Типы течения расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте (данные 10-летнего катамнеза)

Н.    Б. Черняк

Иркутск, ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

Проблема расстройств личности, их взаимосвязь с девиантными, делинквентными и аддик-тивными формами поведения, трудности социальной адаптации, снижение качества взрослой жизни определяют актуальность этой патологии (Семке В. Я., 1994—2008; Кузенкова Н. Н., 2003; Юсан Е. В., 2005; Бохан Н. А., 2006; Рыбалко М. И., 2007). Cоциальный аспект вопроса касается трудового, репродуктивного потенциала государства, тесно связан с проблемой национальной безопасности.

С целью выявления вариантов течения клинической и социальной динамики расстройств личности на протяжении 10 лет катамнестически были обследованы 100 мужчин в возрасте 29—33 лет. Все обследованные по заключению военноврачебной комиссии были признаны негодными к воинской службе в мирное время в связи с диагностированной при стационарном обследовании психопатией в 1993—1994 гг. Диагноз расстройства личности устанавливался по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики специфических расстройств личности зрелого возраста согласно с разделом F60 МКБ-10. В процессе исследования проводилось сопоставление клинико-социальных характеристик в течение двух периодов: 1) от момента рождения до наступления призывного возраста (период формирования расстройств личности); 2) в призывной период (с 18 до 28—33 лет, период катамнестиче-ского наблюдения).

В исследуемую выборку вошли 40 % пациентов с расстройством личности эмоциональнолабильного круга, 29 % случаев с шизоидной девиацией, 17 % лиц с диссоциальным расстройством личности, пациенты с зависимым расстройством составили 5 % от общего числа и 4,1 % включали наблюдения с тревожным и ананкаст-ным расстройствами личности. В этиопатогенети-ческом отношении (в соответствии с определением О. В. Кербикова [1962]) исследуемая группа состояла из 36 % пациентов с «ядерным» генезом формирования расстройств, 31 % «органическим» и 33 % случаев с краевым типом формирования расстройств личности.

С учетом полученных данных была предпринята попытка среди исследуемых пациентов выделить группы с преимущественным типом течения расстройств личности для последующей комплексной и систематизированной оценки с выявлением прогностических предикторов, а также разработкой принципов целенаправленной поэтапной вторичной профилактики и реабилитации. Для этого контингент обследуемых был разделен на три группы с учетом катамнестических данных клинической и социальной динамики, которые оценивались: 1) по глубине личностного поражения; 2) наличию динамических сдвигов; 3) наличию ко-морбидно протекающих алкоголизма/наркомании; 4) степени социальной адаптации: 4.1) наличию столкновений с законом; 4.2) уровню образования; 4.3) уровню профессиональной адаптации (наличие профессии, занятость трудовой деятельностью, соответствующей квалификации пациента; частота смены работы; взаимоотношения в рабочем коллективе); 4.4) степени семейной адаптации (наличие/кол-во браков, продолжительность брачных отношений; наличие детей); 4.5) уровню бытовой адаптации.

Выделены три типа течения.

• 1.    Благоприятный тип течения определялся регредиентной динамикой психопатий до их полного исчезновения – «депсихопатизацией» (Кулев И. Л., 1964) и составил 9 %. В группу с благоприятным типом течения вошли 4 пациента с эмоционально-лабильным расстройством личности, 3 человека с зависимым расстройством, по 1 с тревожным и ананкастным расстройствами личности.

• 2.    Стабильный тип течения характеризовался полной или частичной социальной адаптацией, наличием динамических сдвигов в виде психопатических реакций либо фаз, редких состояний декомпенсации и составил 64,0 %. Стабильное течение расстройств личности выявилось у 27 пациентов с эмоционально-лабильным расстройством, 26 с шизоидным расстройством, у 3 с дис-социальным, тревожным и зависимым расстройствами, 2 с ананкастной девиацией характера. В группе из 64 человек со стабильным течением расстройств личности 67,2 % воспитывались в полных семьях. Семьи с измененной структурой наблюдались в 32,8 %. Наследственная отяго-щенность выявлена в 70,3 % случаев. 6,25 % отцов были судимы и отбывали наказание в местах лишения свободы. Родители 24 пациентов были служащими, у 29 рабочими, у 2 фермерами, у 9 человек не работали, из них 2 были инвалидами.

• 3.    Неблагоприятный тип течения характеризовался глубоким личностным поражением, социальной дезадаптацией, тяжелыми декомпенсированными формами с коморбидным злокачественным течением зависимостей и составил 27,0 %. В группу с неблагоприятным течением вошли 14 человек с диссоциальным расстройством личности, 9 с эмоционально-лабильным, 3 с шизоидным расстройством и 1 с зависимым личностным расстройством.

В группе с благоприятным течением расстройств личности преобладали лица, воспитывающиеся в полных семьях (7,8 %). В данной группе не было родителей, имеющих судимости. В 66,7 % случаев родители имели высшее и среднеспециальное образование, работали служащими, в 33,3 % случаев были заняты квалифицированным трудом. Около половины пациентов перенесли раннюю перинатальную патологию. У двоих из группы отмечался энурез до 10 лет. Ещё двое обнаруживали явления синдрома гиперактивности с нарушением внимания во время обучения в начальной школе. В 66,7 % случаев выявлялись психогенные депрессивные реакции, обусловленные воздействием значимых психотравмирующих факторов в подростковом периоде. В 33,3 % наблюдений отмечались аутоагрессивные действия без желания уйти из жизни, как проявление протеста или желание привлечь к себе внимание, но чаще с целью выделиться в среде сверстников. Проходя обследование в экспертном отделении, в поведении пациенты описывались как избирательно общительные, склонные придерживаться установленного режима, но в ситуациях фрустрации готовые к аффективным реакци- ям. В 2 наблюдениях после обследования применялось общеукрепляющее противоастеническое лечение.

Средний возраст повторного (катамнестическо-го) обследования составил 30,9 года. Чувства пустоты, тревожности, нерешительности, склонность действовать без учета последствий, раздражительность, имевшие место в подростковом и молодом возрасте, редуцировались. У 2 пациентов прослеживались колебания витального (субаффективные колебания) тонуса, у 1 – субдепрессивное состояние, обусловленное расстройством адаптации в связи с разводом. 3 человека на момент повторного обследования имели среднее образование, 3 – среднеспециальное и 3 получали высшее образование путем заочного обучения. Профессиональный статус характеризовался 6 случаями занятости квалифицированным трудом, в 3 наблюдениях пациенты были заняты интеллектуальным трудом. Все были полностью адаптированы на рабочих местах. При исследовании семейного статуса установлено, что 5 имели единственный брак с продолжительностью (на момент осмотра) от 5 до 13 лет, 3 – повторный брак, продолжающийся не менее 5 лет. 1 пациент не состоял в браке и не имел детей. Уровень жизни этих пациентов характеризовался как средний.

Перинатальная патология наблюдалась в 46,9 % случаев. У 15,6 % пациентов отмечены явления детского невротизма. Расстройства социального функционирования детского возраста проявлялись в 53,1 % наблюдений. Делинквентное поведение (повторяющиеся асоциальные поступки, не влекущие уголовной ответственности) выявлялось в 57,8 %, а криминальное – в 9,4 % случаев (у 6 человек), из них 5 человек были осуждены условно, 1 отбывал наказание в местах лишения свободы. У 14,1 % выявлялась клинически очерченная I стадия алкогольной зависимости, такое же количество эпизодов курения гашиша, в 1 наблюдении отмечены эпизоды внутривенного употребления суррогатов опия. К моменту прохождения военно-врачебной комиссии в группе со стабильным течением расстройств личности пре- обладали пациенты со среднеспециальным образованием. 25 человек (31,2 %) закончили ПТУ и техникумы, 1 продолжал обучение в университете, 25,0 % имели среднее и 34,4 % неполное среднее образование.

Средний возраст при повторном (катамнести-ческом) обследовании составил 30,1±2,5 года. В катамнестическом периоде выявлены реактивные расстройства невротического уровня в 32,8 % случаев. Психопатические фазы отмечены в 26,6 % случаев, но за медицинской помощью обратились лишь 3. Алкогольная зависимость II стадии диагностирована у 16 человек (25,0 %). Из них только 5 пациентов проходили специфическое лечение, ремиссия продолжалась в течение 3 лет у одного, в остальных случаях не более года. У 16 человек злоупотребление алкоголем носило характер бытового пьянства. В группу стабильного течения расстройств личности вошли 2 пациента с наркоманической зависимостью, у которых ремиссия продолжается более 5 лет, они смогли сохранить семейные отношения и трудовую адаптацию, занимаясь неквалифицированным трудом. При стабильном типе течения выраженность и наличие психопатологических черт сохранились на том же уровне, что и во время первого обследования. Уровень жизни при стабильном течении расстройств личности существенно различался внутри группы: на грани прожиточного минимума находились 25 % обследуемых, 67,2 % не достигали среднего уровня, у 7,8 % можно было говорить о среднем уровне жизни.

В группе с неблагоприятным течением в формально полных семьях воспитывались 44,4 % пациентов. В 55,6 % наблюдений отмечалась дисгармоничная структура. Наследственная отяго-щенность наблюдалась в 51,8 % случаев. 11,1 % членов семей имели судимости и отбывали наказание в местах лишения свободы. Служащими являлись 8 родителей, 10 были заняты неквалифицированным трудом, остальные не работали, перебиваясь случайными заработками. Патология антенатального и перинатального периодов выявлена в 51,8 % наблюдений. В период начала школьного обучения у 81,5 % детей обнаружены проявления психического и психофизического инфантилизма, синдром гиперактивности с нарушением внимания. В 18,5 % наблюдений выявлен энурез неорганической природы. Трудности школьной адаптации проявлялись плохой успеваемостью. Так, 11,1 % учащихся дублировали 2-й класс, на «2—3» учились 33,3 %, еще 44,4 % пациентов имели формальные «3». Пациенты дан- ной группы не признавали авторитета учителей и вступали с ними в конфликты в 70,4 % случаев. Специфика межличностного взаимодействия со сверстниками отражала основной патохарактеро-логический радикал. 18,1 % школьников отличались жестким характером, злобностью, держались замкнуто и независимо, сверстники сторонились их, впоследствии четверо из них были осуждены условно, за преступления против личности. В поведении 59,3 %, по данным школьных характеристик, основной проблемой было соблюдение дисциплины и порядка, они вели себя развязно, часто провоцировали и участвовали в драках, занимались мелким воровством и вымогательством.

Во время обследования по заключению невролога явления резидуальной энцефалопатии выявлялись в 66,7 % случаев. По данным экспериментально-психологического обследования низкий уровень интериоризации социальных норм и выраженный уровень импульсивности с признаками незрелости психики зафиксированы у 22 человек (81,5 %). В сфере мышления в 3 наблюдениях выявлена склонность к астенизации мыслительных процессов, у 74,1 % подростков отмечались явления аффективной логики с односторонностью суждений и аморфностью мышления, у 4 человек имелись латентные признаки.

Во время повторного (катамнестического) обследования 15 пациентам было 30,3±1,7 года, 12 человек умерли в среднем возрасте 26,1±1,4 года. В этой группе на протяжении нескольких лет расстройства личности углублялись, набирали новые патохарактерологические особенности, заострение которых под влиянием неблагоприятных внешних факторов приводило к декомпенсациям, развитию психопатического цикла. Психопатические реакции встречались также часто, как и фазы (48,2 %). В призывном периоде суицидальные попытки выявлялись 18,1 % случаев, они отличались импульсивностью принятия решений, в связи с чем оставались незавершенными. Алкогольная зависимость выявлена в 29,6 %. После 18 лет у 59,3 % пациентов коморбидно протекала наркотическая зависимость, которая со временем приводила к специфическому «наркоманическому дефекту» (Козлов А. А., Рохлина М. Л., 2000). В 1998—2000 гг. у всех этих больных диагностированы гепатит В, С и ВИЧ-инфекция. К 2005 г. 50,0 % этих пациентов умерли в результате передозировки. В 68,75 % случаев зарегистрированы судимости.

При повторном обследовании 44,4 % не имели полного среднего образования. При анализе профессиональной занятости выявлен лишь 1 человек, занимающийся квалифицированным трудом, 25,9 % зарабатывали неквалифицированным трудом, имея в основном случайные подработки, 70,4 % вообще нигде не работали, находясь на иждивении родных, государства или добывая деньги преступным путем. При оценке семейного статуса обнаружено, что лишь 1 пациент на момент осмотра состоял в браке, 14,8 % были разведены, 11,1 % состояли в повторном браке, 55,6 % не вступали в брачные отношения, 14,8 % предпочитали многочисленные непродолжительные отношения. 74,1 % пациентов не имели детей или не знали о их существовании, у 22,2 % было по 1 ребенку, в воспитании которых они чаще не принимали участия.

Резюмируя вышеописанные различия при формировании расстройств личности с гетерогенными типами течения, можно выделить основные аспекты, указывающие на будущее течение патологии. Предикторами благоприятного течения могут являться полная родительская семья с гармоничными отношениями, высокий образовательный уровень родителей, трудовая занятость, отсутствие грубой перинатальной патологии, фазовых состояний в период формирования расстройств личности, суицидальных попыток, высокий интеллект, полное среднее образование. Предикторами неблагоприятного течения в данном исследовании были неполная семья с низким материальным достатком и образовательным уровнем, наследственная отягощенность психической патологией, судимости и безработица родителей, выраженная перинатальная патология, наличие инфантилизма, высокий уровень импульсивности, целенаправленная агрессия, фазовые состояния и суицидальные попытки, эпизоды внутривенного употребления наркотических веществ, невысокий интеллект, низкий образовательный уровень.