Толерантность к физической нагрузке больных в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана

Введение. Протезирование митрального клапана является эффективным методом коррекции мит-рально^о поро^а сердца при ^р^бом анатомичес^ом его изменении и функциональной недостаточности. Контингент больных, нуждающихся в операции протезирования митрального клапана, характеризуется значительной тяжестью состояния, что связано с длительностью существования порока, осложненным его течением, процессом ремоделирования сердца, а также сопутствующей патологией [1]. Прогрессирующий порок митрального клапана приводит к изменению внутрисердечной и системной гемодинамики, перегрузке камер сердца, ремоделированию его полостей (гипертрофия, дилатация), развитию осложнений, таких как высокая легочная гипертензия, мерцательная аритмия, тромбоз левого предсердия и тромбоэмболические явления. Декомпенсациясердечно-сос^дистой и дыхательной систем сопровождается снижением общих адаптационных резервов организма [6]. В этот период пациенты имеют чрезвычайно низкую физическую выносливость, а возраст больных в подавляющем большинстве случаев приближается к 50 годам, когда общее состояние усугубляет сопутствующая сердечная патология других систем организма.

Хирургическая коррекция порока улучшает состояние больных, прежде всего за счет «нормализации» функции левого предсердно-желудочкового отверстия [17]. Понятие «нормализация» условно, так как после операции начинается процесс новой адаптации сердца, длительно работающего в условиях извращенной гемодинамики. Этот процесс можно назвать послеоперационным ремоделированием, в ре- зультате которого сердце по многим параметрам приближается к физиологическим: уменьшаются размеры полостей, степень гипертрофии и масса миокарда, снижается давление влегочной артерии, правых отделах сердца и левом предсердии [2;8;23]. На степень послеоперационного ремоделирования оказывает значительное влияние дооперационное состояние больного: степень недостаточности кровообращения, этиология порока, осложнения митрального порока, состояние сократимости левого желудочка, степень обратимости изменений в малом круге кровообращения и т.д. [7] Для оценки эффективности хирургического лечения проводятся пробы с физической нагрузкой [6;18].

Материалы и методы. В Саратовском кардиохирургическом центре протезированию митрального клапана в связи с митральным пороком различной этиологии с 1994 г. по 2007 г. подверглись 134 человека. Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения было произведено обследование 54 человек (40%) в разные сроки после операции (от 1 года до 14 лет). Помимо общего клинического обследования и стандартного инструментального (ЭХО-кардиография, ЭКГ, рентгенография грудной клетки), производилась дозированная физическая нагрузка. Принцип проведения нагрузки основан на ориентировочной дозированной физической нагрузке для оценки компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы [5;9]. Условия проведения нагрузки учитывали тяжесть клинического состояния, жалобы, массу тела больных. Соответственно этим данным больному предлагалось пройти определенное количество этажей в за- данном темпе, после чего рассчитывалась мощность выполненной работы [15;16]. Мощность нагрузки дополнительно корригировалась временем, потраченным пациентом на ее выполнение. Корригированный по^азатель отражает мощность работы за единицу времени, способность больного к форсированию нагрузки, что дополнительно характеризует компенсаторные возможности организма. В абсолютном выражении ^орри^ированная мощность превышает аналогичные показатели мощности, рассчитанной только с учетом массы тела больного. Дозированная нагрузка производилась при обязательном контроле частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений, жалоб и общего состояния больных до нагрузки, сразу же после нее и спустя 5-10 минут.

Для наиболее полной характеристики состояния больных, помимо определения функционального класса (ФК) по NYHA изучали влияние ряда факторов на результаты проведенного исследования. Перечень анализируемых факторов включал в себя возраст, пол, срок после протезирования митрального клапана, этиологию и вид порока (преобладание стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия или его недостаточности), наличие мерцательной аритмии и других нарушений ритма, тромбоэмболических осложнений в анамнезе, кратность операций на сердце, методику протезирования митрального клапана (с полным иссечением митрального клапана или сохранением части его подклапанного аппарата) и коррекцию сопутствующей сердечной патологии, степень легочной гипертензии, фракцию выброса левого желудочка и ряд ЭХО-КГ показателей ремоделирования сердца (индексированные КДР, КДО и масса миокарда, индекс «объем-масса», размер левого предсердия).

Помимо оценки толерантности к физической нагрузке общей группы пациентов, оперированных на митральном клапане, произведено сравнение физической выносливости между группами пациентов, оперированных с полным иссечением митрально^о клапана (I группа) при его протезировании и с частичным сохранением его подклапанного аппарата (II группа).

Для статистической обработки материала использовался статистический пакет Microsoft Office Excel 2003 (критерий Стьюдента, т-тест, функция корреляции Пирсона).

Результаты. До проведения нагрузки описывались основные ^емодинамичес^ие хара^теристи^и пациентов. Средняя частота сердечных сокращений у пациентов до нагрузки - 74,7+/-11 уд/мин (мерцательная аритмия у 30 чел.); систолическое артериальное давление - 127,7+/-21 мм рт.ст., диастолическое - 75,8+/-12,8 мм рт.ст.; частота дыхательных движений - 17,2+/-3,8 в мин. В среднем больные поднимались на 2,38+/-0,7 этажа за время 38,6+/-14 сек, при учете средней массы тела 72,4+/ -16 кг. Жалобы не были причиной прекращения нагрузки. После нагрузки у всех пациентов отмечен прирост ЧСС в среднем на 20,5+/-16,8 уд/мин, при этом ма^симальная для данно^о возраста ЧСС достигнута лишь на 57,5%+/-12. После нагрузки среднее систолическое АД составило 148,6+/-23 мм рт.ст., диастолическое - 78+/-13,6 мм рт.ст.; частота дыхательных движений - 20,5+/-4 в мин. Через 5-10 мин. ЧСС была зафиксирована на уровне ис- ходных показателей у 66,7% пациентов; систолическое АД - у 72%, диастолическое - у 83%, частота дыхательных движений - лишь у 33% пациентов.

При сравнении групп больных, оперированных по разным методикам, статистически достоверное различие (p<0,05) обнаружено по следующим показателям: частота сердечных сокращений после нагрузки (I группа - 99,6+/-18 уд/мин; II группа - 90,5+/ -17 уд/мин), величина прироста пульса после нагрузки (I группа - 25,8+/-17 уд/мин; II группа - 14,9+/-15 уд/мин), степень достижения максимальной для данного возраста частоты сердечных сокращений (I группа - 60+/-12%; II группа - 55+/-11%), величина легочной гипертензии (I группа - 38,5+/-7,6 мм рт.ст.; II группа - 35,5+/-5 мм рт.ст.).

В период восстановления после на^р^з^и ^ровень исходных показателей частоты сердечных сокращений был зарегистрирован у 60,7% пациентов I группы и 73% пациентов II группы; систолическое артериальное давление - у 67,8% пациентов I группы и 77% пациентов II группы; диастолическое артериальное давление - у 82% пациентов I группы и 84,6% пациентов II группы; частота дыхательных движений -у 21,4% пациентов I группы и 46% пациентов II группы. Полученные по группам больных различия статистически недостоверны (табл. 1).

При анализе жалоб пациентов после выполнения нагрузки в 8 случаях (14,8%) отмечены астенические жалобы (слабость, головокружение, выраженную усталость, потливость), а также боли в сердце. Из них 75% пациентов оперированы по методике с полным иссечением клапана: они имеют мерцательную аритмию, легочную гипертензию 1-2 ст. (более 35 мм рт.ст.), значительно увеличенное левое предсердие (более 50 мм), иКДО более 75 мл/м*2; 62,5% пациентов оперированы в сроки от 9 до 14 лет (протезирование с полным иссечением митрального клапана), они имеют индекс массы миокарда и индекс «объем-масса» более нормы; 50% пациентов - ФВ менее 50%, иКДР - более 33 мм/м*2; 25% пациентов -дисфункцию протеза (парапротезные фистулы, не требующие хирургической коррекции).

Функциональный класс рассчитывался по мощности нагрузки и составил: I ФК (мощность нагрузки более 1000 кг*м) - 12 человек (22,2%), II ФК (мощность нагрузки 400-1000 кг*м) - 35 чел. (64,8%), III ФК (мощность нагрузки 200-400 кг*м) - 7 (13%). На основании корригированной мощности в I ФК вошли 35 человек (64,8%), II ФК - 18 чел. (33,4%), III ФК - 1 (1,8%). Функциональные классы, рассчитанные для одно^о пациента по стандартной и ^орри^ированной мощности выполненной работы, достоверно различаются. Средний ФК составил 1,9+/-0,6; корригированный ФК - 1,37+/-0,5. Среднее значение работы составило 769+/-314,8 кг*м, корригированной работы - 1318,5+/-724 кг*м/мин.

Средний возраст больных, вошедших в исследование, составил 53,4+/-11,6 лет. Были сравнены пациенты с возрастом до 55 лет (28 чел., 52%) и более 55 лет (26 чел.). В группе до 55 лет средний ФК составил 1,86+/-0,6; в группе более 55 лет - 1,96+/0,5 (р 0,2). По корригированной мощности в группе до 55 лет средний ФК составил 1,3+/-0,47; более 55 лет - 1,4+/-0,57 (р 0,2).

Распределение по полу: женщин 38 человек (70%), мужчин - 16. Среди женщин средний ФК со- ставил 2+/-0,47; среди мужчин - 1,37+/-0,5 (р 1,35Е-06). По корригированной мощности средний ФК для женщин - 1,5+/-0,5; для мужчин - 1,06+/-0,25 (р 0,002).

Средняя продолжительность послеоперационного периода составила 4,9+/-3,6 лет и варьировала от 1 года до 14 лет. Все пациенты в зависимости от сроков оперативного вмешательства были разделены на две группы: послеоперационный период до - 5 лет и более 5 лет. В первую группу вошли 38 (70%) человек, во вторую - 16. В первой группе средний ФК составил 1,9+/-0,6; во второй - 1,87+/0,5 (р 0,4). По корригированной мощности в первой группе средний ФК - 1,37+/-0,5; во второй - 1,37+/ -0,6 (р 0,48).

По этиоло^ии поро^а больные были разделены на две группы: ревматическое поражение и смешанная группа (ИБС, миксоматозная дегенерация митрального клапана, врожденный митральный порок, инфекционный эндокардит). Первая группа включала 42 человека (77,8%), вторая - 12. В группе с ревматическим пороком средний ФК составил 2+/-0,5; в смешанной группе - 1,58+/-0,67 (р 0,015). По корригированной мощности средний ФК в первой группе -1,45+/-0,5; во второй - 1,08+/-0,3 (р 0,015).

Поро^ митрально^о ^лапана с преобладанием е^о стеноза отмечен у 33 человек (61%), с преобладанием его недостаточности - 21. После коррекции мит-рально^о поро^а с преобладанием стеноза средний ФК составил 2,15+/-0,5; после коррекции митрального порока с преобладанием его недостаточности -1,5+/-0,5 (р 2,5Е-05). По корригированной мощности средний ФК в первой группе - 1,5+/-0,56; во второй - 1,1+/-0,3(р 0,0007).

Методи^а протезирования митрально^о ^лапана с полным иссечением клапана была выполнена у 27 человек, в основном при ревматическом митральном пороке с преобладанием стеноза. Частичное сохранение подклапанного аппарата митрального клапана при е^о протезировании и сохранение связи левого фиброзного кольца с миокардом левого желудочка выполнены у 27 человек. В первой группе средний ФК составил 1,96+/-0,5; во второй - 1,8+/0,6 (р 0,2). По корригированной мощности средний ФК в первой группе - 1,43+/-0,57; во второй - 1,3+/ -0,47 (р 0,2).

Корре^ция соп^тств^ющей сердечной патоло^ии при протезировании митрального клапана была осуществлена у 26 человек (48%) и включала коррекцию аортального и трикуспидального пороков, ИБС. Среди данной категории пациентов средний ФК составил 1,96+/-0,6; среди пациентов, которые подверглись изолированному протезированию митрального клапана, средний ФК составил 1,86+/-0,6 (р 0,26). По корригированной мощности средний ФК в первой группе - 1,46+/-0,6; во второй - 1,3+/-0,46 (р0,1).

Нарушения ритма в виде мерцательной аритмии, трепетания предсердий отмечены у 29 чел. (53,7%). Среди них средний ФК составил 2+/-0,5; среди пациентов с синусовым ритмом - 1,7+/-0,6 (р 0,014). По корригированной мощности средний ФК в первой группе - 1,45+/-0,57; во второй -1,28+/-0,46 (р 0,12).

Неодно^ратном^ вмешательств^ на митральном клапане - предшествующие митральные комиссуротомии, репротезирование в связи с развитием дис функции протеза - подверглись 19 человек (35%). Все они имели ревматическое поражение митрального клапана. Среди них средний ФК составил 2,16+/ -0,5; среди пациентов после однократного вмешательства на митральном клапане средний ФК - 1,8+/ -0,6 (р 0,008). По корригированной мощности средний ФК в первой группе - 1,47+/-0,6; во второй -1,3+/-0,47(р0,16).

Тромбоэмболичес^ие осложнения до и после операции протезирования митрального клапана отражают степень осложненного течения порока сердца и были выявлены у 8 чел. (14,8%). Все они имели ревматическое поражение митрального клапана. Среди них средний ФК составил 2+/-0,7; среди пациентов без тромбоэмболических осложнений - 1,9+/0,5 (р 0,3). По корригированной мощности средний ФК в первой группе - 1,25+/-0,46; во второй - 1,4+/ -0,5 (р 0,2).

Средний показательдавления в правом желудочке составил 37+/-6,8 мм рт.ст. Умеренная степень (01) легочной гипертензии (до 35 мм рт.ст.) была выявлена у 27 человек (50%), легочная гипертензия 2-й степени (35-50 мм рт.ст.) - 27. В первой группе средний ФК - 1,9+/-0,58; во второй - 1,9+/-0,6 (р 0,4). По ^орри^ированной мощности средний ФК в первой группе - 1,26+/-0,5; во второй - 1,48+/-0,5 (р 0,06).

Средний по^азатель фра^ции выброса лево^о желудочка составил 60+/-10% (от 43 до 77%). Поуров-ню фра^ции выброса все больные были разделены также на две группы: ФВ менее 55% (15 чел.) и более 55%. В первой группе средний ФК - 1,6+/-0,5; во второй - 2+/-0,6 (р 0,008). По корригированной мощности средний ФК в первой группе - 1,27+/-0,46; во второй - 1,4+/-0,5 (р 0,18).

Размер лево^о предсердия в среднем составил 50+/-7 мм. Размер левого предсердия более 50 мм был отмечен у 23 чел. (42,6%). В данной группе средний ФК составил 1,7+/-0,45; среди пациентов с размерами левого предсердия менее 50 мм средний ФК - 2+/-0,6 (р 0,03). По корригированной мощности средний ФК в первой группе - 1,2+/-0,4; во второй - 1,48+/-0,5(р0,03).

Из других ЭХО-кардиографических показателей ремоделирования сердца были оценены индексированные КДР, КДО и масса миокарда, индекс «объем-масса». Эти показатели отражают наличие гипертрофии и дилатации левого желудочка и степень взаимного соответствия этих процессов. Индекс КДР (конечно-диастолический размер левого желудочка, отнесенный к площади поверхности тела) в норме не превышает 33 мм/м*2. Он был отмечен у 33 человек (61%). Среди них средний ФК составил 1,85+/ -0,5; в группе с иКДР - более 33 мм/м*2 средний ФК - 2+/-0,6 (р 0,18). По корригированной мощности средний ФК в первой группе - 1,3+/-0,47; во второй - 1,4+/-0,6(р0,2).

Индекс КДО в норме не превышает 75 мл/м*2 -он был отмечен у 22 чел. (40,7%). В данной группе средний ФК - 2+/-0,48; в группе с иКДО более 75 мл/м*2 средний Фк - 1,8+/-0,6 (р 0,078). По корри-^ированной мощности средний ФК в первой ^р^ппе - 1,45+/-0,5; во второй - 1,3+/-0,5 (р 0,16).

Нормальный индекс массы миокарда, с учетом пола пациентов (не более 95-115 г/м*2), был выявлен у 26 чел. (48%). В данной группе средний ФК составил 1,8+/-0,5; в группе с повышенной массой миокарда средний ФК - 1,96+/-0,6 (р 0,2). По корри-

^ированной мощности средний ФК в первой ^р^ппе - 1,3+/-0,48; во второй - 1,4+/-0,56 (р 0,37).

Индекс «объем-масса» в норме не превышает 0,8 и отражает степень соответствия процессов гипертрофии и дилатации миокарда. Пациенты с нормальным ИОМ составили 27 человек (50%), среди них средний ФК составил 1,9+/-0,67; в группе с преобладанием дилатации левого желудочка средний ФК -1,9+/-0,5 (р 0,4). По корригированной мощности средний ФК в первой группе - 1,37+/-0,56; во второй -1,37+/-0,5(р0,5).

Обсуждение. В результате проведенного исследования статистичес^и достоверно более высо^ая толерантность ^ физичес^ой на^р^з^е отмечена ^ пациентов мужского пола, имеющих синусовый ритм, первично оперированных на митральном ^лапане без коррекции сопутствующей патологии, оперированных по поводу митрального порока с преобладанием недостаточности, имеющих неревматическое поражение митрального клапана, значительно расширенное левое предсердие (более 50 мм), а также ФВ менее 55%. Подобная тенденция отмечается при расчете ФК по обычной и корригированной методике (табл. 2).

На основании статистического анализа также обнаружено, что способность пациента к форсированию нагрузки зависит от возраста (ниже после 55 лет), степени легочной гипертензии (ниже при ЛГ 1-2 ст.), объема вмешательства на сердце (коррекция сочетанной сердечной патологии) при протезировании митрального клапана, длительности послеоперационного периода (ниже после 5 лет) и наличия в анамнезе тромбоэмболических осложнений.

Толерантность пациентов к физической нагрузке после коррекции митрального порока путем протезирования митрального клапана определяется многими факторами. Статистически достоверными являются пол, этиология порока, тип порока (в зависимости от вида перегрузки), кратность вмешательств на сердце, нарушения ритма. При форсировании нагрузки выявлено влияние на физическую выносливость пациентов возраста, объема вмешательства на сердце при коррекции митрального порока, длительности послеоперационного периода,степени легочной гипертензии, а также наличия в анамнезе тромбоэмболических осложнений. Все эти факторы определяют состояние сократительной способности миокарда, а также степень обратимости патологических изменений в сердечно-сосудистой и дыхательной системах в целом. Более высокая физическая выносливость среди пациентов со сниженной фракцией выброса и большими размерами левого предсердия подтверждает факт, что показатель «нормальной» фракции выброса не отражает истинную сократительную способность миокарда, а наличие больших размеров левого предсердия, ассоциированных с мерцательной аритмией, позволяют пациентам выдерживать нагрузки наравне с пациентами, имеющими синусовый ритм. Таким образом, своевременная и полноценная коррекция митрального по-ро^а способств^ет сохранению ^довлетворительной сократимости миокарда и качества жизни пациентов на долгие годы. Однако в сроки более 5 лет после ^орре^ции поро^а митрально^о ^лапана отмечается не^оторое снижение способности ^ форсированию физической нагрузки. Это связано с постепенным истощением сократительных резервов «оперированного» миокарда, что неизбежно в условиях его функционирования в условиях, приближенных к нормальным [3;19].

Во II группе сразу же после нагрузки прирост частоты сердечных со^ращений о^азался достоверно ниже, чем в I группе, что свидетельствует о более физиологичной реакции сердечно-сосудистой системы на предложенную нагрузку во II группе, так как тахи^ардия является призна^ом с^рытой сердечной недостаточности [22]. В восстановительный период во II группе большее число пациентов вернулось к исходной частоте дыхательных движений. Несмотря на то что этот показатель статистически недостоверен при сравнении с I группой, во II группе исходно отмечены более низкие показатели давления в правом желудочке сердца (степень легочной гипертензии).

Важную роль при коррекции митрального порока играет методика протезирования с сохранением связи мио^арда лево^о жел^доч^а с левым атрио-вентрикулярным отверстием [4;10;11;12;14;20]. Это особенно актуально для пациентов с длительным ревматическим анамнезом, ИБС, предшествующими вмешательствами на сердце, имеющих высокую легочную гипертензию, нарушения ритма, пожилой возраст и др. Аннулопа-пиллярная непрерывность лево^о сердца и^рает значительную роль в оптимизации послеоперационной сократительной деятельности миокарда, ремоделирования сердца с сохранением его эллипсоидной формы [13;21;24], а также улучшения качества жизни и физической выносливости больных в отдаленные послеоперационные сроки.

Таким образом, своевременная и полноценная коррекция митрального порока в условиях современной кардиохирургии выполняется с минимальным риском, способствует повышению физической выносливости пациентов и их адаптивных возможностей. Несмотря на это, протезирование митрального клапана - последняя возможность продления жизни тяжелых пациентов, которая ни в коем случае не может быть физиологичной для сердца процедурой. Щадящая методика протезирования, с сохранением анатомо-функциональной связи миокарда левого желудочка и фиброзного кольца митрального клапана, обеспечивает после операции наиболее адекватное восстановление внутрисердечной и легочной гемодинамики, оптимальное ремоделирование сердечной мышцы, более физиологичный ответ сердечно-сосудистой и дыхательной систем на нагрузку. Это особенно важно для пациентов с тяжелыми и осложненными формами митрального порока, сопутствующей патологией других органов и систем, которым планируется расширенное вмешательство на сердце.

Считаем показанным выполнение ориентировочной дозированной физической нагрузки пациентам, подвергшимся протезированию митрального клапана, для оценки результатов хирургической коррекции порока, компенсаторных возможностей организма, а также выявления возможных осложнений.

Таблица 1

Гемодинами^а в ^р^ппах больных, оперированных по дв^м методи^ам

Показатель	Группа с сохранением части МК	Группа с иссечением МК
ЧСС до нагрузки, уд/мин	75,6+/-10	73,8+/-12
АД до нагрузки, мм рт.ст.	127,8+/-16 и 78+/-14	127,6+/-25 и 73,7+/-11
ЧДД до нагрузки, в мин	17+/-3	17+/-4
ЧСС после нагрузки, уд/мин	90,5+/-17*	99,6+/-18
Прирост ЧСС	14,9+/-15	25,8+/-17
% от максимальной возрастной ЧСС	55+/-11	60+/-12
АД после нагрузки, мм рт.ст.	150+/-24 и 81+/-12	147,6+/-22 и 75+/-14
ЧДД после нагрузки, в мин	20+/-4,6	21+/-3,5
ЧСС (5-10 мин после нагрузки)	76+/-11,5	74,8+/-12
АД через 5-10’	124+/-3 и 76+/-12	127+/-20 и 73+/-12
ЧДД через 5-10’	18+/-3,5	18,5+/-3
ЛГ, мм рт.ст.	35+/-5	38,5+/-7,6

• - статистически достоверная разница показателей

  Достоверное влияние ^омпле^са фа^торов на ф^н^циональный ^ласс.

  
  

Таблица 2

Показатель	Средний ФК	р	Корригированный ФК	р
Женщины	2+/-0,47	1,35Е-06	1,5+/-0,5	0,002
Мужчины	1,37+/-0,5		1,06+/-0,25
Ревматизм	2+/-0,5	0,015	1,45+/-0,5	0,015
Другая этиология	1,58+/-0,67		1,08+/-0,3
МП с преобладанием стеноза	2,15+/-0,5	2,5Е-05	1,5+/-0,56	0,0007
МП с преоблад. недостаточности	1,5+/-0,5		1,1+/-0,3
Мерцательная аритмия	2+/-0,5	0,014	1,45+/-0,57	0,12
Синусовый ритм	1,7+/-0,6		1,28+/-0,46
Первичное протезирование	1,8+/-0,6	0,008	1,3+/-0,47	0,16
Вторичное вмешательство на МК	2,16+/-0,5		1,47+/-0,6
ФВ менее 55%	1,6+/-0,5	0,008	1,27+/-0,46	0,18
ФВ более 55%	2+/-0,58		1,4+/-0,5
ЛП менее 50 мм	2+/-0,6	0,03	1,48+/-0,5	0,03
ЛП более 50 мм	1,7+/-0,45		1,2+/-0,4