Топографо-анатомическое обоснование нового хирургического доступа при переломо-вывихах в вертлужной впадине

Повреждения вертлужной впадины, по данным ряда исследователей, являются одним из самых сложных видов повреждений таза и составляют в их структуре до 22% [3, 4].

В последние годы резко возрос интерес к разработке новых доступов к тазобедренному суставу, в частности к вертлужной впадине. Одну из первых классификаций хирургических доступов к тазобедренному суставу в 1954 году предложили B. McFarland и G. Osborne [4]. В настоящее время, доступов к тазобедренному суставу предложено множество, они делятся на медиальные, передние, боковые, задние, комбинированные и внутри-тазовые [2, 3, 4].

Главной особенностью доступа к вертлужной впадине является создание адекватных условий для хирургической манипуляции, но среди ортопедов –трав-матологов нет единого мнения об идеальном доступе [3]. Таким образом, все вышесказанное побудило нас разработать и обосновать эффективность нового доступа к тазобедренному суставу, что послужило целью нашего исследования.

Цель исследования – обосновать с топографо–анатомических позиций новый доступ для хирургического лечения пострадавших с переломовывихами в вертлужной впадине и оценить его преимущества по сравнению с традиционным задним доступом по Долингеру.

Материал и методы исследования

Инновационные аспекты лечения переломов вертлужной впадины позволили нам на кафедре травматологии и ортопедии Ташкентской Медицинской Академии выполнить научно-исследовательскую работу по совершенствованию хирургического доступа при заднемаргинальных переломо–вывихах в тазобедренном суставе направленного на снижение травматичности операции и кровопотери, позволяющего более полно визуализировать операционное поле. Для обоснования эффективности разработанного операционного доступа предлагаемый доступ изучили на нефиксированных безродных трупах мужского пола в возрасте от 50 до 60 лет, в количестве № 7 на 14 суставах, а параметры прототипа – доступа по Долингеру на 12 суставах №6 трупов. При доступе по До-лингеру разрез кожи начинают от точки, расположенной между верхней и нижней задними подвздошными остями в косом направлении кнаружи и вниз, и заканчивают у верхушки большого вертела. В предлагаемом нами доступе начало и конец разреза аналогичен разрезу Долингера, но при разрезе Долингера траектория разреза имеет прямую линию, а разрез предлагаемого нами доступа имеет «S»-образную траекторию. После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки послойно расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, затем находим седалищный нерв, производим блокаду его 2% раствором новокаина и фиксируем на резиновую держалку. Пересечение всех на-

ружных ротаторов производим в том случае, если размер отломка имеет большие размеры. Фиксацию отломков производили титановыми винтами.

Результаты и обсуждение

В сравнительном аспекте изучены пространственные метрические отношения по методу А.Ю. Созон–Яроше-вича в ране при традиционном заднем доступе Долингера и по предложенному нами заднем S –образном доступе к тазобедренному суставу (табл. 1).

При заднем доступе по Долингеру хирургическое вмешательство производится в глубине раны, узком ограниченном визуально пространстве в непосредственной близости от сосудисто–нервного пучка. Обзор раны прослеживается как бы в узком щелевом пространстве. Всё это ведет к излишней травматизации мягких тканей. При данном доступе соответственно увеличивается индекс глубины раны, в среднем составляющий 59,9 ± 0,47%.

При предложенном нами задне – S-образном доступе к тазобедренному суставу глубина раны составляет 5,6 ± 1,8 см, хорошо прослеживаются самые глубокие отделы операционной раны, все этапы операции выполняются легко. Индекс глубины раны в среднем составляет 35,0 ± 0,08%.

Угол операционного действия при заднем доступе к тазобедренному суставу составляет 39,7 ± 0,20 под этим углом оперировать рядом с седалищным нервом и кровеносными сосудами опасно. Узкое пространство дна операционной раны практически не обеспечивает выполнения всех элементов операции. Кроме того, оперируя под таким углом, очень трудно дойти до материнского ложа оторванного отломка края вертлужной впадины и фиксировать металлическими конструкциями. При измерении угла наклона оси операционного действия через S–образный задний доступ выявлено, что он составляет 90,1±0,100 и при нем можно практически наблюдать за всеми отделами операционной раны. Так как он является прямым углом, то весь ход операции, особенно седалищного нерва и фиксации отломков, выполняется легко.

Угол операционного действия образуется стенками конуса операционной раны. Чем больше угол, тем легче оперировать. Измерение угла операционного действия производится с помощью угломера. Вершина инструмента устанавливается в наиболее глубокую точку раны, а бранши направляются по наибольшему диаметру раневой апертуры и раздвигаются таким образом, чтобы они совпадали с боковыми плоскостями раны. Угол наклона оси операционного действия – угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной раны (условно он называется поверхностью раны). Значение этого угла состоит в том, что им определяется угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции.

Анализ показывает, что предложенный задний S–образный доступ к тазобедренному суставу имеет следующие преимущества:

• 1.    Глубина операционной раны почти в 1,4 раза меньше в сравнении с традиционным задним доступом До-лингера за счет использования S–образного разреза, который дает большее разведение краев раны, при этом увеличивается визуализация зоны действия.

• 2.    Соответственно индекс глубины раны также в 1,4 раза меньше.

• 3.    Угол операционного действия в 2,2 раза больше, чем при традиционном доступе, за счет большей площади отведения краев раны, что позволяет добиться значительно большего визуального обзора области тазобедренного сустава.

• 4.    Угол наклона оси операционного действия составляет 90,1 ± 0,100, также за счет большей площади отведения краев раны, что дает заметное преимущество при тонких манипуляциях на анатомических структурах тазобедренного сустава.

Таким образом, предложенный нами задний S–образный доступ при переломах вертлужной впадины является более преимущественным по отношению к традиционным, отличающийся доступностью с технической точки зрения для хирургов.

Табл. 1. Показатели пространственных отношений доступов в сравнительном аспекте к тазобедренному суставу