительного процесса. Это позволило отказаться от традиционной идеи массированного использования антибактериальных препаратов при лечении больных хроническим остеомиелитом. Антибиотики назначаются только в послеоперационном периоде в течение 10-14 дней, что обусловлено двумя обстоятельствами:

• 1)    действия эффекта повышения бактерицидной активности начинается только на вторые сутки;

• 2)    в результате проведенной операции удаляются ишеменизированные ткани в пределах здоровых, хорошо кровоснабжаемых, что способствует проникновению и накоплению в области оперативного вмешательства терапевтически необходимой концентрации антибиотиков.

Для полного купирования гнойно-восспалительного процесса продолжительность действия факторов напряжения в послеоперационном периоде у каждого больного индивидуальна. Объективными критериями определения длительности условия напряжения явились ряд показателей систем гомеостаза, которые отражают состояние реактивности организма, регенерации и минерального обмена (рис. 4).

Рис. 4. Исследуемые показатели систем гомеостаза

К их числу отнесли активность щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, содержание соматропина, паратирина, кальцитонина, а также иммунологическая реактивность по В-РОК, Т-РОК и иммуноглобулину А.

На основе закономерностей стимуляции процессов регенерации и явления бактерицидной активности тканей была разработана технология лечения больных хроническим остеомиелитом методом управляемого чрескостного остеосинтеза.

Технология оперативного лечения больных хроническим остеомиелитом включает в себя выполнение оперативного вмешательства на гнойно-некротическом очаге, создание в тканях пораженного сегмента и поддержание в течение необходимого для полного купирования гнойно -воспалительного процесса времени состояния в них, условий напряжения в ходе дозированного перемещения отломков кости или их фрагментов при восстановлении ортопедического статуса пациента методом управляемого чрескостно-го остеосинтеза.

В практическом плане используемая технология предполагает:

помимо традиционного обследования, дополнительно проводятся динамические исследования предлагаемых ряда показателей систем гемостаза;

активное ведение пациентов в послеоперационном периоде с адекватной нагрузкой на оперированную конечность, что обеспечивается стабильным остеосинтезом;

оперативное вмешательство должно обеспечивать решение двух задач: первая - это санирующая часть, выполняемая путем секвестр-некрэктомии в пределах здоровых тканей, качество которой контролируется патолого -морфологическими исследованиями и эффективное дренирование послеоперационной раны, обеспечивающее активное функционирование дренажей во время ходьбы и пребывания пациента в постели; вторая - это реконструктивно -восстановительная часть, направленная на оптимизацию условий регенерации и восстановления ортопедического статуса;

использование широкого спектра методик управляемого чрескостного остеосинтеза в соответствии с общим и местным симптомоком-плексом заболевания и возникающее в ходе ле- чения явление естественной бактерицидной активности тканей в качестве основного фактора подавления явлений гнойно -воспалительного процесса, который должен использоваться весь период восстановительного лечения;

осуществление объективного контроля, за течением репаративного процесса и подавление гнойно-воспалительных явлений на основе отдельных показателей систем гомеостаза.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение.

Больной Н., 43 года, поступил с диагнозом: хронический посттравматический остеомиелит большеберцовой кости левой голени. Свищевая форма (рис. 5).

Рис. 5. Вид конечности и рентгенограммы больного до лечения

Три года назад получил открытый перелом левой голени, который осложнился остеомиелитом, по поводу которого оперирован пять раз, в том числе с использованием аппарата Илизарова. Многократно получал курсы антибактериальной терапии.

На момент госпитализации показатели систем гомеостаза свидетельствовали о выраженном стрессовом напряжении метаболической и гормональной активности на фоне сильного иммунодефицита Т и гиперфункции В систем иммунитета (см. рис. 4).

Произведена некрэктомия проксимального отдела большеберцовой кости, ее остеотомия в нижней трети (рис. 6).

Рис. 6. Рентгенограммы больного в процессе лечения

На шестой день после остеосинтеза начали замещать образовавшийся дефект 9 см и закончили замещение к 95-му дню после операции. Рана закрылась первичным натяжением.

На диаграмме видно, что на период дистракции имелась выраженная реакция стимуляции всех изучаемых показателей. А с периода фиксации до демонтажа аппарата уровни всех показателей доходили до их нормы (рис. 7).

К этому времени был стойко купирован хронический гнойный процесс, замещен дефект -9 см, восстановлена целостность кости и опоро-способность конечности (рис. 8).

Многообразие клинических проявлений хронического остеомиелита вызвало необходимость применения разнообразных методик управляемого чрескостного остеосинтеза, более 30 из которых усовершенствованы нами с учетом требований клинической практики на уровне изобретений (рис. 9).

Рис. 8. Рентгенограммы больного, результат лечения

Рис. 7. Динамика изменений показателей систем гомеостаза в процессе лечения больного

При использовании различных методик чре-скостного остеосинтеза динамика показателей систем гомеостаза носила аналогичный характер и отличалась только количественными значениями и временными параметрами.

В РНЦ «ВТО» пролечено по данной технологии 3370 больных с различными формами хронического остеомиелита.

При этом в 97,1 % случаев был стойко купирован хронический гнойный процесс с одновременным решением ортопедических задач (рис. 10).

■костныедефекты

■псевдоартрозы врожденные

□укорочения кости врожденные или приобретенные

□ переломы костей, включая патологические

■псевдоартрозы приобретенные

а

о 100     200 зоо

■ огнестрельный В постоперационный

400     500     600     700

■ гематогенный

■ посттравматический

б

Рис. 9. Распределение больных хроническим остеомиелитом по виду имеющейся ортопедотравматологической помощи

Рис. 10. Общие результаты лечения больных с хроническим остеомиелитом методом управляемого чрескостного остеосинтеза