Типология, структура и методы современной терапии астенического типа ремиссий при приступообразной шизофрении

Актуальность. Актуальность исследования диктуется относительно высокой частотой астенических ремиссий при шизофрении при недостаточной разработанности проблемы астении в аспекте клинической характеристики, прогностической значимости и терапии. Большинство исследований по данной проблеме выполнены в середине прошлого столетия и свидетельствуют о значительной распространённости астенических ремиссий при разных формах и на разных этапах течения приступообразной шизофрении[3,8].

В основных публикациях, как отечественных, так и зарубежных астения квалифицируется в ряду дефицитарных проявлений эндогеннопроцессуального заболевания. При этом целый ряд авторов выделяет астенический дефект в качестве самостоятельной формы конечных состояний [6,9]. Более того, авторы, придерживающиеся концепции редукции энергетического потенциала как базисного гипотетического расстройства, объясняющего (определяющего) все ключевые проявления шизофрении, рассматривают астенический дефект как непосредственное клиническое выражение основного расстройства [2,7].

Приступообразная шизофрения занимает значительное место по удельному весу среди больных этим заболеванием - от 42,9% до 82,8%.

Многочисленными исследованиями достаточно хорошо изучены психопатологические особенности отдельных проявлений этой формы течения процесса - приступов в статике и динамике. При этом ремиссии изучались мало и преимущественно в рамках отдельных форм шизофрении и ее вариантов [1,5].

Представленное в специальной литературе разнообразие видов шизофренических ремиссий по существу отражает лишь статическое послабление патологического процесса о упущением динамики ремиссий между обострением и приступом, а также в последующем течении заболевания [4,7].

Создавшееся положение в научно-клинической психиатрии приводит к несоответствию между знанием шизофрении по ее этапному синдромокомплексу и формообразованию и недостаточным знанием характера видоизменения одного из существенных свойств патологического процесса - ремиссии, что, естественно, задерживает дальнейшее изучение клиники шизофрении в целом.

Цель исследования. Изучить психопатологические особенности астенических тип ремиссий в стадии ремиссии приступообразной шизофрении.

Материалы и методы исследования. Исследование было проведено на материале 63 больных мужского пола в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст - 41,9±9,46 лет) с диагнозом приступообразнопрогредиентной формы шизофрении в стадии ремиссии. С целью исключения влияния гендерного фактора и повышения однородности изучаемой когорты исследование проводилось только на лицах мужского пола.

Средний возраст манифестации заболевания составил 22,2 ± 4,2 года, средняя длительность заболевания - 18,9±9,5 лет. В обследованной когорте у большинства больных (57,1%; 36 чел.) длительность заболевания была более 15 лет, у 11,1% (7 чел.) - от 10 до 15 лет, у 17,5% (11чел.) - от 5 до 10 лет, и у 14,3% (9 чел.) - до 5 лет.

Результаты исследования. Тщательный клиникопсихопатологический анализ астенических расстройств при приступообразно-прогредиентной шизофрении в стадии ремиссии показал их неоднородность по целому ряду параметров. На этом основании нами было выделено два типа эндогенной астении: аффективно-астенический тип (n=23; 36,5%) и негативно-астенический тип (n=40; 63,5%). Последний включал в себя два подтипа: 1 подтип - негативноастенический («классический») (n=32; 80,0%), 2 подтип - негативноастенический с 45 проявлениями сверхценной (небредовой) ипохондрии («ипохондрический») (n=8; 20,0%) .

I тип, аффективно-астенический (n=23; 36,5%). Наблюдаемый у этих пациентов астенический симптомокомплекс развивался преимущественно в рамках депрессии легкой степени тяжести (субдепрессии) с выраженными проявлениями астении. У большинства пациентов объективно наблюдалась физическая истощаемость – 95,7% (22 чел.), тогда как интеллектуальная нагрузка переносилась легче, и умственная/психическая истощаемость объективно была диагностирована лишь у 43,5% (10 чел.). Больные предъявляли жалобы астенического характера, такие как: повышенная утомляемость – 82,6% (19 чел.); чувство пассивности/вялости – 21,7% (5 чел.); недержание аффекта – 95,7% (22 чел.); сенситивность и ранимость – 43,5% (10 чел.); плаксивость – 26,1% (6 чел.); астенический ментизм – 39,1% (9 чел.); оценка малозначительных событий как психотравмирующих – 87,0% (20 чел.); трудность адаптации в нестандартных условиях – 78,3% (18 чел.).

При детальном анализе психопатологических симптомов у всех больных данного типа выявлялись признаки депрессии: нечеткие суточные колебания состояния с улучшением к вечеру и присутствие, хотя и стертого, тимического компонента.

Наблюдались также пессимистическое содержание господствующих представлений при внешней безучастности больных – 82,6% (19 чел.), идеи самообвинения и малоценности – 47,8% (11 чел.), пассивные суицидальные мысли («хорошо бы, все быстрее закончилось»; «жизнь не сложилась»; «вот бы заснуть и не проснуться» и т.д.) – 17,3% (4 чел.); признаки идеаторного торможения – 78,3% (18 чел.); отдельные проявления моторного компонента депрессии (медлительность, неловкость, угловатость, неточность тонких движений) – 91,3% (21 чел.). Имеющиеся у большинства больных признаки повышенной рефлексии с ощущением своей изменённости, сочетались с возможностью анализа наступивших с ними перемен – 73,9% (17 чел.). Имели место периодически появлявшиеся на фоне преобладающего безразличия, кратковременные эпизоды тоскливого настроения – 65,2% (15 чел.), эпизоды повышенной раздражительности – 43,5% (10 чел.). Апатия (30,4%; 7 чел.) и другие традиционные компоненты депрессии (тревога – 39,1% (9 чел.); адинамия – 69,6% (16 чел.); психическая анестезия – 34,8% (8 чел.) и т.д.) были также представлены в жалобах больных.

Вышеперечисленную симптоматику дополняли вегетативные расстройства: колебания артериального давления – 43,5% (10 чел.); тахикардия/брадикардия – 30,4% (7 чел.); гипергидроз – 26,1% (6 чел.); озноб – 13,0% (3 чел.); диспептические расстройства – 34,8% (8 чел.); полиурия/дизурия – 17,4% (4 чел.). Важно отметить, что основную массу жалоб больные предъявляли в утреннее время; кроме того, в этот же период дня объективно отмечалась наибольшая выраженность вегетативных расстройств, в частности, повышение показателей артериального давления, что фиксировалось при утреннем мониторировании.

При анализе нарушений сна у данного типа больных было обнаружено, что доминирующее место занимает ранее пробуждение – 87,0% (20 чел.), несмотря на то, что возникали и трудности с засыпанием – 65,2% (15 чел.). Сон был поверхностный, с обилием сновидений – 34,8% (8 чел.), кроме того, 4 пациента (17,4%) просыпались среди ночи и такое же количество больных предъявляли жалобы на отсутствие чувства сна.

Для астенического симптомокомплекса были характерны и когнитивные расстройства, которые затрагивали психические познавательные процессы – внимание и память: снижение концентрации внимания – 39,1% (9 чел.); повышенная истощаемость внимания – 43,5% (10 чел.); нарушение краткосрочной памяти – 13,0% (3 чел.); нарушение скорости обработки информации – 21,7% (5 чел.).

У пациентов данной типологической группы течение астении отличалось особенностями динамики в течение суток: ухудшение состояния в утренние часы с обилием жалоб астенического характера (ощущение утренней усталости и утомленности – 95,7% (22 чел.)) и постепенное улучшение самочувствия к вечеру.

У больных I типа собственно астенические расстройства были достаточно стойкими и лишь незначительно усиливались в периоды гипотимии, в то время как симптомы депрессии (тревога, апатия, психическая анестезия, пессимизм, ранние пробуждения), напротив, имели отчетливую сезонную динамику.

Изложенный ранее факт, а также вышеописанное выявление в данной группе специфических процессуальных расстройств мышления, общая монотонность и эмоциональная нивелированность пациентов, частое отсутствие критики к перенесенным психозам, данные анамнеза о «характерологическом сдвиге» после психоза, показатели шкалы PANSS, свидетельствуют о том, что описываемая типологическая группа может называться аффективной в достаточной степени условно, и речь, несомненно, идет о сочетании депрессивной симптоматики и негативных расстройств, а астенические нарушения, по-видимому обусловлены сложным взаимодействием этих двух составляющих синдрома. Тем не менее, следует отметить, что выраженность негативной симптоматики в данной группе была меньшей, по сравнению с негативно-астенической, сведения о которой будут изложены ниже.

Частота встречаемости основных клинических проявлений эндогенной астении у пациентов аффективно-астенического типа представлена в таблице 3.1.

II тип, негативно-астенический (n=40; 63,5%). У больных данной типологической разновидности на первый план в клинической картине также выступала астеническая симптоматика, но при детальном психопатологическом обследовании выявлялось преобладание процессуальных негативных расстройств различной степени выраженности в виде эмоциональной нивелировки с рациональной оценкой окружающего - 67,5% (27 чел.), аутизма - 90,0% (36 чел.), психопатоподобных изменений личности по типу «фершробен» - 10,0% (4 чел.), апатии - 47,5% (19 чел.), абулии - 17,5% (7 чел.), причем последние выявлялись в статусе, но не являлись предметом жалоб пациентов. Отличительной особенностью эндогенной астении II типа являлось доминирование умственной/психической истощаемости, которая наблюдалась у 97,5% больных (39 чел.), над физической истощаемостью (40,0%; 16 чел.). Кроме того, снижение активности у большинства больных характеризовалось преобладанием в психическом статусе вязкости аффекта, медлительности, безынициативности – 90,0% (36 чел.), и сочеталось с общей монотонностью внешнего облика - 70,0% (28 чел.), стереотипностью мимики и моторики - 47,5% (19 чел.), ригидностью психических функций - 35,0% (14 чел.), при этом отсутствовали какие бы то ни было признаки гипотимии.

Больные данной типологической разновидности при подробном расспросе предъявляли жалобы в основном на умеренно выраженное чувство пассивности и вялости (92,5%; 37 чел.) и избегали сообщать об этом окружающим (80,0%; 32 чел.).

Вегетативная симптоматика была менее интенсивной по сравнению с аффективно-астенической группой: колебания артериального давления -20,0% (8 чел.); тахикардия/брадикардия - 12,5% (5 чел.); гипергидроз -7,5% (3 чел.); озноб - 5,0% (2 чел.); диспептические расстройства - 10,0% (4 чел.); полиурия/дизурия - 5,0% (2 чел.).

Собственно астеническая симптоматика проявлялась недостаточным, поверхностным осмыслением заданий - 77,5% (31 чел.), недостаточной умственной продуктивностью - 70,0% (28 чел.), когнитивными нарушениями в виде снижения концентрации внимания - 65,0% (26 пациента), повышенной истощаемостью внимания - 70,0% (28 чел.), нарушением краткосрочной памяти - 25,0% (10 чел.) и скорости обработки новой информации - 47,5% (19 чел.).

Выявленная клиническая неоднородность психического состояния у больных с негативно-астеническим типом, позволила выделить два подтипа астенических расстройств: 1 подтип II типа – негативноастенический («классический») (n=32; 80,0%), в котором негативно -астеническая симптоматика не сочеталась с другими психопатологическими проявлениями. 2 подтип II типа – негативноастенический с проявлениями сверхценной (небредовой) ипохондрии («ипохондрический») (n=8; 20,0%), при котором в психическом статусе выявлялось сверхценное отношение больных к собственному здоровью. При этом в клинической картине отмечалось отчетливое несоответствие обилия «астенических» жалоб поведению, в котором наблюдалась монотонная стеничность - 87,5% (7 чел.), многоречивость - 75,0% (6 чел.), настойчивость с требованиями повышенного внимания со стороны медперсонала и частых бесед с врачом - 87,5% (7 чел.).

Все пациенты данного подтипа настаивали на дополнительных обследованиях и консультациях специалистов узкого профиля, преимущественно на осмотре их терапевтом и неврологом. При длительном, порой многочасовом, изложении разнообразных жалоб у пациентов не отмечалось признаков утомления. Таким образом, истинной истощаемости при исследовании психического статуса у этих больных не выявлялось. Следует отметить, что отсутствие сопряженности между интенсивностью фоновой астении и выраженностью ипохондрических переживаний является важным дифференциально-диагностическим критерием эндогенной астении [Блейхер В.М. с соавт., 1989].

Важно подчеркнуть, что в этой группе пациентов (n=8) жалобы на физическую утомляемость преобладали над жалобами на психическую и были сфокусированы на телесном недомогании, ощущении тяжести в теле, общем бессилии; кроме того, имел место болевой синдром разной степени выраженности (миалгии, головные боли, кардиалгии, абдоминалгии, дорсалгии).

Обобщая сказанное, можно утверждать, что астенические расстройства, наблюдающиеся в ремиссии приступообразно -прогредиентной шизофрении, клинически неоднородны и могут быть разделены на аффективно-астенический и негативно-астенический типы. Аффективно-астенический тип характеризуется преобладанием физической истощаемости над психической, признаками гипотимии, выраженностью вегетативных расстройств, наличием жалоб на свое состояние и критического отношения к нему при умеренной представленности специфических процессуальных нарушений мышления и эмоционального снижения. Негативно-астенический тип характеризуется преобладанием психической истощаемости над физической, отсутствием признаков гипотимии, слабой выраженностью вегетативных расстройств, отсутствием у большинства больных жалоб на свое состояние и критического отношения к нему, при значительной представленности специфических процессуальных нарушений мышления и эмоциональной дефицитарности. Часть больных негативно- астенического типа имела в психическом статусе проявления сверхценной (небредовой) ипохондрии с обилием жалоб сомато - неврологического характера.

Таким образом, выделение нескольких типов астенических расстройств в ремиссии эндогенного процесса является значимым в плане синдромальной диагностики и может считаться одним из факторов, позволяющих уточнить степень прогредиентности течения заболевания.

Выводы: 1. Астенические расстройства, наблюдаемые в ремиссии приступообразно-прогредиентной шизофрении, имеют ряд общих клинических особенностей и, в то же время, характеризуются психопатологической неоднородностью.

• 2.    Клинико-психопатологическое исследование позволило выделить два типа эндогенной астении в ремиссии шизофрении: аффективноастенический и негативно-астенический.

• 3.    Аффективно-астенический тип характеризовался сочетанием аффективной симптоматики и умеренно выраженных негативных процессуальных расстройств, при этом астенический симптомокомплекс развивался преимущественно в рамках депрессии легкой степени выраженности (субдепрессии) и наблюдалось преобладание физической истощаемости над психической (умственной).

• 4.    Негативно-астенический тип отличался преобладанием психической (умственной) истощаемости над физической, наблюдавшийся у пациентов астенический симптомокомплекс входил непосредственно в структуру негативной симптоматики.

• 5.    Выявлены два варианта негативно-астенического типа: «классический», в котором негативная процессуальная симптоматика не сочеталась с расстройствами иных регистров, и «ипохондрический», где негативные расстройства сочетались с сверхценной (небредовой) ипохондрии, при этом наблюдалось несоответствие астенических жалоб поведению больных.

• 6.    По результатам исследования показана вовлеченность воспалительных реакций в патогенез астенических расстройств в ремиссии шизофрении и снижение протеазно-ингибиторного соотношения по сравнению с контролем. Выделенные клинические типы эндогенной астении отличались различными вариантами иммунной дисфункции.