Топография лимфатических узлов вокруг правого главного бронха

Прогресс полостной хирургии связан с развитием эндоскопических методов оперативных вмешательств и компьютерной томографии. На органах грудной полости они не получили широкого распространения. Поэтому имеется необходимость разработки новых подходов в изучении топографических особенностей органов грудной полости и связанных с ними анатомических образований в наиболее важном для хирурга отделе - в корне легкого, несмотря на большое количество работ, посвященных топографии корня. Единичные работы посвящены чрезтрахеальным и чрезброн-хиальным доступам к парабронхиальным образованиям [1-3]. Уход из нашего мира О.А. Кривовой приостановил исследование анатомических особенностей парабронхи-альной топографии. Мы решили продолжить эти исследования.

Цель исследования: установить закономерность парабронхиальной топографии лимфатических узлов корня правого легкого с позиции бронхоскопического ориентирования.

Указаны зоны, которые могут быть использованы в компьютерной томографии и для разработки чрезбронхиальных доступов к этим образованиям через бронхиальную стенку.

Проанализированы индивидуальная и возрастная изменчивость положения лимфатических узлов относительно правого главного бронха.

Материал и методика исследования

Настоящее исследование основано на изучении 30 комплексов органов из грудной полости людей, распределенных на 5 возрастных групп с 10-летним интервалом, по 6 наблюдений в каждой группе: 1 -я воз- растная группа - 20-30 лет, 2-я возрастная группа - 31-40 лет, 3-я возрастная группа -41-50 лет, 4-я возрастная группа - 51-60 лет, 5-я возрастная группа - 61-70 лет.

Все препараты взяты от людей без патологии сердца и легких при судебномедицинском вскрытии фиксировались по общепринятой методике. Определены коэффициенты усадки мягких тканей и бронхов. Коэффициент усадки линейных размеров мягких тканей составил 0,90 (1,11), бронхов - 0,95 (1,053).

При изучении топографических взаимоотношений элементов корня легкого и некоторых органов средостения применялась комплексная методика исследования, включающая послойное анатомическое препарирование, проведение вертикальных распилов с последующим макропрепарированием, изучение топографических взаимоотношений при помощи измерительного прибора с часовой и получасовой разметкой. Прибор фиксировался по срединной оси бронха.

Полученные картины срезов документировались способами:

измерение расстояний от оси бронха до парабронхиальных структур по циферблату прибора бронхоскопического ориентирования, с последующим занесением в протокол;

зарисовка среза на прозрачную бумагу в натуральную величину с обозначением всех анатомических объектов.

При изучении парабронхиальной топографии применялась методика срезов. Справа делалось 3 среза:

0-й (нулевой) срез - по плоскости входа в правый главный бронх (в основании бронха), перед первым его хрящевым кольцом перпендикулярно оси правого главного бронха;

1 -й срез - смещаясь вдоль бронха через 2 хрящевых кольца по межкольцевому промежутку, перпендикулярно к оси правого главного бронха;

2-й срез - смещаясь вдоль бронха через 2 хрящевых кольца, перед отхождением верхнедолевого бронха, перпендикулярно к оси правого главного бронха.

0-й срез располагался в сердечном отделе корня легкого, 1 -й и 2-й срезы - в его воротном отделе.

На срезе измерялись: радиус бронха по всей часовой толщина стенки лимфоузлов.

При часовой и получасовой разметке; бронха; расстояние до

разметке справа приняты

следующие обозначения: 12 ч - вперед (грудь), 3 ч - вверх, 6ч- назад (спина), 9ч-вниз при положении человека лежа на спине, что принято в бронхоскопии.

Результаты исследования

Бронх на 0-м срезе, проходящем перед первым кольцом правого главного бронха, перпендикулярно его оси вытянут в верхне-нижнем направлении. Наибольший диаметр равен (на 3-9 ч) - 10 мм, наименьший (на 12-6 ч) - 8 мм. Толщина стенки бронха - 2,0-2,1 мм. Контуры эллипса бронха не совсем точны и имеют выбухания в нижне-заднем и верхне-заднем сегментах бронха.

На 1-м срезе, проходящем через последующие 2 кольца бронха от 0-го среза, бронх в поперечном сечении имел форму эллипса, вытянутого в верхне-нижнем направлении с уплощенной задней стороной. Наибольший диаметр равен (на 3-9 ч) -11,2 мм, наименьший - 6,9 мм (на 12-6 ч).

На 2-м срезе, проходящем через последующие 2 кольца бронха от 1 -го среза, бронх в поперечном сечении имел форму эллипса, вытянутого в верхне-нижнем направлении. Наибольший диаметр эллипса равен (на 3-9 ч) 16,7 мм, наименьший (12—6 ч) - 6,7 мм.

Лимфатические узлы на 0-м срезе располагались относительно правого глав ного бронха в направлениях, соответствующих промежутку от 8 ч до 12 ч 30 минут, в положении человека на спине, в передненижнем (передний трахеобронхиальный узел) и нижнем (нижний трахеобронхиальный узел) сегментах бронха.

Расстояние от оси правого главного бронха до лимфатических узлов колеблется от 6 мм до 25 мм. Наименьшее расстояние отмечалось на 12 ч в 1-й возрастной группе (20-30 лет). Наибольшее расстояние встретилось на 12 ч в 4-й возрастной группе (51-60 лет).

Вариабельность величины расстояния от оси правого главного бронха до лимфатических узлов в направлениях 8 ч (нижний узел) - 18 %, 11 ч (передний узел) - 25 %. То есть, в направлениях 8 ч и 11 ч расстояние до лимфатических узлов наиболее постоянны в своем положении. Передний располагается на расстоянии 12,6-13,3 мм, нижний – на расстоянии 13,0-16,5 мм.

Наименьшее среднее расстояние от оси бронха до лимфатических узлов - в 1 -й возрастной группе (20-30 лет), в которой отмечены наименьшие абсолютные расстояния. С возрастом среднее расстояние увеличивается (до 50 лет).

На 1-м срезе лимфатические узлы располагались относительно правого главного бронха в направлениях, соответствующих промежутку от 9 ч до 10 ч и от 12 ч 30 до 2 ч, двумя группами, в положении человека лежа на спине в нижнем (нижние бронхолегочные узлы) и передне-верхнем (передние бронхолегочные узлы) сегментах бронха.

Расстояние от оси правого главного бронха до лимфатических узлов колеблется в нижней группе - от 7 мм до 18 мм, в передней группе от 8 мм до 18 мм. Наименьшее расстояние до нижних - в 1 -й возрастной группе (20-30 лет) и до передних узлов отмечалось в 4-й возрастной группе (51-60 лет). Наибольшее расстояние до нижних - во 2-й возрастной группе (31-40 лет) и до передних лимфатических узлов отмечалось в 3-й возрастной группе (41-50 лет).

Наименьшая вариабельность величины расстояния от оси правого главного бронха до лимфатических узлов в направлениях 9 ч 30 (нижние узлы), 2 ч (передние узлы). Точки 9 ч 30 и 2 ч наиболее постоянны в своем положении. Среднее расстояние от бронха до лимфатических узлов колебалось от 9,8 мм до 13 мм, нижние узлы располагались ближе, чем верхние. Наиболее часто лимфатические узлы находились в интервале от 9 ч до 9 ч 30 (нижние) и на 2 ч (верхние).

С возрастом положение лимфатических узлов относительно правого главного бронха на 1-м срезе изменяется аналогично описанному на 0-м срезе. Наименьшее среднее расстояние от оси бронха до лимфатических узлов - в 1 -й возрастной группе (20-30 лет). С возрастом среднее расстояние увеличивалось

Таким образом, на 1-м срезе имелись два бронхолегочных лимфатических узла -передний и нижний. Передний узел располагался на расстоянии 11,6-13,0 мм, ниж-

НИЙ

на

Наименьшее фатического нии 9 ч 30,

расстоянии 9,8-11,7 мм. расстояние до нижнего лим-узла находилось в направле-в направлении переднего - на 2 ч. С возрастом это расстояние несколько увеличивалось.

По сравнению с 0-м сечением положение лимфатических узлов на 1-м сечении несколько изменилось. Передний трахеобронхиальный узел (0-е сечение) по сравнению с передним бронхолегочным узлом (1-е сечение) занимал передне-нижний сегмент бронха, тогда как на 1 -м сечении лимфатический узел занимает передний сегмент. Расстояние от оси главного бронха до вышеперечисленных лимфатических узлов изменилось незначительно. Нижний трахеобронхиальный узел (0-е сечение) занимал нижне-задний сегмент, тогда как положение нижнего бронхолегочного узла определялось более в нижнем сегменте бронха. Лимфатические узлы на 1-м сечении сме щались по часовой стрелке по сравнению с их положением на 0-м сечении.

На 2-м срезе лимфатические узлы располагались относительно правого главного бронха двумя группами в направлениях, соответствующих промежутку от 8 ч до 9 ч и от 11 ч до 2 ч 30 в положении человека лежа на спине в нижнем (нижние бронхолегочные узлы) и передне-верхнем (передне-верхние бронхолегочные узлы) сегментах бронха.

Расстояние от оси правого главного бронха до лимфатических узлов колебалось в пределах от 8 мм до 21 мм в нижней группе, в передне-верхней группе - от 7 мм до 21 мм. Наименьшее расстояние в нижней группе лимфатических узлов отмечалось в 1-й возрастной группе (20-30 лет), наибольшее расстояние - во 2-й возрастной группе (31-40 лет). Наименьшее расстояние в передне-верхней группе лимфатических узлов отмечено во 2-й и 3-й возрастных группах, наибольшее - в 5-й возрастной группе (61-70 лет).

Наименьшая вариабельность величины расстояния от оси правого главного бронха до лимфатических узлов составляла на 9 ч 24 % (нижние узлы) и на 12 ч 30-11 % (передне-верхние узлы). Вышеназванные точки наиболее постоянны в своем положении. Среднее расстояние от бронха до лимфатических узлов колеблется от 11,4 мм до 15,7 мм (нижние узлы) и от 10,6 мм до 18,0 мм (передне-верхние узлы). Наиболее часто лимфатические узлы располагались на 9 ч и в интервале 12-1 ч.

С возрастом наименьшее среднее расстояние от оси бронха до лимфатических узлов отмечено в 1-й возрастной группе (20-30 лет), так же как это было на 0-м и 1-м сечениях. С возрастом среднее расстояние увеличивалось (до 40 лет), затем оно незначительно уменьшалось (41-50 лет) и вновь увеличивалось до 15,2 мм. Наименьшая вариабельность расстояний отмечалась в 1 -й возрастной группе.

Нижние бронхолегочные узлы в пределах от 8 ч до 9 ч во всех возрастных груп- пах располагались компактно. Компактность передне-верхних лимфатических узлов изменялась: оно более компактное, плотное в 1-й (20-30 лет), 2-й (31-40 лет) и 3-й (41-50 лет) возрастных группах, то есть в более молодом возрасте, и разреженное в более старшем возрасте. Лимфатические узлы более близко прилежали к бронху в молодом возрасте и более удалены от него в старшем возрасте.

Таким образом, на 2-м срезе справа имелись две группы бронхолегочных узлов: нижняя и передне-верхняя. Нижняя группа лежала на расстоянии 8-18 мм от бронха, передне-верхняя - 7-21 мм. Наименьшее среднее расстояние до нижней группы лимфатических узлов находилось на 9 ч

(11,4 мм), до передне-верхней группы - на 12 ч 30 (10,6 мм). В точках 9 ч и 12 ч 30 положение лимфатических узлов наиболее стабильное.

По сравнению с 1-м правым срезом положение лимфатических узлов изменилось незначительно. Нижние бронхолегочные узлы стали занимать более нижнезадний сегмент (тогда как на 1-м срезе -нижне-передний сегмент), почти возвращаясь к своему положению на 0-м правом сечении. Передне-верхние бронхолегочные узлы на 2-м срезе занимали большее пространство в передне-верхнем сегменте, чем на 1-м срезе, присоединяя к себе частично интервал положения лимфатических узлов на 0-м сечении.