Трансхиатальная лапароскопическая энуклеация лейомиомы нижнегрудного отдела пищевода

Мезенхимальные опухоли составляют 2 % от всех новообразований пищевода [1], из них на долю лейомиом приходится до 80 % [2], которые преимущественно локализуются в нижней трети пищевода (до 81 %) [3, 4]. Хирургический метод является основным в лечении данной нозологии. Как правило, мезенхимальные новообразования протекают бессимптомно, а клинические симптомы появляются, когда опухоль достигает больших размеров. Одни из первых жалоб, которые предъявляют пациенты, – это чувство инородного тела за грудинной, затруднение глотания пищи, а также, при наличии изъязвления слизистой оболочки пищевода, возможны желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) [3–5].

Основными методами диагностики являются компьютерная томография и эндосонография, позволяющие определить до операции локализацию опухоли в пищеводе, размер, характер роста и строение. Анализ данных с достаточно высокой степенью информативности позволяет сформулировать диагноз [6].

При планировании органосохраняющего лечения морфологическая верификация не обязательна, так как по малым образцам сложно дифференцировать лейомиому от гастроинтестинальной стромальной опухоли [7, 8]. Кроме того, вследствие воспаления в месте биопсии развивается фиброз, который затрудняет энуклеацию опухоли без вскрытия просвета пищевода. Однако при планировании неадъювантного противоопухолевого лечения морфологическая верификация обязательна.

В связи с низкой частотой встречаемости данной категории опухолей отсутствуют единые подходы к выбору хирургического доступа. Малоинвазивные методики имеют преимущества перед открытыми доступами. Однако целый ряд факторов влияет на принятие решения: локализация опухоли в нижнегрудном отделе пищевода, расположение опухоли по окружности пищевода, а также размер лейомиомы.

При небольших новообразованиях (до 4 см) с интрамуральной формой роста возможно выполнение эндоскопической туннельной резекции

[3, 6]. При больших и протяженных лейомиомах показана операция Льюиса. В остальных случаях эндохирургическая энуклеация опухоли является золотым стандартом лечения [9]. Вопрос выбора малоинвазивного хирургического доступа является актуальным. При опухолях, расположенных в нижнегрудном отделе пищевода ближе к пищеводножелудочному переходу, торакоскопический доступ имеет ограничения. В этой связи лапароскопический доступ с возможностью трансхиатальной мобилизации пищевода обеспечивает адекватную возможность для энуклеации опухоли. В подтверждение этого приводим клиническое наблюдение.

Описание клинического случая

Пациентка С., 47 лет, обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на боли в эпигастрии, дискомфорт за грудиной при приеме твердой пищи. По данным ЭГДС с эндосонографией на уровне 35,5 см от резцов, по задней полуокружности визуализирована проксимальная граница субэпителиального образования пищевода, занимающая на этом уровне половину окружности. Дистальнее опухоль переходила на левую и переднюю стенки (до уровня 37 см от резцов), занимая 3/4 окружности, нависая над кардиоэзофагеальным переходом. При инструментальной пальпации опухоль имела мягкую консистенцию. Просвет пищевода сужен не более чем на 1/4. При эндосонографии с датчиком 20 МГц и эхоэндоскопом 6 МГц подтверждено, что образование являлось единым, охватывало циркулярно просвет пищевода на 3/4, анэхогенно, имело гиперэхогенные септы, располагалось в подслизистом слое (рис. 1). По данным СКТ с внутривенным контрастированием – в заднем средостении определялось образование округлой формы с относительно четкими контурами, поперечными размерами 38×36 мм, вертикальным – 52 мм, накапливавшее контрастный препарат в пределах 15HU, на фоне которого прослеживалась слизистая оболочка пищевода и его просвет с газом, без признаков инвазивного роста (рис. 2). Учитывая данные исследования, клинически был выставлен диагноз мезенхимальная опухоль.

29.06.2021 пациентке выполнена лапароскопическая трансхиатальная энуклеация опухоли пищевода. Положение пациентки на операционном столе на спине с разведенными ногами. Под камеру в области пупочного кольца установлен 11-мм троакар. По параректальной линии на уровне пупка установлено 2 5-мм порта справа и слева. Дополнительно было установлено 2 10-мм порта на уровне реберной дуги соответственно (рис. 3). После ревизии была мобилизована левая доля печени рассечением венечной и треугольной связок. Затем была рассечена желудочно-диафрагмальная связка и выполнена сагиттальная диафрагмото-мия. Рассечена правая ножка диафрагмы. Далее произведена мобилизация кардиального отдела

Рис. 1. Эндосонография. Границы опухоли отмечены красной линией

Fig. 1. Endosonography. The borders of the tumor are marked with a red line

Рис. 2. КТ органов грудной клетки. Опухоль пищевода отмечена стрелками

Fig. 2. CT-scan of the chest. Tumor of the esophagus is marked with arrows

Рис. 3. Схематичное расположение портов

Fig. 3. Schematic diagram of ports

Рис. 4. Мобилизована н/3 пищевода и зона КЭП с опухолью:

а – интраоперационная фотография (выделена белой линией); б – схематичное изображение Fig. 4. Low third of the esophagus and zone of cardioesophageal junction (CEJ) with tumor were mobilized: a – intraoperative photograph (white line), b – schematic image

Рис. 5. Рассечение мышечного слоя пищевода

Fig. 5. Dissection of the muscular layer of the esophagus

Рис. 6. Рентгеноскопия с пероральным контрастированием н/3 пищевода и КЭП после операции

Fig. 6. Radioscopy with oral contrast of the low third of the esophagus and CEJ after surgery

При морфологическом исследовании – опухоль построена из разнонаправленных пучков, образованных веретеновидными клетками, с эозинофильной цитоплазмой, сигароподобными вытянутыми ядрами. Опухоль четко ограничена от окружающей жировой клетчатки. Митотическая активность в опухоли не выражена. По результатам иммуногистохимического (ИГХ) исследования – положительная экспрессия в опухолевых клетках: SMA, Desmin. Отрицательная экспрессия: CD117, CD34, DOG1. ИГХ картина соответствует лейомиоме пищевода.

С учетом радикальности хирургического вмешательства и морфологии опухоли дополнительное противоопухолевое лечение не показано, рекомендовано динамическое наблюдение. Срок наблюдения – 12 мес. По результатам контрольного обследования данных за рецидив заболевания не выявлено. Жалоб пациентка не предъявляет.

Обсуждение

При лейомиомах пищевода хирургическое лечение в объеме энуклеации опухоли показано в случае симптомного течения заболевания, быстром темпе роста или при размерах опухоли более 3 см [6, 10]. Если не планируется неоадъювантная терапия, то морфологическая верификация не обязательна, поскольку это не меняет тактику лечения [11]. Обязательными требованиями к органосохраняющему хирургическому лечению являются радикальное удаление опухоли без повреждения ее капсулы, блуждающих нервов и попытка сохранения слизистой оболочки пищевода.

В настоящее время имеется большой арсенал хирургических доступов и методик при мезен-хиамальных опухолях пищевода. С развитием малоинвазивной хирургии в последнее время все реже и реже стал применяться открытый доступ. В основном открытая хирургия используется при местнораспространенных опухолях, когда выполняется операция Льюиса. Применение эндоскопических методов удаления опухоли имеет ряд ограничений, это небольшие опухоли до 3–4 см в диаметре, с четкими ровными контурами, которые располагаются в подслизистом слое. В данном клиническом примере применение метода туннельной резекции было невозможно из-за того, что опухоль циркулярно охватывала весь пищевод.

В классических случаях опухоли верхне- и среднегрудного отделов пищевода удаляются торакоскопическим доступом справа. При нижнегрудной локализации выбор доступа определен