Тотальное эндопротезирование локтевого сустава при травмах

Тотальное эндопротезирование локтевого сустава тельством, которое позволяет восстановить объем дви-(ТЭЛС) является эффективным хирургическим вмеша- жений в локтевом суставе (ЛС), силу и функцию верх-

ней конечности, избавить пациента от боли [1]. Травмы и переломы костей, образующих ЛС, стоят на втором месте по частоте эндопротезирования между лидером – ревматоидным артритом и первичным остеоартритом. Показаниями к ТЭЛС являются так называемый «не фиксируемый» внутрисуставной оскольчатый перелом дистальной части плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья, остеоартрит (ОА) и посттравматический артрит [2–10].

Если вопрос лечения переломов дистального отдела плечевой кости и проксимального отдела предплечья у пожилых пациентов практически решен, и все большее количество хирургов в настоящее время выбирают ТЭЛС [5, 7–9, 11–13], то вопрос в отношении молодых пациентов остается открытым, так как не хватает работ по анализу отдаленных результатов [14, 15].

Rajaee et al. (2016) сравнили результаты ТЭЛС с открытой репозицией и внутренней фиксацией (ОРВФ, англ. «ORIF») с использованием данных, полученных из Общенациональной выборки стационарных пациентов за 2002–2012 годы, с ранее опубликованными результатами McKee MD et al., 2009 г. Сравнительный анализ показал, что частота ТЭЛС у пожилых пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости, не поддающихся стабильной фиксации, увеличилась в 2,6 раза, и по функциональным результатам ТЭЛС предпочтительнее, чем ОРВФ [9, 16].

Barco et al. (2017) сообщили, что средняя оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 0,6; среднее сгибание – 123°, а средняя потеря разгибания составила 24°. Среднее значение MEPS составило 90,5 балла, однако по функциональному результату и выживанию протезов локтевого сустава у молодых пациентов отчетливых данных пока нет [17].

Однако многими авторами показано, что лечение выраженного посттравматического остеоартрита методом ТЭЛС возможно, но при этом функциональные результаты значительно хуже, чем при ревматоидном артрите и первичном эндопротезировании при переломах [9, 18–22]. Если пациенты с остеоартритом после остеосинтеза (плюс удаления металлофикса-торов) имели грубые рубцы и контрактуру локтевого сустава, то оперативное вмешательство было намного более сложным и травматичным, а результаты эндопротезирования значительно ухудшались и сопровождались тяжелыми ограничениями объема движений из-за сокращения мягких тканей [23]. Но еще хуже результаты были у пациентов, у которых при лечении перелома имели место явления воспалительного артрита [24, 25].

Более ранние данные, опубликованные Hildebrand K.A. et al. (2000), подтверждают худшие функциональные исходы ТЭЛС в группе пациентов с воспалительным артритом (MEPS = 78 ± 18 баллов), чем в группе с травматическим или посттравматическим остеоартритом (90 ± 11 баллов) [26]. Несмотря на то, что Celli A. и Morrey B.F. (2009) сообщили о серии из 55 ТЭЛС, выполненных пациентам в возрасте менее 40 лет со средним сроком наблюдения 7,5 лет, у 36 пациентов (65 %) результат был «отличным», а у 15 (27 %) – «хорошим» [27]. Park J.G. et al. (2015) сообщили о серии из 23 TЭЛС (пациенты моложе 40 лет, средний период наблюдения 10 лет) и также получили благоприятные исходы, но в 25 % случаев развились осложнения, потребовавшие ревизионной операции [28].

В отечественной литературе мы не нашли статей, посвященных данной проблеме, за исключением результатов одноцентрового исследования, где группой сравнения была резекционная артропластика, и работ, посвященных микрохирургической пластике мягких тканей при эндопротезировании локтевого сустава и проблеме лечения огнестрельных ранений локтевого сустава [29, 30, 31].

Учитывая актуальность проблемы и разноречивость литературных данных, мы поставили целью исследования выявление особенностей тотального эндопротезирования локтевого сустава при травмах и их последствиях у пациентов различных возрастных групп и проведение сравнительного ретроспективного анализа дифференцированной тактики лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ результатов тотального эндопротезирования локтевого сустава (ТЭЛС) в период с 2009 по 2019 г. у 101 пациента с тяжелыми травмами и их последствиями – посттравматическими деформациями, контрактурами и остеоартрозом локтевого сустава (ЛС). За этот период времени в больнице прошло стационарное лечение 1653 пациента с травмами области локтевого сустава, эндопротезирование выполнено в 6,11 % случаев.

ТЭЛС выполнено 56 мужчинам (55,4 %) и 45 женщинам (44,6 %), из которых 79 пациентов (78,2 %) были работоспособного возраста от 18 до 65 лет, ведущие активный образ жизни, старше 65 лет – 22 пациента (21,8 %), средний возраст составил 48,5 ± 12,5 (мин. 23 года, макс. 76 лет) лет. Распределение пациентов по полу и возрасту предоставлено в таблице 1.

Из 101 пациента у 53 (52,5 %) имела место закрытая травма области локтевого сустава, у 48 (47,5 %) – открытые повреждения. Переломы дистального отдела плечевой кости были диагностированы у 51 пациента (50,5 %), проксимальной части костей предплечья – у 33 пациентов (32,7 %) и ассоциированные переломы области локтевого сустава (дистального метафиза плечевой кости и проксимального метафиза костей предплечья) – у 17 пациентов (16,8 %).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст	Количество больных				Итого
	мужчины		женщины
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
От 18 до 45 лет	33	32,7	22	21,8	55	54,5
От 46 до 65 лет	13	12,8	11	10,8	24	23,7
От 66 до 75 лет	10	9,9	8	7,9	18	17,8
Старше 75 лет	–	–	4	4,0	4	4,0
Всего	56	55,4	45	44,6	101	100

Основными причинами повреждений были дорожно-транспортные происшествия (ДТП) – 46,6 %, кататравма – 32,7 %, огнестрельные ранения – 10,8 % и бытовая травма – 9,9 %. Закрытые переломы у пострадавших были только типа B и C по классификации АО, открытые переломы (по классификации Gustilo R.B. и Anderson J.T., 1976) типа I–II–IIIA были у 40 пациентов (39,6 %), у 6 пациентов (5,9 %) – IIIB, а в 2-х случаях – IIIC. Данным пациентам были выполнены экстренные реваскуляризирующие операции шунтирования плечевой артерии (аутовеной), без тяжелых ишемических последствий. Необратимые повреждения мышц предплечья и кисти в результате ишемии или травмы нервов мы считали противопоказанием к эндопротезированию локтевого сустава. Распределение пациентов по характеру травмы представлено в таблице 2.

При лечении переломов области локтевого сустава (без смещения отломков) в 28,7 % случаев была применена консервативная тактика – гипсовая иммобилизация конечности, при наличии смещения отломков 29 пациентам (28,7 %) выполнили открытую репозицию и накостный остеосинтез пластинами. У пациентов старше 60 лет при закрытых внутрисуставных переломах области локтевого сустава со значительным повреждением хряща и признаками выраженного остеопороза в 20 случаях (19,8 %) первично выполнили ТЭЛС. При открытых переломах области локтевого сустава со смещением отломков выполняли внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации в 16 случаях (15,8 %), а у 10 пациентов (9,9 %) применили комбинированный остеосинтез: первично внеочаговую фиксацию аппаратом и после заживления раны открытую репозицию и накостный остеосинтез пластиной. При вторично открытых переломах или открытых переломах без сме- щения отломков в 22 случаях (21,7 %) была выполнена первичная хирургическая обработка (ПХО) раны и гипсовая иммобилизация. Остеосинтез выполняли при закрытом переломе в среднем на 3,2 ± 1,4 суток (мин. 1 и макс. 6-е сутки), при открытых переломах наложение АВФ выполняли при ПХО раны, комбинированный остеосинтез на 19,6 ± 5,3 сутки (мин. 12 и макс. 26 сутки). Распределение пациентов по методу лечения перелома представлено в таблице 3.

Показаниями к ТЭЛС у пациентов после травмы считали:

• 1)    контрактуры с выраженным болевым синдромом и нарушением функции верхней конечности;

• 2)    болтающиеся суставы при асептическом некрозе или дефекте костей локтевого сустава;

• 3)    деформации дистального метаэпифиза плечевой кости и проксимального метаэпифиза костей предплечья в результате неправильно сросшихся переломов и повреждения суставных поверхностей.

Исследование было одобрено ЛЭК (№ 3266, от 24.05.2011 г.), все пациенты были информированы о предстоящем лечении и подписали информированное согласие на операцию, анестезию и публикацию материалов исследования.

Пациентов разделили на три группы: группа I – 29 пациентов (28,7 %), которым до операции проводили консервативное лечение переломов области локтевого сустава; группа II – 52 пациента (51,5 %), которым было выполнено ТЭЛС после оперативного лечения перелома костей области локтевого сустава; группа III – 20 пациентов (19,8 %), которым было выполнено первичное ТЭЛС. Демографическое описание групп приведено в таблице 4.

Таблица 2

Распределение пациентов по характеру повреждения

Механизм повреждения	Закрытая травма (АО)						Открытая травма (Gustilo and Andеrson)						Всего
	ДЧПК		ПЧП		ДЧПиПЧКП		ДЧПК		ПЧП		ДЧПиПЧКП
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ДТП	12	11,9	8	7,9	3	3,0	16	15,9	4	4,0	4	3,9	47	46,6
Кататравма	7	6,9	9	8,9	4	4,0	4	4,0	7	6,9	2	2,0	33	32,7
Огнестрельное ранение	–	–	–	–	–	–	6	5,9	2	2,0	3	2,9	11	10,8
Бытовая травма	6	5,9	3	3,0	1	1,0	–	–	–	–	–	–	10	9,9
Итого	25	24,7	20	19,8	8	7,9	26	25,8	13	12,9	9	8,9	101	100

Обозначения: ДЧПК – дистальная часть плечевой кости; ПЧП – проксимальная часть предплечья; ДЧПиПЧКП – дистальная часть плечевой и проксимальная часть костей предплечья.

Таблица 3

Распределение пациентов по методу лечения перелома

Метод лечения перелома	Закрытая травма (АО)						Открытая травма (Gustilo and Andеrson)						Всего
	ДЧПК		ПЧП		ДЧПиПЧКП		ДЧПК		ПЧП		ДЧПиПЧКП
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Консервативное (гипс)	4	3,9	3	3,0	–	–	16	15,8	3	3,0	3	3,0	29	28,7
Остеосинтез накостный	15	14,9	10	9,9	4	3,9	–	–	–	–	–	–	29	28,7
Остеосинтез внеочаговый	–	–	–	–	–	–	6	5,9	5	4,9	5	4,9	16	15,8
Комбинированный остеосинтез*	–	–	–	–	–	–	3	3,0	3	3,0	1	1,0	7	7,0
Первичное ТЭЛС	6	5,9	7	6,9	4	3,9	1	0,9	2	2,0	–	–	20	19,8
Итого	25	24,7	20	19,8	8	7,9	26	25,8	13	12,9	9	8,9	101	100

Обозначения: ДЧПК – дистальная часть плечевой кости; ПЧП – проксимальная часть предплечья; ДЧПиПЧКП – дистальная часть плечевой и проксимальная часть костей предплечья; * – комбинированный остеосинтез: применение АВФ и после заживления раны накостный остеосинтез пластиной.

Таблица 4

Демографические данные пациентов

Демографические показатели		Группа			P value
		I	II	III
Количество, n (%)		29 (28,7)	52 (51,5)	20 (19,8)	0,572
Возраст* (лет)		52,3 ± 3,2	46,0 ± 1,9	68,2 ± 1,3	0,0098
ИМТ* (кг/м2)		32,9 ± 2,5	31,8 ± 1,2	34,2 ± 1,1	0,512
Пол#: мужчины/женщины		15/14	33/19	8/12	0,977
АО#	А (n1 = 30)**	18	12	0	0,0862
	В (n1/n2 = 43/5)	11	27/3	5/2
	С (n1/n2 = 28/12)	0	13/3	15/9
ASA# (n/%)	I	14/13,9	34/33,7	0/0	0,0094
	II	13/12,9	8/7,9	1/0,9
	III	2/1,9	10/9,8	19/18,8
Время от момента травмы до ТЭЛС (месяцев)***		19,9 ± 2,1	29,0 ± 1,4	1,9 ± 1,7	0,00634

ИМТ – индекс массы тела, ASA – Американское общество анестезиологов (шкала); * – анализируется односторонним дисперсионным анализом ANOVA; ** – в скобках значения: n1 – количество пациентов с переломами по классификации АО; n2 – количество пациентов с ассоциированными переломами, при этом при наличии переломов типа В и С, пациент относился в группу более тяжелого перелома типа C; # – анализируется с помощью хи-квадрата Пирсона или точного критерия Фишера; *** – в третьей группе в сутках после травмы.

Имеет место неравномерное распределение пациентов по группам, группа с остеосинтезом в анамнезе наиболее многочисленная, и по возрасту первые две группы также значительно различались, однако распределение по другим показателям позволяет их сравнивать между собой.

В послеоперационном периоде проводили стандартную реабилитационную программу, рентгенографию локтевого сустава выполняли после операции. Болевой синдром перед и после операции регистрировали по десятибалльной шкале ВАШ. Функциональные результаты определяли ежегодно измерением объема движений в градусах (сгибание-разгибание, наружная и внутренняя ротация) и тестированием по шкалам DASH и MEPS. Шкала DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score, 2006), согласно которой отличным считали результаты в диапазоне от 0 до 8 баллов, хорошим – от 9 до 20, удовлетворительным – от 21 до 35 и неудовлетворительным – > 35 баллов (макс. 100). Шкала MEPS (Mayo Elbow Performance Score, 1986), согласно которой отлично 90–100, хорошо 75–89, удовлетворительно 60–74, плохо менее 60 баллов. Силу кисти измеряли медицинским динамометром ДМК-100 (кг, диапазон измерений 10–100 кг).

Статистический анализ проводили односторонним дисперсионным анализом ANOVA, с помощью хи-квадрата Пирсона или точного критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

После предоперационного обследования всем пациентам было выполнено ТЭЛС цементным полусвя-занным протезом Coonrad-Morrey (Zimmer, Warsaw, IN, USA), под общей анестезией, задним срединным продольным линейным доступом длиной около 15 см, с мобилизацией локтевого нерва, без остеотомии локтевого отростка. Пациентам второй группы в 29 случаях из 52 (55,8 %) выполняли операцию одновременно с удалением металлоконструкции, у другой части (23 пациента – 44,2 %) металлические фиксаторы были удалены на предыдущих этапах. При подготовке к эндопротезированию мы ни в одном случае специально имплантаты не удаляли.

В раннем послеоперационном периоде имели место осложнения со стороны раны (гематомы, серомы) у 3 пациентов (2,97 %) II и III групп (2 и 1 случаев соответственно), которые потребовали санации раны без вмешательства на протезе, у пациентов I группы проблем с заживлением раны не было. Однако у одного пациента первой группы имела место глубокая пери-протезная инфекция через 8 месяцев после операции, потребовавшая удаления протеза. Наиболее частым осложнением при эндопротезировании локтевого сустава были послеоперационные невриты локтевого нерва, мобилизация которого во время операции была обязательна во всех случаях, что связано с выраженным руб- цово-спаечным процессом в области локтевого сустава и предшествовавшими операциями. Данные осложнения были у 6 пациентов (5,94 %), при этом одинаково во всех группах (по 2 пациента), потребовали длительного консервативного лечения, и только в одном случае у пациента III группы наблюдалась остаточная анестезия 5 пальца кисти без снижения двигательной функции кисти. Других осложнений в нашей выборке пациентов не было.

После операции с первых суток начинали пассивную двигательную терапию (аппаратную) в течение 3-х суток, после чего начинали активные движения и раннюю реабилитацию. Швы снимали на 12–14 сутки. Рентгенологические исследования проводили вместе с контрольными осмотрами через 3–12 месяцев после операции, далее ежегодно.

При анализе результатов функции верхней конечности после тотального эндопротезирования локтевого сустава мы видим улучшение функции, которая набирает максимум к одному году после операции, после чего отмечается отчетливое плато на протяжении всего периода наблюдения. Начиная со срока в один год была отмечена статистическая разница в результатах (p = 0,0213) между группой III (первичное ТЭЛС, DASH = 7,3 ± 2,1) по сравнению с группами I (DASH = 20,6 ± 3,3) и II (DASH = 18,4 ± 4,2) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика изменения функции верхней конечности по шкале DASH

Сходная динамика была и при анализе результатов по шкале MEPS, в срок наблюдения один год после операции результаты в группе пациентов III (MEPS = 90,7 ± 8,4) можно было оценить как отличные, в группах I (MEPS = 83,8 ± 7,4) и II (MEPS = 84,2 ± 5,6) как хорошие, с достоверной статистической разницей в результатах (р = 0,0344), что представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Динамика изменения функции верхней конечности по шкале MEPS

При анализе динамики изменения силы кисти также отмечена отчетливая динамика улучшения результатов после операции в сравнении с предоперационными во всех группах, однако статистически значимой разницы между группами выявлено не было (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения силы кисти (динамометрия)

При исследовании объема движений в локтевом суставе после операции по сравнению с дооперационны-ми показателями при первичном ТЭЛС мы принимали за точку отсчета объем движений в здоровой руке, что может быть не совсем корректно, но в группах консервативного лечения перелома и после остеосинтеза до операции объем движений был значительно отграничен, и восстановить у них объем движений идентичный здо- ровой руке мы не смогли, поэтому абсолютные результаты улучшения объема движений были разнородными. Однако, субъективно, мы отметили тенденцию в первых двух группах: при полном отсутствии, например, ротационных движений в течение длительного периода (более 1,5 лет в нашем исследовании) восстановить хороший объем ротации не удается, но статистически достоверных различий мы не обнаружили.

Клинический случай из первой группы . Пациент Н., 69 лет, около трех лет назад, со слов пострадавшего, получил «внутрисуставной оскольчатый перелом правого локтевого сустава» (медицинской документации и первичных рентгенограмм нет), при осмотре – выраженная комбинированная контрактура локтевого сустава (сгибание 50º, разгибание 160º, ротационные движения отсутствуют), значительный болевой синдром при движениях и в покое (ВАШ = 5). Показатели DASH = 90 и MEPS = 20, ДМК = 14 кг (рис. 4).

Рис. 4. Пациент Н. Рентгенограммы области локтевого сустава перед операцией: а – передне-задняя проекция; б – боковая проекция

Выполнено тотальное эндопротезирование правого локтевого сустава цементным полусвязанным протезом Coonrad-Morrey (Zimmer, Warsaw, IN, USA) (рис. 5).

Рис. 5. Пациент Н. Рентгенограммы области локтевого сустава через год после ТЭЛС: а – передне-задняя проекция, б – боковая проекция

Интраоперационно: движения в локтевом суставе в полном объеме. После заживления раны проведен курс стандартного реабилитационного лечения, пациент доволен функциональным результатом, при осмотре через год болевой синдром купирован (ВАШ = 1), показатели DASH = 20 и MEPS = 78, ДМК = 29 кг, объем движений в локтевом суставе: сгибание 30º, разгибание 165º, но ротационные движения отсутствуют (рис. 6).

Рис. 6. Пациент Н. Функциональный результат через год после операции: а – разгибание, б – сгибание, в – ротация

Клинический пример (группа II) эндопротезирования ЛС после остеосинтеза дистального метаэпифиза плеча. Пациентка С., 52 лет, получила травму за 1,5 года до обращения в нашу клинику. Диагноз – закрытый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левого плеча (13С2) (рис. 7).

Рис. 7. Пациентка С. Рентгенограммы левого ЛС после травмы: а – боковая проекция; б – прямая проекция

По месту жительства выполнена остеотомия локтевого отростка, открытая репозиция, остеосинтез блокируемой реконструкционной пластиной и губчатым винтом (рис. 8).

Рис. 8. Пациентка С. Рентгенограммы ЛС после операции остеосинтеза: а – боковая проекция; б – прямая проекция

В послеоперационном периоде при выполнении движений появились боли и резкое ограничение дви- жений, на рентгенограммах через 12 месяцев после остеосинтеза отмечалась миграция конструкции, ложный сустав плечевой кости и выраженная деформация в области ЛС (рис. 9).

Рис. 9. Пациентка С. Рентгенограммы ЛС через 12 месяцев после операции (миграция и перелом пластины): а – боковая проекция; б – прямая проекция

В представленном случае выполнить реконструкцию (реостеосинтез) не представлялось возможным, поэтому пациентке было выполнено ТЭЛС цементным полусвязанным протезом Coonrad-Morrey (Zimmer, Warsaw, IN, USA) (рис. 10). На осмотре через год после эндопротезирования. Жалоб нет. Объем движений в ЛС: сгибание – 45º, разгибание – 175°, пронация – 55º, супинация – 85°, показатели DASH = 16 и MEPS = 88, ДМК = 32 кг (рис. 11).

Рис. 10. Пациентка С. Рентгенограммы ЛС через 12 месяцев после эндопротезирования

Рис. 11. Функциональный результат через год после операции: а – сгибание; б – разгибание; в – супинация; г – пронация

При анализе данного клинического случая нужно отметить, что полные внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза плеча (13 тип С) необходимо фиксировать двумя пластинами с угловой стабильностью. В данном случае можно предположить, что фиксация была недостаточной. Перед эндопротезированием имело место выраженное нарушение функции и силы кисти, однако оперативное лечение позволило восстановить функцию верхней конечности.

Опыт применения первичного ТЭЛС при тяжелом раздробленном переломе суставных концов плечевой, лучевой и локтевой костей у пациентов старше 65 лет (группа III). Пациентка К., 68 лет, получила бытовую травму: закрытый внутрисуставной многооскольчатый перелом дистального конца плечевой кости, перелом головки лучевой кости и локтевого отростка со смещением отломков (рис. 12). При поступлении выполнена попытка закрытой репозиции, которая не улучшила положение отломков, выполнена иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой. Учитывая характер перелома и возраст пациентки, принято решение выполнить эндопротезирование локтевого сустава.

Интраоперационно выявлено большое количество мелких, свободных костных отломков, перелом головки лучевой кости, головчатого возвышения и блока плечевой кости, которые решено удалить (рис. 13, а).

Выполнена резекция костных фрагментов плечевой и локтевой костей, обработка костномозговых каналов рашпилями. Определение размеров и объема движений на примерочном протезе и цементная фиксация протеза (рис 13, б), на послеоперационных рентгенограммах стояние компонентов протеза удовлетворительное (рис. 14).

Рис. 13. Пациентка К. Интраоперационная картина: а – фрагменты костей локтевого сустава; б – вид протеза

Рис. 14. Пациентка К. Рентгенограммы локтевого сустава после операции: а – передне-задняя проекция; б – боковая проекция

После проведенного реабилитационного периода больная выписана, функция конечности восстановилась.

Пациентка К. находилась под наблюдением в течение 10 лет, довольна объемом движений в локтевом суставе, силой и функциональными возможностями конечности (рис. 15). На рентгенограммах стояние компонентов протеза удовлетворительное, незначительная эктопическая оссификация, состояние цементной мантии удовлетворительное (рис. 16).

Рис. 15. Пациентка К. Вид послеоперационного рубца и функция правой верхней конечности через 10 лет после операции

Рис. 16. Пациентка К. Рентгенография локтевого сустава через 10 лет после операции: а – передне-задняя проекция, б – боковая проекция

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение переломов дистального метаэпифиза плечевой кости и проксимальных метаэпифизов костей предплечья является актуальной проблемой как по частоте, достигая 1–2 % всех переломов [32, 33], так и по неудовлетворительным результатам. При детальном рассмотрении имеем несколько проблем.

• 1.    Достаточно распространенная тактика консервативного лечения гипсовой повязкой при лечении внутрисуставных переломов области ЛС приводит к выраженным контрактурам, что не удовлетворяет врача и пациента, это было в нашей работе и подчеркивается в работах других авторов [34]. Мы не проводили детального анализа результатов и ошибок консервативного лечения и реабилитации, но с точки зрения последующего тотального эндопротезирования и восстановления объема движений необходимо на это обращать внимание и помнить, что даже при гипсовой иммобилизации и консервативной тактике, выполненной по максимальной программе, необходимо попытаться сохранить объем движений в локтевом суставе, который является ключом дальнейшего реконструктивного лечения и ТЭЛС.

• 2.    Другой проблемой является то, что, несмотря на все более широкое применение активной хирургической тактики открытой репозиции и внутренней фиксации внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости и проксимальных метаэпифизов костей предплечья, количество результатов, требующих впоследствии коррекции методом эндопротезирования, постоянно растет, проблема не нова и обсуждается более двух десятилетий [16, 36]. Здесь явно прослеживается необходимость разработки тактического подхода к решению вопросов качества кости, степени повреждения кости и суставного хряща, возможностей современных металлоконструкций фиксировать и обеспечить оптимальные условия для сращения переломов с восстановлением функции сустава и всей верхней конечности. Эти вопросы далеки от своего решения сегодня, но многие авторы видят его в развитии хирургических методов лечения травм области локтевого сустава [37].

Первичное тотальное эндопротезирование локтевого сустава при травмах и их последствиях у пожилых пациентов на фоне остеопороза с «плохим качеством кости» - вопрос на сегодняшний день решенный, но у молодых пациентов также бывают переломы, при которых перспектив восстановления хорошей функции конечности немного. Необходимость изучения данного вопроса высока, однако современные методы диагностики не позволяют перед операцией объективно оценить качество кости, и во время операции не всегда можно точно определить перспективу восстановления функции конечности. При этом отдаленные результаты эндопротезирования в 7 и 10 лет немногочисленные и не очень хорошие, что не дает возможности широко рекомендовать отказ от остеосинтеза в пользу эндопро- тезирования, поэтому данный вопрос требует дальнейших исследований и внедрения новых конструкций и материалов [17, 38, 39, 40].

Мы понимаем, что наше исследование имеет много недостатков, таких как малая выборка, одноцентровое исследование, основанное на использовании одной модели эндопротеза. Однако оно подтвердило основные тенденции в лечении переломов области локтевого сустава и эндопротезировании, показало актуальность и перспективы дальнейших исследований, увеличение выборки путем отработки протоколов лечения травм локтевого сустава и создания регистра эндопротезирования.

ВЫВОДЫ

При выборе тактики лечения тяжелых травм локте- каз от выполнения остеосинтеза в пользу первичного вого сустава необходимо учитывать не только тяжесть тотального эндопротезирования дает возможность со-повреждения, но и возраст пациента, а также качество хранить объем движений, улучшить функциональные кости, особенно у пациентов пожилого возраста. От- результаты и выживаемость эндопротеза.