Типы психологического реагирования больных ишемической болезнью сердца в зависимости от клинической картины и качества жизни

Присущая современному человеку «хроническая» погоня за успехом способствует формированию стрессогенного стиля жизнедеятельности, что рано или поздно приводит к нарушению работы адаптационных механизмов личности, и, как следствие, к развитию болезней адаптации, сома-тоформным расстройствам, большим психосома-тозам1.Традиционно к психосоматическим заболеваниям принято относить ишемическую болезнь сердца (ИБС), которая на сегодняшний день продолжает удерживать первенство среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы2.

Многие клиницисты стараются опровергнуть важную роль психогенных факторов в происхождении ИБС и их влияние на клиническую картину, другие исследователи, напротив, связывают рост ишемической болезни с распространенностью стресса и депрессии среди населения, обусловленных экономической и социальной неста-бильностью3. Согласно данным ФГУ ГНИЦ, профилактической медицины, которые приводят

Г.В.Погосова и соавт. (2010), в настоящее время 13 млн. трудоспособного населения РФ страдает ИБС, из них 2 – 3% ежегодно переносят инфаркт миокарда4. Обозначенные выше факты заставляют более тщательно анализировать причины возникновения ИБС, обращаться к разнообразным методам лечения и профилактики, задействуя с этой целью интегративную (холистическую) модель болезни, учитывающую весь спектр разнообразных отношений между организмом и окружающей средой, между биологическими, психическими, социальными и духовными процес-сами5. Суть холистической модели во многом отражает понятие «качество жизни». В проведенном нами ранее исследовании было доказано, что качество жизни (КЖ) больных ИБС далеко не всегда определяется характером клинического течения заболевания – удовлетворенность жизнедеятельностью во многом обусловлена их психологическим статусом, в частности, особенностями личности больных6.

Описанию психологических особенностей пациентов с коронарной патологией посвящены многочисленные работы (F.H.Dunbar, 1948; M.Friedman, R.Rosenman, 1960; Ю.М.Губачев, 1975; 1978; И.К.Шхвацабая 1975; C.D.Jenkins, 1982; С.Д.Положенцев, Д.А.Руднев, 1990; В.А.Петровский, В.К.Калиненко, 1996; И.А.Ме-лентьев, 1994; 2008; В.М.Провоторов и соавт.,

2001; В.В.Плотников, А.В.Завьялов, 2002; А.Б. Смулевич и соавт., 2005; В.И.Симаненков и со-авт., 2008; А.А.Великанов, 2009; Г.В.Погосова, 2004; 2008; 2010 и др.). Однако в литературе мы нередко встречаем противоположные характеристики психотипов данного контингента больных. Это можно объяснить сочетанием разнообразных условий, влияющих на изменение психической деятельности и системы отношений личности под влиянием болезни, в том числе и особенностями соматического состояния пациента. Данный аспект особенно важен, когда речь идет о разработке системы реабилитационных мероприятий для пациентов с ИБС, необходимым составляющим звеном которых являются психокоррекция и психотерапия7. В связи с этим задачами нашего исследования явились структурирование результатов, полученных в ходе диагностики психологического статуса больных ИБС, и установление сопряженности выявленных психологических характеристик с особенностями клинического течения заболевания и уровнем удовлетворенности КЖ.

Выборка и методы исследования. Нами было проведено изучение психологических характеристик и качества жизни 127 больных ишемической болезнью сердца с диагнозами: 1. ИБС стабильная стенокардия напряжения второго (группа 1А) и третьего (группа 1Б) функциональных классов (ф.кл.) и 2. ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения 2 (группа 2А) и 3 (группа 2Б) функциональных классов. Все респонденты прошли обследование при помощи психодиагностических методик (16факторный личностный опросник Кеттелла, интегративный тест тревожности, шкала депрессии Гамильтона, опросник «Тип отношения к болезни», опросники изучения межличностных отношений, объяснительных стилей). Для целостного отражения результатов психодиагностики и выявления скрытых корреляций между полученными данными мы их подвергли факторному анализу, который был проведен по методу главных компонент с вращением Varimax Normalization. Расчет производился с использованием пакета прикладных программ SPSS 11,5.

Полученные результаты. Факторный анализ позволил выделить 6 основных факторов, объясняющих 66,7% дисперсии. Фактор 1 (описывает 20,4% дисперсии) включил шкалы: самоконтроль (Q3; -0,805), экспрессия в межличностных отношениях (NO; 0,722), уступчивость (IK;0,683), неуверенность (HI; 0,669), низкое чувство долга (G; -0,630), социальное избегание (FG; 0,617), зависимость от группы (Q2; -0,590), заботливость (LM; 0,573). Недостаточный самоконтроль у данного контингента больных проявляется преимущественно в сфере межличностных отношений, также как и низкое чувство долга, дезорганизованность, безответственность. Исследовательский интерес представляет сочетание указанной личностной характеристики (G-) с конформизмом (Q2-), поскольку наиболее часто групповая зависимость сопряжена с высоким чувством долга, добросовестностью и моральной ответственностью перед членами группы, принятием общегрупповых норм и ценностей. Обращают на себя внимание и противоречивые тенденции особенностей межличностных отношений, представленные в данном факторе как сочетание экспрессивности и заботливости со шкалой социального избегания, что, по сути, отражает совершенно противоположную направленность межличностного взаимодействия.

Характеризуя данный фактор, можно говорить о том, что пациентам сложно сохранять нейтральную эмоциональную позицию по отношению к другим людям, они стремятся демонстрировать открытость в общении (экспрессия), которая, скорее всего, носит формальный характер, испытывают трудности в том, чтобы кому-то отказать в просьбе из-за боязни обидеть окружающих (уступчивость), стремятся не обнародовать свои желания и потребности, тщательно скрывают агрессию и раздражительность, им сложно вести себя уверенно и решительно (неуверенность), заводить новые контакты, знакомиться с новыми людьми (социальное избегание), выдвигать собственные требования и соблюдать свои интересы при общении из-за высокого желания понравиться окружающим (заботливость). Возможно, у пациентов имеется внешняя установка на открытость, уступчивость, стремление понравиться, принять групповые нормы, но их внутренняя позиция такова, что они боятся истинной открытости, испытывают страх перед сближением с другими людьми и свободным выражением своих чувств, боятся брать ответственность на себя за кого-либо и что-либо. При этом внешняя уступчивость обусловлена неуверенностью, а демонстрация согласия вовсе не означает, что обещание будет выполнено. Исходя из содержания выделенных шкал, мы назвали фактор 1 «Компетентность в межличностных отношениях». Составляющие фактор шкалы свидетельствуют о недостаточной коммуникативной компетентности больных ИБС.

Фактор 2 (объясняет 12,9% дисперсии) включил преимущественно типы отношения к болезни: тревожный (0,702), меланхолический (0,702), неврастенический (0,684), апатический (0,663), ипохондрический (0,568). Отрицательный полюс фактора был представлен гармоничным (-0,742), эргопатическим (-0,686) и анозог-нозическим (-0,518) типами отношения к заболе- ванию. Кроме этого, в фактор вошли показатель депрессии (0,523) и интегральный показатель ситуативной тревожности (0,498). Данный фактор получил название «Влияние уровня осознания болезни на эмоциональное состояние».

В фактор 3 (11,2% дисперсии) вошли шкалы, характеризующие особенности межличностных отношений: конкурентность (BC; 0,734), холодность (DE; 0,670), автократичность (PA; 0,490), уступчивость (IK; -0,467), заботливость (LM; -0,436); дисфорический (0,543) и паранойяльный (0,408) типы отношения к болезни; такие личностные особенности как доминантность (E; 0,670), фрустрированность (Q4; 0,557), подозрительность (L; 0,548), радикализм (Q1; 0,456). Данный фактор отражает взаимосвязь типов отношения к болезни с личностными чертами и особенностями интерперсонального взаимодействия. В противоположность фактору 1, содержание шкал, входящих в фактор 3, указывает на то, что среди больных ИБС имеются лица, которые стремятся к независимости, склонны оказывать давление на окружающих и манипулировать ими, стремятся контролировать свое окружение, проявляют агрессию (автократичность), склонны не доверять другим людям, часто провоцируют споры и конфликты (конкурентность), скрывают собственные чувства, склонны не принимать на себя обязательства в отношении других, предпочитают держать с окружающими «эмоциональную дистанцию» (холодность).

Модель восприятия заболевания у данных пациентов такова, что они довольно часто демонстрируют озлобленность и агрессивность по отношению к окружающим, склонны винить в своей болезни других, требуют к себе особого внимания, чрезмерно подозрительны по отношению к процедурам, поведению медицинского персонала, могут выдвигать необоснованные обвинения в адрес окружающих с последующим требованием наказания. Подобное поведение во многом обусловлено личностными чертами больных – доминантностью, излишней защитой, настороженностью по отношению к людям, раздражительностью, эмоциональной напряженностью, фрустри-рованностью, склонностью к свободомыслию, недоверием авторитетам. Поскольку фактор включил преимущественно особенности поведения в ситуации межличностного общения, типы отношения к болезни с интерпсихической направленностью, личностные особенности, характеризующие социально-психологические свойства индивида, мы назвали данный фактор «Напряженность в межличностном общении».

Фактор 4 (9,2% дисперсии) включил такие личностные особенности как экспрессивность (F; 0,665), общительность (A; 0,638), эмоциональная уравновешенность (C; 0,625), смелость (H;

0,622), уверенность в себе (O; -0,595), интеллектуальные способности (B; 0,512). Положительная нагрузка на данной фактор позволяет охарактеризовать респондентов как эмоционально устойчивых, уверенных в себе, открытых, общительных, проявляющих активность в установлении как межличностных, так и социальных контактов, решительных, социально смелых, склонных к оправданному риску, аналитически мыслящих. В целом, приведенные социально-психологические особенности описывают экстравертирован-ную направленность личности, в связи с чем данный фактор получил названием «Экстраверсия».

Фактор 5 (7,9% дисперсии) включил эгоцентрический (0,553) и сензитивный типы отношения к болезни (0,553), дипломатичность в общении (N; 0,669). Анализируя содержание перечисленных шкал, можно предположить, что дипломатичность является важной составляющей интерперсонального поведения пациентов как в случае озабоченности возможным неблагоприятным впечатлением на других людей сведениями о болезни, так и в случае привлечения внимания окружающих к соматическому состоянию с целью демонстрации «исключительности» своего положения. Возможно, содержание данного фактора указывает на то, что пациентам с ИБС важно преподнести окружению болезнь «в нужном свете», при этом не лишив себя необходимого внимания и возможности получить социальную поддержку. Поскольку фактор 5 указывает на желание пациентов выстроить нужную им модель общения в ситуации заболевания, отражает установку больных на формирование у окружающих «правильного» восприятия их болезни и желаемого отношения к ним, данный фактор получил название «Озабоченность влиянием болезни на социальный статус».

Фактор 6 (5,1% дисперсии) включил шкалы ситуативной (0,441) и личностной тревожности (0,628), мягкость (I; 0,639). Характеризуя данный фактор, мы можем заметить, что такие черты как чувствительность, ранимость, утонченность восприятия окружающего мира, склонность к рефлексии, мечтательность, художественный склад личности, добросердечность по отношению к окружающим обусловливают легкость возникновения беспокойства и тревоги, которые в свою очередь обостряют ранимость и впечатлительность. Данный фактор получил название «Тревожность».

Таким образом, мы выделили преобладающие типы психологического реагирования, характерные для больных ишемической болезнью сердца. Далее нами было проведено изучение сопряженности выделенных факторов с особенностями клинического статуса и уровнем качества жизни больных ИБС. О клиническом состоянии мы су- дили на основании диагноза, установленного врачом-кардиологом (группы пациентов были сформированы в соответствии с нозологическим критерием, который отражал степень тяжести соматического состояния); результаты диагностики КЖ позволили выделить три основных уровня удовлетворенности жизнедеятельностью больных ИБС — низкий (32,3 % больных), средний (53,5%) и выше среднего (14,2 %). Поскольку, согласно данным многочисленных исследований, депрессивные и тревожные расстройства у пациентов с ИБС являются одной из ведущих причин снижения качества их жизни, негативно влияют на комплайенс, осложняют прогноз, снижают трудоспособность8, дополнительно мы провели определение взаимосвязи выделенных факторов с преобладающим эмоциональным состоянием, взяв за основу результаты по шкале ситуативной тревоги и депрессии. Расчет был произведен с использованием методов дескриптивной статистики.

В результате было установлено следующее. Фактор 1 «Компетентность в межличностных отношениях » максимально выражен у пациентов группы 1Б, чуть меньше у больных группы 2Б (х²=38,935; р=0,000), то есть достоверно преобладает у больных с 3-м функциональным классом стенокардии напряжения. Фактор в большей степени представлен у пациентов с ситуативной дезадаптацией по тревожному (83,3%) и по депрессивному (52%) типам. Данный фактор сопряжен с низкими и средними значениями интегрального показателя КЖ (х²=17,288; р=0,05), доминирует у больных с низкой удовлетворенностью «Физической», «Психической» сферами, «Социальными отношениями» и средними значениями удовлетворенности по сфере «Уровень независимости».

Фактор 2 «Влияние уровня осознания болезни на эмоциональное состояние» в большей степени представлен в группе 2Б, чуть меньше — в группе 1Б (х2=29,679; р=0,000). Фактор преобладает у пациентов с ситуативной дезадаптацией по тревожно-депрессивному (82,1%) и депрессивному типам (66%); у больных с гармоничным эмоциональным состоянием нагрузка на фактор очень низкая или отсутствует вовсе. Фактор несколько больше выражен у пациентов со средним и низким уровнем КЖ (сопряженность с уровнем КЖ недостоверна; х2=8,617; р=0,196), доминирует у пациентов с низким и средним уровнями удовлетворенности «Физической сферой», с низким и высоким уровнями удовлетворенности «Психической сферой», со средними и низкими показате- лями удовлетворенности по сфере «Уровень независимости» и высокой удовлетворенностью по сфере «Социальные отношения».

Фактор 3 « Напряженность в межличностном общении » наиболее выражен в группе 1Б, несколько меньше у пациентов группы 2А и слабо представлен у пациентов группы 1А (х²=42,611; р=0,000). Сопряженность фактора с КЖ недостоверна (х²=10,684; р=0,099). Не удалось выявить значимую взаимосвязь фактора и с ситуативным эмоциональным состоянием. Фактор максимально выражен у больных с низким уровнем удовлетворенности физическим функционированием, у пациентов с низкими и средними значениями по шкале «Уровень независимости», преобладает у больных с низкой удовлетворенностью «Социальными отношениями».

Фактор 4 «Экстраверсия» максимально представлен у пациентов группы 1А (х²=17,046; р=0,05). Положительная нагрузка на данный фактор характерна преимущественно для лиц с гармоничным эмоциональным состоянием (67,3%). Фактор выражен у пациентов со средним и выше среднего уровнем КЖ (х²=12,602; р=0,05) и слабо представлен у больных с низким уровнем КЖ, преобладает у лиц с высоким и средним уровнем удовлетворенности по «Физической» и «Психической» сферам, с высоким уровнем удовлетворенности «Социальными отношениями».

Фактор 5 «Озабоченность влиянием болезни на социальный статус» распределен приблизительно равномерно среди пациентов групп 1А, 1Б и 2Б ( х ²=25,409; р=0,03). Сопряженность с эмоциональным состоянием и уровнем КЖ, как и в случае фактора 3, оказалась недостоверной. Данный фактор умеренно преобладает у пациентов со средним и низким КЖ (х²=8,614; р=0,196). Фактор несколько больше выражен у тех респондентов, у кого диагностированы средний и низкий уровни удовлетворенности по «Физической» сфере, «Уровню независимости», а также у лиц со средним и высоким уровнем удовлетворенности по шкале «Социальные отношения».

Фактор 6 «Тревожность» максимально представлен у пациентов группы 2Б, несколько больше выражен у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ); у пациентов без ИМ нагрузка на фактор преимущественно средняя (х2=17,401; р=0,04). Фактор преобладает у 78,6% больных с тревожно-депрессивным состоянием и 50% больных с повышенным уровнем ситуативной тревожности. В группе больных с гармоничным эмоциональным состоянием на данный фактор приходится, в основном, отрицательная нагрузка (67,4% случаев). Фактор в большей мере представлен у больных со средним и низким уровнем КЖ (х2=25,162; р=0,000), его выраженность вы- сока у пациентов с низкой удовлетворенностью «Физической» и «Психической» сферами, с низкой и средней удовлетворенностью «Уровнем независимости», со средней и низкой удовлетворенностью «Социальными отношениями».

В ходе исследования нами были изучены характеристики атрибутивных стилей больных ИБС, влияние оптимистического и пессимистического стилей объяснения происходящих событий на удовлетворенность КЖ. Установлено, что достоверная сопряженность оптимизма и пессимизма с уровнями КЖ отсутствует. Показатели пессимизма несколько больше были представлены у пациентов с низким уровнем КЖ (χ2=9,348; р=0,155), характеристики оптимистического объяснительного стиля – у больных с интегральным показателем КЖ выше среднего (χ2=8,924; р=0,217). Достоверное преобладание показателей оптимизма выявлено у пациентов без ИМ в анамнезе (группы 1А и 1Б; χ2=31,879; р=0,000). Взаимосвязь данного фактора с эмоциональным статусом также оказалась достоверной – оптимистическое объяснение действительности было присуще преимущественно респондентам с гармоничным эмоциональным состоянием (χ2=20,399; р=0,05). Наряду с этим характеристики объяснительных стилей, отражающие пессимистические тенденции, статистически значимой сопряженности с клинической группой и эмоциональным фоном не обнаружили.

Подводя итоги проведенной работы, мы можем обозначить следующее. У больных ИБС с высокими значениями КЖ сопряжен только фактор 4 «Экстраверсия», который преобладает в группе 1А, т.е. у пациентов с наименьшими клиническими проявлениями заболевания, для которых также характерен оптимистический объяснительный стиль. С низким уровнем КЖ установлена достоверная сопряженность факторов 1 и 6. Оба фактора в большей мере представлены у больных с 3-м функциональным классом стенокардии напряжения (группы 1Б и 2Б). Предположительно, увеличение частоты возникновения болевых приступов в области сердца (при 3-м ф.кл. стенокардии доходит до 10-12 в день, при 2-м – до 5-ти) отражается не только на снижении уровня физической активности, но также способствует дезорганизации межличностного поведения, нарастанию тревожной симптоматики, что неминуемо приводит к снижению качества жизни.

Заключение. Полученные нами результаты позволяют выделить основные типы психологического реагирования пациентов с ИБС во взаимосвязи с клинической картиной заболевания, актуальным эмоциональным состоянием, уровнем удовлетворенности жизнедеятельностью, что открывает новые возможности для выбора тактики психокоррекционной работы с целью оптимизации психологического статуса и повышения качества жизни данного контингента больных. Важным в данном аспекте представляется организация дифференцированного подхода к психокоррекции для пациентов с различными диагнозами и различной степенью удовлетворенности жизнедеятельностью.

PSYCHOLOGICAL REACTION TYPES OF CORONARY HEART DISEASE PATIENTS’ DEPENDING ON CLINICAL PICTURES AND LIFE QUALITY